吳明營　周自強　崔華楠

[摘要] 胸主動脈瘤作為一種復(fù)雜的臨床疾病，是外科教學(xué)中的一大難點。本文總結(jié)提高教學(xué)效果的方法如下：首先，通過典型病例介紹、互動式教學(xué)激發(fā)學(xué)生的興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性，提高學(xué)生的注意力；其次，針對內(nèi)容特點，靈活選擇情景教學(xué)法和啟發(fā)式教學(xué)法等方法，緊密結(jié)合臨床、介紹新進展，并適時歸納總結(jié)；上述方法的效果在教學(xué)實踐中得到肯定。綜上，教師基于本身的豐富臨床經(jīng)驗，采用適當(dāng)方法提高學(xué)生興趣，針對不同內(nèi)容靈活選擇教學(xué)方式，可以更好的提高教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 胸主動脈瘤；主動脈夾層；外科教學(xué)；互動式教學(xué)

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0140-03

[Abstract] Thoracic aortic aneurysm， as a complicated clinical disease， has been regarded as one of the major difficulties in the field of teaching of surgery. A series of methods should be used to optimize the teaching effects. Firstly， interactive teaching and introduction of interesting classical cases are both recommended to arouse medical students enthusiasm on and interests in this complicated disease. Secondly， on the basis of the content to be taught， the teacher should choose proper teaching modes like situational and heuristic methods， and/or introduction of new clinical development in this field. Timely sum-up is also important. Above methods have been confirmed to be effective in the teaching practice. In short， based on comprehensive understanding of thoracic aortic aneurysm， using proper teaching modes， a teacher is able to significantly improve the effects of teaching.

[Key words] Thoracic aortic aneurysm； Aortic dissection； Surgical teaching； Interactive teaching

醫(yī)學(xué)生外科學(xué)教學(xué)大綱對胸主動脈瘤的理論教學(xué)部分要求明確，但由于該疾病的病因和分型復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，診斷處理要求高，治療技術(shù)和方法進展較快。如何讓學(xué)生在有限時間內(nèi)掌握理解胸主動脈瘤的基本理論和基本概念，是外科教學(xué)的一大難點[1-5]。尤其是學(xué)生們在聽課前對該疾病的了解較少[1]，缺少基本認識。鑒于此，在胸主動脈瘤教學(xué)中，為使學(xué)生在課堂上能較好的掌握概念、熟悉分型、認識臨床表現(xiàn)的解剖和病理基礎(chǔ)，了解診斷和治療方法的選擇，為今后的臨床實踐打好基礎(chǔ)[1，2，5]。本文根據(jù)多年的教學(xué)實踐，通過對學(xué)生的意見反饋，對胸主動脈瘤教案的準備和教學(xué)形式的選擇進行了多次修改和完善，顯示出良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 激發(fā)學(xué)生的興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性，提高學(xué)生的注意力[3，4，6]

1.1案例教育法——講好開頭典型病例的“故事”

目的是通過典型案例“故事”的介紹，引導(dǎo)學(xué)生對該病的關(guān)注和興趣。胸主動脈瘤在外科教學(xué)中?？菩詮?，內(nèi)容抽象，考核比例不高，難免有學(xué)生對該課時不夠重視。因此如何激發(fā)學(xué)生對學(xué)習(xí)胸主動脈瘤的興趣，講好開頭的內(nèi)容很重要。近年來每次課時開始，我們先以講故事的方式，向?qū)W生介紹因患胸主動脈瘤遭遇不幸的歷史名人的典型病例，如八十年代美國著名女排運動員海曼、我國優(yōu)秀男排運動員朱剛等，在訓(xùn)練和比賽時因胸主動脈瘤破裂，病情突發(fā)所發(fā)生的悲劇故事，又通過介紹在我們?nèi)粘Ｉ钪邪l(fā)生的胸主動脈瘤病例，讓學(xué)生明白在胸主動脈瘤發(fā)病率越來越高的今天，在急診室和公共場合，第一時間遇到突發(fā)胸主動脈瘤患者的醫(yī)生，對該病的了解程度和處理方式對預(yù)后影響很大。這樣的“故事”往往能很好地激起學(xué)生的共鳴和注意力，使學(xué)生意識到學(xué)習(xí)胸中動脈瘤的基本知識不僅為了考試，也是做一名合格醫(yī)學(xué)生的需要。

1.2互動式教學(xué)[4，7]

多媒體課件具有圖、文、聲、動畫以及視頻影像等相結(jié)合的優(yōu)勢，易于將抽象的概念轉(zhuǎn)化為清晰、直觀的具體形象，使概念通俗易懂[8-10]。恰當(dāng)應(yīng)用多媒體課件，不僅有益于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，也可使授課信息量增加，是解決教學(xué)內(nèi)容多而學(xué)時相對不足矛盾的重要方法[9]。但需要注意的是多媒體課件的過多應(yīng)用，也會使學(xué)生的注意力過多集中在投影屏幕上，減少了師生之間的交流，弱化授課老師的作用。有實驗證明，人們能夠記住通過視覺和聽覺接收到信息的30%～40%，能夠記住在交流過程中自己所說內(nèi)容的70%[8，11-12]。因此在多媒體環(huán)境下，如果教師能夠讓學(xué)生將聽到和看到的內(nèi)容進行討論、交流并用自己的語言表達出來，將可以成倍地提高學(xué)習(xí)效率。

為了讓學(xué)生直觀的了解胸主動脈瘤的臨床表現(xiàn)、病變發(fā)展、診斷方法、搶救過程和兇險預(yù)后。在教學(xué)中，我們選取了美國影片《實習(xí)生的故事》中急性夾層動脈瘤的搶救過程的短片在課上播放。看短片前，圍繞教學(xué)重點先提出幾個問題，告訴學(xué)生所有的問題均可在短片中找到答案，看過短片后請學(xué)生們回答提出的相關(guān)問題。效果顯示這樣的做法使學(xué)生們在短片播放中非常認真觀看，努力不錯過每個細節(jié)，也正因如此，每次在回答問題的過程中，學(xué)生們把相關(guān)問題回答的都比較完整，不僅建立起對該疾病的基本認識，而且為后面理論講解打好了基礎(chǔ)。

教學(xué)實踐顯示，上述方法的選用可有效的激發(fā)學(xué)生的聽課興趣，提高聽課學(xué)生的注意力。也驗證了教育過程的核心問題是教師與學(xué)生之間的相互作用。

2 結(jié)合內(nèi)容特點合理選擇和運用教學(xué)方法

教學(xué)方法的選擇和運用主要與教學(xué)內(nèi)容和授課老師對各類授課方法的掌握有關(guān)，但教學(xué)方法的合理選擇和應(yīng)用在很大程度上影響著教學(xué)的質(zhì)量和效果[3，4]。針對胸主動脈瘤的特點，近年來我們采用多媒體情景演示法、病例分析法、啟發(fā)式互動教學(xué)法和經(jīng)驗技巧講授法等完成所規(guī)定的教學(xué)任務(wù)。

2.1多媒體情景教學(xué)法

隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，運用圖片、動畫、影視等多媒體表現(xiàn)形式制作的課件，越來越為現(xiàn)代教學(xué)采用。胸主動脈瘤和夾層動脈瘤在概念、病因病理和分型部分，在教學(xué)大綱中是學(xué)生必須掌握的重點，因教學(xué)內(nèi)容抽象，單純講解較難理解，也一直是臨床教學(xué)中的一個難點。我們采用解剖圖示和高質(zhì)量多媒體動畫課件的制作，從解剖組織學(xué)方面講解入手，使學(xué)生從聽覺和視覺兩方面理解所學(xué)知識，不僅能通過視覺聽覺獲取的信息易于建立起清晰的概念，而且可有效提高學(xué)生的興趣，使學(xué)生主動去理解和記住這些內(nèi)容[9]，為今后學(xué)習(xí)胸主動脈瘤奠定了扎實的基礎(chǔ)。同時通過臨床CT血管成像資料可清晰顯示主動脈夾層全程及其分支、真腔、假腔、內(nèi)膜片及夾層動脈瘤的部位、范圍、附壁血栓及與周圍組織的關(guān)系，有助于提高學(xué)生理解病理解剖和病理生理過程的相互關(guān)系，提高學(xué)生對主動脈夾層的診斷和治療策略的理解能力，也使主動脈夾層分型一目了然，包括Stanford分型和DeBakey分類，知識點容易記憶。

2.2啟發(fā)式教學(xué)法

臨床表現(xiàn)多樣性是胸主動脈瘤的特點，學(xué)生不易理解和記憶，也是授課的難點[13]。我們采用啟發(fā)式教學(xué)法，告知學(xué)生胸主動脈瘤的臨床癥狀與其瘤體對所在部位臟器壓迫相關(guān)，讓學(xué)生明白理解胸主動脈瘤的臨床表現(xiàn)，必須要先了解胸主動脈相鄰的組織解剖結(jié)構(gòu)，使學(xué)生在掌握胸主動脈瘤的概念和分型后，通過對胸主動脈周邊組織解剖知識的復(fù)習(xí)，明白胸主動脈瘤臨床表現(xiàn)多樣化的原因，理解并記住各類臨床表現(xiàn)就簡單許多，如急性心肌梗塞及相關(guān)臨床表現(xiàn)的發(fā)生系冠狀動脈開口受累導(dǎo)致冠狀動脈供血不足或閉塞所致；心包壓塞及臨床癥狀系動脈瘤病變炎性滲出或主動脈夾層破裂或滲漏；神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等是因胸主動脈瘤導(dǎo)致無名動脈或左頸總動脈受累，以及夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口，引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血等。從而使學(xué)生理解了解各類臨床表現(xiàn)對診斷、預(yù)后、治療時機和方法選擇的意義。

2.3基于問題式教學(xué)法的應(yīng)用

該方法特點是以教學(xué)重點為核心，提出問題讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，訓(xùn)練學(xué)生解決問題的能力，強化學(xué)生的自主學(xué)習(xí)過程[7]。在這一方法實施中，教師引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合問題對所學(xué)知識進行討論總結(jié)，實現(xiàn)學(xué)生對所學(xué)知識的整理。與單純授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)相比，二者效果差異明顯。在胸主動脈瘤的教學(xué)中，我們部分采用了這一方法，如對于夾層動脈瘤的分型，先提出DeBakey和Stanford二種分型的主要依據(jù)和對臨床診療意義的價值這一問題，讓學(xué)生們自行學(xué)習(xí)、2～3人一起相互討論，再把討論的結(jié)果在課上報告，并與授課老師互動，最后經(jīng)過老師的總結(jié)。結(jié)果顯示。學(xué)生不僅能很好地理解和認識到夾層動脈瘤破口的部位和夾層波及的范圍是夾層動脈瘤分型的主要依據(jù)；而且使學(xué)生意識到這樣的分型不僅有利于在診療過程中醫(yī)生之間的交流，而且對夾層動脈瘤臨床表現(xiàn)、風(fēng)險預(yù)后和治療方法的選擇均已具有重要意義。通過幾年的實踐，我們體會到基于問題式的教學(xué)法應(yīng)用，有益于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問題的能力；同時該方法對授課老師的能力也提出了更高的要求，授課老師除了掌握扎實的專業(yè)知識，還要有良好的組織調(diào)動能力和語言表達能力等。

2.4新進展介紹

近年來胸主動脈瘤的診療技術(shù)發(fā)展很快，是心臟大血管領(lǐng)域診療技術(shù)的重點、難點。要準確介紹目前的診療技術(shù)、治療方法并非易事[1，14]。授課老師不僅要掌握最新技術(shù)進展動態(tài)，包括各種新的診療技術(shù)，從而為學(xué)生講授最新的學(xué)術(shù)觀點，而且需要把基礎(chǔ)理論和最新進展有機結(jié)合在一起，避免舊的或不正確的觀點和認識傳授給學(xué)生。與此同時授課中通過選擇典型病例分析講解，理論聯(lián)系實際，幫助學(xué)生們加深對胸主動脈瘤診療技術(shù)的理解和認識[15]。例如介入技術(shù)和外科介入雜交技術(shù)在胸主動脈瘤治療中發(fā)展很快，尤其是介入技術(shù)的日趨成熟和臨床應(yīng)用使許多危重復(fù)雜治療變得簡單，尤其是B型夾層動脈瘤病變，目前臨床上基本以介入方式治療，不僅大大減少了手術(shù)的風(fēng)險和創(chuàng)傷，也使病人恢復(fù)的很快，顯示了介入方法在夾層動脈瘤治療中的優(yōu)勢和發(fā)展趨勢。其次介入與外科手術(shù)的結(jié)合也簡化了許多傳統(tǒng)的治療方法。事實上，目前教科書上介紹的治療方法逐步被新的技術(shù)所取代，這些在教學(xué)中需要及時準確的介紹給學(xué)生，使學(xué)生理解胸主動脈瘤雖然兇險，但新的技術(shù)發(fā)展使診治過程和結(jié)果發(fā)生了很大變化，提高學(xué)生對學(xué)好這一疾病的興趣。

2.5適時歸納總結(jié)，溫故知新[16]

胸主動脈瘤對首次學(xué)習(xí)的大多學(xué)生往往比較陌生，尤其是該疾病的概念、病因、分型和表現(xiàn)、治療時機和方法選擇等，彼此相互關(guān)系密切，講課中要使學(xué)生能較好的理解其中的聯(lián)系，抓住重點，講課時需要適時歸納總結(jié)，增加學(xué)生的記憶。如夾層動脈瘤分型是教學(xué)要求的重點。如何通過授課使學(xué)生理解并記住，關(guān)鍵要向?qū)W生講清分型的依據(jù)和臨床意義。講解這一問題需要達到三個目的：（1）使學(xué)生明白夾層動脈瘤的破口部位和延伸的部位和/或范圍，是夾層動脈瘤分型的主要依據(jù)；（2）讓學(xué)生理解夾層動脈瘤破口部位與病因解剖和病史特點的關(guān)系；（3）讓學(xué)生知道夾層動脈瘤分型與臨床癥狀和治療方法的選擇密切相關(guān)，是醫(yī)生診斷和治療該疾病的關(guān)鍵“語言”。掌握了分型及其臨床意義就奠定了掌握夾層動脈瘤的基礎(chǔ)。講清這一關(guān)鍵，必然會增加學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺性和主動性。

幾年的教學(xué)實踐，由于一直比較注意傾聽學(xué)生的反饋意見，根據(jù)學(xué)生的反饋意見，不斷改進教學(xué)方法和教學(xué)形式；同時努力應(yīng)用現(xiàn)代媒體技術(shù)，不斷完善課件制作水平，較好的實現(xiàn)了讓學(xué)生在課堂上聽懂和記住所需掌握的內(nèi)容，較好完成教學(xué)任務(wù)，為學(xué)生今后的臨床實踐打好基礎(chǔ)。

3 總結(jié)

（1）對于胸主動脈瘤理論課的講授，如何激發(fā)學(xué)生的興趣和注意力是完成教學(xué)任務(wù)的關(guān)鍵，我們采用“典型案例的故事”開始，應(yīng)用互動式教學(xué)方法效果明顯；（2）教師對胸主動脈瘤的深刻理解和臨床經(jīng)驗，對學(xué)生胸主動脈瘤相關(guān)基礎(chǔ)知識的了解是講好這一課的前提；（3）隨著多媒體技術(shù)的發(fā)展，課件制作，要不斷完善。尤其是針對病因、分型和新的診療技術(shù)等，建議選擇不同的教學(xué)方法和課件形式。

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（收稿日期：2016-07-21）