陳健

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院心電圖室，上海202150)

De Winter ST-T改變一例

陳健

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院心電圖室，上海202150)

急性心肌梗死；de Winter ST-T改變；前降支近段閉塞

急性心肌梗死超急性期常表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST抬高伴T波高聳直立，但由de Winter等于2008年首先描述了一些患者在前降支近段發(fā)生急性閉塞或次全閉塞時(shí)卻可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低伴T波高尖直立[1]，被稱為de Wniter ST-T改變，在臨床上容易被誤診或漏診，現(xiàn)報(bào)道一例如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，59歲，2 h前在打牌時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)悶痛伴大汗淋漓且持續(xù)不能緩解而于2013年4月30日急診入院。既往有2型糖尿病及高血壓病史?；颊呱袂?，精神軟，血壓明顯下降(85/52 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)。急診心電圖(圖1)：間歇可見竇性P波，長(zhǎng)P-P間期是短P-P間期的倍數(shù)?？梢妰煞N形態(tài)的QRS波群，一種QRS波前有相關(guān)P波，考慮為竇性P波下傳；另一種QRS波相對(duì)寬大畸形，其前無相關(guān)P波，考慮為加速性室性逸搏。然而問題的關(guān)鍵是正常竇性搏動(dòng)的ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF呈水平型或下斜型壓低1 mm，在V2～V6導(dǎo)聯(lián)呈上斜型壓低(J點(diǎn)下移1～5 mm)，aVR的ST段水平型抬高1.0 mm。其T波在V2～V6高尖而對(duì)稱。心電圖診斷：竇性心律，提示Ⅱ°Ⅱ型竇房阻滯。加速性室性逸搏，ST-T改變。當(dāng)時(shí)臨床為排除高鉀血癥而急查血電解質(zhì)，但血鉀(K+)5.0 mmol/L(正常值3.5～5.5 mmol/L)，故排除之。急查心肌酶：心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(TNI)均在正常范圍。因而考慮急性心內(nèi)膜下心肌缺血伴心源性休克收住病房，給予相應(yīng)支持治療，維持理想血壓。半小時(shí)后復(fù)查心電圖(圖2)示：竇速，室早，短陣室速，間歇性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB，呈快頻率依賴性)，當(dāng)CRBBB消失時(shí)，顯露出典型的急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死圖形：V1～V4呈QRS或QR型，ST I，aVL，V1～V5弓背樣抬高0.05～1.0 mv，尤以V2～V5抬高最顯著，類似“巨R型”抬高。至此才考慮患者為急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死。復(fù)查心肌酶：CK-MB 32 U/L(正常值：0～25 U/L)，TNI 1.06 ng/mL(正常值：0～0.06 ng/mL)。同時(shí)患者又多次出現(xiàn)室速，且有時(shí)伴意識(shí)不清，給予緊急電復(fù)律后終止。積極給予支持治療后行急診經(jīng)皮冠脈造影(PCI)治療。冠脈造影顯示：左主干(LM)未見明顯狹窄；前降支(LAD)近段急性閉塞性病變，遠(yuǎn)端血流TIMI 0級(jí)；左回旋支(LCX)中段鈍緣支(OM)支分出后彌漫性病變，狹窄80%；右冠狀動(dòng)脈(RCA)全程彌漫性病變，多發(fā)階段性狹窄，最重狹窄90%；遠(yuǎn)端左室后支(PL)及后降支(PDA)細(xì)小。先在前降支近段行支架植入術(shù)。術(shù)后患者情況明顯好轉(zhuǎn)。次日復(fù)查心電圖(圖3)示：V1～V6呈QS型，其ST段明顯回落并接近基線(呈水平型抬高0.05～0.15 mv)，T波低平，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。復(fù)查心肌酶：CK-MB 359 U/L，TNI 102 ng/mL。患者病情穩(wěn)定，以后多次復(fù)查心電圖示心肌梗死圖形呈常規(guī)演變，心肌酶逐漸恢復(fù)正常。

圖1 de Wnter ST-T改變

圖2 竇速，短陣室速，急性廣泛前壁心肌梗死，快頻率依賴性CRBBB

圖3 PCI術(shù)后心電圖

2 討論

2008年由de Winter及Wellens首先描述了De Winter綜合波[1]，它是一種心肌梗死超急性期的特殊心電圖表現(xiàn)形式。其特征為：①V1～V6ST段下移≥0.1 mV(上斜型)。②胸導(dǎo)聯(lián)T波高尖而對(duì)稱。除此心電圖還有以下表現(xiàn)：①aVR導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高0.2～2 mm；②下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段中度壓低；③QRS波時(shí)限正?；蜉p度延長(zhǎng)。此后，文獻(xiàn)稱之為de Winter ST-T改變[1]。而且這種特征性的心電圖表現(xiàn)常和特定冠脈的病變相關(guān)，常提示前降支近段的急性閉塞或次全閉塞，所以具有重要的定位和定性價(jià)值。其機(jī)制為前降支全閉或次全閉可至嚴(yán)重的心內(nèi)膜下缺血，嚴(yán)重的心內(nèi)膜下缺血可引起基線抬高，ST段相對(duì)下移。但可能是由于反復(fù)的心肌缺血而常伴有側(cè)支循環(huán)，所以一般不發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死。Verouden等[2]在1 890例急性前壁心肌梗死行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)的患者中發(fā)現(xiàn)35例有該心電圖特征，約占2.0%。有此特征心電圖的平均記錄時(shí)間為癥狀發(fā)作后的1.5 h。冠脈造影顯示其犯罪病變均在左前降支近段，86%患者術(shù)前左前降支血流為TIMI 0～1級(jí)，急診PCI術(shù)后該心電圖現(xiàn)象消失。心肌梗死超急性期心電圖往往表現(xiàn)為ST段的顯著抬高及T波增高變尖。而本例在心肌梗死早期表現(xiàn)為T波高尖，但伴隨的并非是ST段抬高而是ST段壓低的de Winter ST-T改變，故而使其變得不典型。由于認(rèn)識(shí)不足，一開始還與高鉀血癥和可逆性的急性心內(nèi)膜下心肌缺血等心電圖表現(xiàn)相混淆，但實(shí)際卻已經(jīng)發(fā)生了前降支近端的急性閉塞。直到一段時(shí)間后復(fù)查心電圖發(fā)展成典型ST段抬高型心肌梗死時(shí)才恍然大悟，對(duì)患者的治療造成一定的延誤。當(dāng)前降支近段發(fā)生閉塞后會(huì)導(dǎo)致廣泛前壁的急性嚴(yán)重缺血，進(jìn)而導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定性增加而并發(fā)惡性室性心律失常。本例患者最終發(fā)展成了急性ST段抬高型心肌梗死，可能由于患者為多支病變且側(cè)支循環(huán)建立不佳，更重要的是沒能在第一時(shí)間識(shí)別并意識(shí)到這種心電圖改變所代表的臨床意義，而使心肌梗死從心內(nèi)膜下迅速發(fā)展為透壁性。另外，在急性廣泛前壁心肌梗死的同時(shí)新發(fā)生的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯也提示前降支近段(第一間隔支發(fā)出前)閉塞[3]。心肌梗死強(qiáng)調(diào)早期診斷，所以對(duì)伴有圖1所示心電圖表現(xiàn)的急性胸痛患者應(yīng)及時(shí)考慮前降支近段的急性閉塞或次全閉塞病變，并盡早行急診PCI治療，以免病情惡化。

[1]劉元生.de Winter ST-T改變[J].臨床心電學(xué)雜志,2011,20(6):470.

[2]Verouden NJ,Koch KT,Peters RJ,et al.Persistent precordial“hyperacute”T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion[J].Heart,1951,95(20):1701-1706.

[3]劉仁光.心肌梗死合并束支阻滯的心電圖診斷[J].臨床心電學(xué)雜志,2011,20(3):168-170.

R542.2+2

D

1003—6350（2017）07—1196—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.060

2016-10-26)

陳健。E-mail：chenjian0611ecg@126.com