林其涂+王守學(xué)+虞學(xué)助

[摘要] 目的 探討復(fù)方石淋通輔助鈥激光治療輸尿管結(jié)石的效果。 方法 選取2015年6月～2016年5月期間在我院確診并擇期行鈥激光治療的輸尿管結(jié)石患者200例，隨機(jī)分為兩組，復(fù)方石淋通膠囊輔助鈥激光治療為觀察組，單純鈥激光治療為對照組，其中5例手術(shù)過程中改為開放式手術(shù)，為脫落病例。觀察比較兩組結(jié)石排凈率、住院時(shí)間、術(shù)后感染、腎絞痛和不良反應(yīng)發(fā)生率，并檢測患者術(shù)前、術(shù)后第7天血肌酐和尿素氮水平。 結(jié)果 觀察組術(shù)后3 d和術(shù)后2周結(jié)石排凈率為57.1%、94.9%，顯著高于對照組的35.1%、84.5%，兩個(gè)時(shí)段兩組結(jié)石排凈率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后平均住院時(shí)間為（2.9±0.4）d，顯著低于對照組的（3.8±0.5）d，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第7天觀察組患者SCr、BUN平均水平顯著優(yōu)于對照組和手術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組出現(xiàn)術(shù)后感染、腎絞痛并發(fā)癥的發(fā)生率僅1.0%、2.0%，顯著低于對照組8.2%、12.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且兩組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 復(fù)方石淋通膠囊輔助鈥激光治療輸尿管結(jié)石患者能加速結(jié)石排出，減少術(shù)后感染和腎絞痛，幫助腎功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用安全有效。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)方石淋通膠囊；鈥激光；輸尿管結(jié)石；排凈率；腎功能

[中圖分類號] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0063-04

[Abstract] Objective To explore the effect of compound Shi-Lin-Tong combined with holmium laser in the treatment of ureteral calculi. Methods A total of 200 patients with ureteral calculi who were diagnosed and treated with elective holmium laser in our hospital from June 2015 to May 2016 were enrolled and randomly divided into two groups： the observation group with the treatment of compound Shi-Lin-Tong combined with holmium laser and the control group given holmium laser， of which 5 cases changed to open surgery as special cases. The incidence of stone removal， hospitalization， postoperative infection， renal colic and adverse reactions rate were observed and compared. And the serum creatinine and urea nitrogen levels were measured before and on day 7 after operation. Results The removal rates of stone were 57.1% and 94.9% on day 3 and in the second week after operation， which were significantly higher than those of the control group（35.1% and 84.5%）. The difference of stone removal rate between the two groups was statistically significant significance in the two periods（P<0.05）. The average length of hospital stay was（2.9±0.4） days in the observation group， which was significantly lower than that in the control group（3.8±0.5）days， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The mean levels of SCr and BUN in the observation group were significantly better than those in the control group before operation with significant difference（P<0.05）. The incidences of postoperative infection and renal colic complications were only 1.0% and 2.0% in the observation group， which were significantly lower than those in the control group（8.2% and 12.4%）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant adverse reaction in both groups. Conclusion Compound Shi Lim-Tong capsule combined with holmium laser treatment in patients with ureteral calculi can accelerate the removal of stones，and reduce postoperative infection and renal colic， which helps the restore of renal function， and were safe and effective in clinical application.

[Key words] Compound Shi-Lin-Tong capsule； Holmium laser； Ureteral calculi； Incidence of stone removal； Renal function

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病[1]，也是泌尿系統(tǒng)結(jié)石中最常見的一種，約占上尿路結(jié)石的65%[2]。輸尿管結(jié)石患者主要的臨床表現(xiàn)為疼痛和血尿，繼而出現(xiàn)梗阻、息肉、感染，甚至引起腎積水和腎功能損害[3]。輸尿管鏡鈥激光技術(shù)是一種損傷小、痛苦小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)[4]，目前已經(jīng)取代傳統(tǒng)的開放取石手術(shù)，成為輸尿管結(jié)石首選的治療方法[5]。但碎石并不完全代表排石，術(shù)后擊碎的結(jié)石顆粒仍需自行排出體外。復(fù)方石淋通膠囊是一種用于治療尿路結(jié)石的中成藥，臨床研究證明復(fù)方石淋通膠囊治療上尿路結(jié)石具有結(jié)石排除率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[6]。本研究采用復(fù)方石淋通輔助鈥激光治療輸尿管結(jié)石，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年6月～2016年5月期間我院確診并擇期行鈥激光手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者200例。其中男108例，女92例，年齡24～62歲，平均年齡（35.8±3.4）歲，平均體重（58.5±9.2）kg，病程4 d～3年，平均病程（1.8±0.9）年，結(jié)石大小6～15 mm，平均（11.3±3.2）mm；結(jié)石位于輸尿管上段88例，中段74例，下段38例。運(yùn)用隨機(jī)信封法將200例患者隨機(jī)分為鈥激光碎石治療的對照組和復(fù)方石淋通輔助鈥激光碎石治療的觀察組。兩組病程、結(jié)石直徑、結(jié)石部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有納入本研究的患者需滿足以下條件：①患者經(jīng)X射線檢查后確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石；②直徑5～20 mm之間；③年齡20～70歲之間；④對本研究知情同意者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患者不能納入本研究：①使用尿路平片與靜脈腎盂造影聯(lián)合檢測確診有輸尿管畸形者；②術(shù)前患側(cè)腎重度積水伴有嚴(yán)重腎功能不全、尿道狹窄、患側(cè)結(jié)石下方輸尿管狹窄患者；③患者患有尿膿毒癥； ④患者為孕婦、合并嚴(yán)重肝腎功能疾病或合并嚴(yán)重心腦血管疾病等；⑤未能完成輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、術(shù)中改開放手術(shù)、術(shù)后因不良因素（如復(fù)方石淋通膠囊嚴(yán)重不良反應(yīng)或過敏等）需中途退出本研究患者。

1.4 治療方法

對照組單純采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)后聯(lián)用復(fù)方石淋通膠囊。具體治療方法如下。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)：在腰硬聯(lián)合麻醉下取截石位，采用WOLF 8/9.8硬質(zhì)輸尿管鏡，科醫(yī)人60 W鈥激光治療機(jī)，配電視影像監(jiān)視系統(tǒng)，直視下導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入輸尿管推進(jìn)到結(jié)石部位，經(jīng)操作通道插入鈥激光光纖直抵結(jié)石，設(shè)置參數(shù)將功率控制在10～18 W范圍內(nèi)用“蟲噬”方式進(jìn)行碎石，將結(jié)石粉碎成3 mm以下的碎塊，術(shù)畢常規(guī)放置輸尿管雙J管并留置導(dǎo)尿。

術(shù)后第1～2天患者肛門排氣后予口服復(fù)方石淋通膠囊（國藥準(zhǔn)字Z20080383，湖南德康制藥股份有限公司），每次6粒，每日3次，連續(xù)口服2～4周。

術(shù)后處理：①術(shù)后予適當(dāng)解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等對癥治療；②術(shù)后第3天、2周復(fù)查腹平片（KUB），明確雙J管的位置及是否殘留輸尿管結(jié)石；③術(shù)后2周無殘留輸尿管結(jié)石的行膀胱鏡下拔除雙J管，未排凈的留待術(shù)后4周左右拔除雙J管；④服用復(fù)方石淋通膠囊后會有口干、口苦，囑患者適量多飲水，忌食辛辣生冷油膩厚味，以清淡飲食為佳；發(fā)生胃腸道反應(yīng)適當(dāng)使用抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑等，嚴(yán)重者停藥觀察；發(fā)生過敏反應(yīng)極少見，予停藥并適當(dāng)抗過敏治療。

1.5觀察指標(biāo)

術(shù)后第3天、2周復(fù)查所有納入研究者腹平片，了解輸尿管結(jié)石殘留情況，分別記錄兩組病例的術(shù)后結(jié)石排凈率。

術(shù)前及術(shù)后第7天檢測、記錄所有納入研究者血肌酐（SCr）和尿素氮（BUN）水平，了解腎功能恢復(fù)狀況。受測查者于清晨空腹，肘前靜脈采血5 mL，放入干燥試管中送檢。測定的儀器為奧林巴斯診斷有限公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀，試劑盒也由奧林巴斯有限公司配套提供，嚴(yán)格按試劑盒說明書要求進(jìn)行樣品處理及測定。

觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生感染、腎絞痛的情況，并觀察術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄術(shù)后住院時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用的統(tǒng)計(jì)分析軟件為IBM公司的SPSS 21.0，主要采用2×2卡方分析計(jì)數(shù)資料間是否有差異，當(dāng)2×2矩陣中四個(gè)單元格數(shù)字都大于等于5時(shí)采用Pearson χ2值所對應(yīng)的P值作為兩組之間差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)2×2矩陣中四個(gè)單元格數(shù)字有任意一個(gè)小于5時(shí)采用校正后的χ2值所對應(yīng)的P值作為兩組之間差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，進(jìn)行t檢驗(yàn)前先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，即F檢驗(yàn)。三組計(jì)量數(shù)據(jù)間比較采用F檢驗(yàn)。選擇信度α=0.05為是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組排石情況及住院時(shí)間比較

手術(shù)過程中因未能完成輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)改為開放手術(shù)的脫落病例5例，其中觀察組2例，對照組3例。沒有因?yàn)樾g(shù)后服用復(fù)方石淋通出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或過敏而中途脫落的病例。

最終完成整個(gè)研究的病例中，觀察組98例，其中術(shù)后3 d輸尿管結(jié)石排凈56例，排凈率為57.1%，術(shù)后2周輸尿管結(jié)石排凈93例，排凈率為94.9%；對照組97例，其中術(shù)后3 d輸尿管結(jié)石排凈34例，排凈率為35.1%，術(shù)后2周輸尿管結(jié)石排凈82例，排凈率為84.5%。觀察組輸尿管結(jié)石術(shù)后3 d排凈率、術(shù)后2周排凈率均高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。觀察組術(shù)后平均住院時(shí)間為（2.9±0.4）d，顯著低于對照組的（3.8±0.5）d，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后第7天SCr和BUN水平比較

術(shù)前觀察組與對照組患者SCr、BUN平均水平接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第7天觀察組與對照組患者SCr、BUN平均水平均較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。術(shù)后第7天觀察組患者SCr、BUN平均水平較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后觀察組只有1例出現(xiàn)感染，對照組有8例，觀察組術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，術(shù)后觀察組出現(xiàn)腎絞痛2例，對照組有12例，觀察組術(shù)后腎絞痛發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。治療過程中兩組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，且沒有因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而不能堅(jiān)持治療脫落研究的病例。

3 討論

輸尿管結(jié)石的形成主要因?yàn)槟蛞号懦鲞^少，從而導(dǎo)致尿液中溶解度較小的草酸鈣、磷酸鈣等形成結(jié)晶，進(jìn)而形成微小的結(jié)石，長期積累最終形成輸尿管結(jié)石[7]。國內(nèi)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，我國南方地區(qū)更是高達(dá)5%～10%，其中25%的患者需住院治療，在泌尿外科住院患者中占首位[8]。輸尿管結(jié)石輕則引起腎絞痛，并出現(xiàn)血尿，是嚴(yán)重的急腹癥，給患者帶來很大的痛苦[9]。如果結(jié)石不能及時(shí)清除，可出現(xiàn)梗阻或者并發(fā)感染、息肉、腫瘤等，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)壓迫變薄、腎積水、腎功能損害，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎功能喪失，危及患者生命安全[10]。

隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡下碎石術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，取得了較好的療效[11]。鈥激光是一種以YAG為激活酶質(zhì)的固體脈沖激光裝置產(chǎn)生的新型激光[12]，其波長是在2140 mm，穿透范圍小于0.5 mm，所以組織損傷程度比較低[13]，瞬時(shí)能量大，可粉碎任何成分的結(jié)石，另外鈥激光能夠汽化、切割軟組織，且具有止血功能，能同時(shí)處理輸尿管腔內(nèi)息肉、狹窄、出血等情況，大大降低手術(shù)時(shí)間，提高碎石成功率[14]，具有恢復(fù)快、損傷小、痛苦小且安全有效等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療輸尿管結(jié)石患者首選手段[15]。但是碎石成功不等于排石成功，在結(jié)石被粉碎的前提下，遠(yuǎn)段輸尿管痙攣、蠕動及輸尿管膀胱入口處水腫等因素會影響到排石的效果，所以鈥激光術(shù)后還需配合輸尿管痙攣、促蠕動、抗感染等藥物治療，起到緩解遠(yuǎn)段輸尿管痙攣、水腫、增強(qiáng)輸尿管蠕動的作用[16]。

輸尿管結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)“石淋、砂淋”范疇[17]。發(fā)病病機(jī)與膀胱濕熱有關(guān)，中醫(yī)藥治療常采用的治法為清熱利濕、化痰軟堅(jiān)、通淋排石。近幾年來有研究證實(shí)中藥聯(lián)合手術(shù)治療輸尿管結(jié)石有利于結(jié)石的排出，減少感染、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。

復(fù)方石淋通膠囊組方為金錢草、海金砂、石韋、忍冬藤。金錢草可利水通淋、清熱解毒，可用于預(yù)防結(jié)石的形成和促進(jìn)結(jié)石的排出；海金砂具有利水消腫的功效；石韋具有利水通淋、清濕熱的功效；忍冬藤具有清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)的功效。四藥共奏清熱利濕、通淋化石、排石之功效。復(fù)方石淋通膠囊藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也說明，該藥對泌尿系統(tǒng)感染常見的細(xì)菌具有不同程序的抑制作用；能明顯防止乙二醇、氯化銨誘發(fā)的腎結(jié)石形成，使大鼠結(jié)石形成率降低；有明顯的利尿及抗炎作用；并有顯著的鎮(zhèn)痛作用。

本研究采用復(fù)方石淋通膠囊輔助鈥激光治療輸尿管結(jié)石患者，利用鈥激光手術(shù)高效的碎石效果，輔以中成藥復(fù)方石淋通膠囊清熱利濕、通淋化石、排石的功效，幫助粉碎后結(jié)石的快速排出。結(jié)果顯示復(fù)方石淋通膠囊輔助鈥激光治療輸尿管結(jié)石患者，術(shù)后3 d和術(shù)后2周通過腹平片復(fù)查，結(jié)石排凈率為57.1%和94.9%，顯著高于對照組的35.1%和84.5%，兩個(gè)時(shí)段兩組結(jié)石排凈率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明復(fù)方石淋通膠囊可以加速結(jié)石的排出。術(shù)后第7天觀察組患者SCr、BUN平均水平顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明復(fù)方石淋通膠囊可以減輕腎損傷，幫助恢復(fù)腎功能。治療過程中觀察組出現(xiàn)術(shù)后感染、腎絞痛并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明復(fù)方石淋通膠囊可以有效抑制鈥激光手術(shù)后感染，具有良好的解痙鎮(zhèn)痛作用，也未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。另外，觀察組術(shù)后平均住院時(shí)間為（2.9±0.4）d，顯著低于對照組的（3.8±0.5）d，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），加速了患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上，復(fù)方石淋通膠囊輔助鈥激光治療輸尿管結(jié)石患者能有效加速結(jié)石排出，減少術(shù)后感染和腎絞痛的發(fā)生，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用安全有效。

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（收稿日期：2016-07-16）