林樺，陳希，俸永紅，林白浪，蒙漫史，邱慧琳，賴云青，張玉娟，蘇春曉

(?？谑腥嗣襻t(yī)院護(hù)理部，海南?？?70208)

住院患者護(hù)理不良事件過程監(jiān)控效果分析

林樺，陳希，俸永紅，林白浪，蒙漫史，邱慧琳，賴云青，張玉娟，蘇春曉

(?？谑腥嗣襻t(yī)院護(hù)理部，海南?？?70208)

目的分析住院患者發(fā)生護(hù)理不良事件的相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)估監(jiān)控過程及預(yù)防措施的有效性。方法建立護(hù)理質(zhì)量三級(jí)監(jiān)控，建設(shè)護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)我院的住院患者進(jìn)行全過程管理；回顧性分析2014年、2015年實(shí)施護(hù)理不良事件過程監(jiān)控的事件總數(shù)、發(fā)生類型、Ⅰ級(jí)事件(警訊事件)與Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)發(fā)生率等。采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果2014-2015年對(duì)87 862例次住院患者進(jìn)行過程管理，發(fā)生護(hù)理不良事件161例，Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)事件52例。2014年護(hù)理不良事件45例，其中I級(jí)與Ⅱ級(jí)事件24例，占全年不良事件發(fā)生率為53.33%；2015年護(hù)理不良事件116例，其中Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)事件28例，占全年不良事件發(fā)生率為24.14%，兩年度Ⅰ～Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論住院患者護(hù)理不良事件監(jiān)控過程中完善安全管理制度、建設(shè)安全便捷的護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)，運(yùn)行護(hù)理三級(jí)質(zhì)量管理，落實(shí)住院患者的評(píng)估與過程管理，提高護(hù)士主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的積極性，能有效控制及預(yù)防住院患者發(fā)生Ⅰ級(jí)事件和Ⅱ級(jí)事件。

綜合醫(yī)院；護(hù)理不良事件；過程監(jiān)控

醫(yī)療安全是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與管理的核心目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院不良事件進(jìn)行科學(xué)、有效的監(jiān)測(cè)與分析是追蹤評(píng)價(jià)質(zhì)量管理效果的關(guān)鍵依據(jù)。在臨床治療過程中，由醫(yī)療不安全問題引發(fā)的不良事件中護(hù)理安全問題所占比例較大[1]。監(jiān)測(cè)、管理與預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生，能有效提高醫(yī)療安全。在臨床工作中如何對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行全程監(jiān)管與預(yù)防，是護(hù)理人員必須解決的問題。參考國(guó)家衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號(hào)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理不良事件相關(guān)管理制度，確定護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)各類不良事件，采取有效監(jiān)控方法，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。根據(jù)制定的護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)，筆者就我院2014年和2015年護(hù)理不良事件的監(jiān)控情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2015年12月對(duì)我院48個(gè)臨床科室、87 862人次的住院患者進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)控，其中2014年監(jiān)控43 240人次，2015年監(jiān)控44 622人次，統(tǒng)計(jì)、分析臨床科室同期報(bào)告的住院患者護(hù)理不良事件發(fā)生總數(shù)、事件類型，Ⅰ級(jí)事件(警訊事件)與Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)發(fā)生率等[2]。

1.2 監(jiān)控方法

1.2.1 建設(shè)與培訓(xùn)(1)護(hù)理三級(jí)質(zhì)量控制。采取護(hù)理部、系統(tǒng)、臨床科室三級(jí)管理，由護(hù)理部組織制定護(hù)理不良事件相關(guān)管理制度，明確界定不良事件范圍、不良事件分級(jí)、事件處理及報(bào)告程序。制度采取3個(gè)月試用期的辦法征求臨床護(hù)士意見及建議，確保制度的可執(zhí)行性。將管理制度列入護(hù)理工作核心制度，全員培訓(xùn)與考核，全員熟悉。系統(tǒng)科護(hù)士長(zhǎng)將護(hù)理不良事件管理列入日常監(jiān)控，按時(shí)查閱負(fù)責(zé)科室的護(hù)理不良事件上報(bào)、預(yù)防情況，不定期抽查科室護(hù)理不良事件制度的落實(shí)，評(píng)估科室上報(bào)的準(zhǔn)確性。護(hù)理部將科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)不良事件的日常監(jiān)控工作列入每個(gè)月個(gè)人的績(jī)效考核，確?？谱o(hù)士長(zhǎng)工作的落實(shí)。從制度上明確對(duì)報(bào)告人予以信息保密，不給予包括經(jīng)濟(jì)、心理等任何形式上的處罰，減輕護(hù)理人員心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)行為[3]。為有效杜絕科室或個(gè)人漏報(bào)、故意瞞報(bào)不良事件，對(duì)故意瞞報(bào)的科室根據(jù)事件的危害程度對(duì)科室護(hù)士長(zhǎng)予以處罰，同時(shí)采取科護(hù)士長(zhǎng)日常隨機(jī)抽查、護(hù)理部每季度組織科室護(hù)士長(zhǎng)抽樣檢查歸檔病例等方式予以監(jiān)管。發(fā)生Ⅰ級(jí)事件與Ⅱ級(jí)事件的科室，護(hù)士長(zhǎng)在制度規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)組織全科護(hù)理人員進(jìn)行專項(xiàng)討論，共同分析、查找原因、修訂科室流程及預(yù)防措施。(2)借助醫(yī)院信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，建設(shè)護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)[4]。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理不良事件管理要求，在系統(tǒng)中植入跌倒(墜床)事件、意外傷害事件、管路滑脫事件、護(hù)理給藥缺陷事件、皮膚壓瘡事件、靜脈輸液外滲事件及其他不良事件等報(bào)告單，臨床護(hù)理人員能清晰、正確、快速填報(bào)。系統(tǒng)“上報(bào)信息動(dòng)態(tài)”提示功能，同步提醒科室護(hù)士長(zhǎng)、系統(tǒng)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部負(fù)責(zé)人第一時(shí)間了解到科室不良事件報(bào)告情況。根據(jù)護(hù)理三級(jí)管理職能在系統(tǒng)中設(shè)置不同人員使用權(quán)限，如科室護(hù)士有權(quán)限對(duì)不良事件進(jìn)行填報(bào)、查詢閱讀科室不良事件，護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)限審核查詢本科室不良事件，系統(tǒng)護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)限審核本系統(tǒng)所有科室不良事件，護(hù)理部審核查詢?nèi)翰涣际录?，追蹤、評(píng)價(jià)科護(hù)士長(zhǎng)日常監(jiān)控的及時(shí)性[5]。護(hù)理三級(jí)管理人員根據(jù)不良事件級(jí)別可迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，同步監(jiān)控事件發(fā)展，評(píng)估措施落實(shí)及效果。在護(hù)理管理系統(tǒng)中建立護(hù)理不良事件討論分析記錄單，用于記錄、儲(chǔ)存科室對(duì)各級(jí)護(hù)理不良事件的討論內(nèi)容與會(huì)議圖片，護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、科室人員可同步調(diào)閱，規(guī)范科室及時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)Ⅰ級(jí)事件、Ⅱ級(jí)事件進(jìn)行專項(xiàng)討論與分析，預(yù)防同類事件的發(fā)生。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(第4版)》，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)際情況將護(hù)理不良事件分為Ⅳ級(jí)[2]。具體分級(jí)：Ⅰ級(jí)(警訊事件)：非預(yù)期的死亡或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失；Ⅱ級(jí)(不良后果事件)：在疾病診療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；Ⅲ級(jí)(未造成后果事件)：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理即可恢復(fù)；Ⅳ級(jí)(臨界錯(cuò)誤事件)：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在患者實(shí)施之前就被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

1.2.3 評(píng)估與監(jiān)管根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)在移動(dòng)護(hù)士工作站置入入院評(píng)估單、轉(zhuǎn)科評(píng)估單、轉(zhuǎn)交接單、自理能力評(píng)估單、疼痛評(píng)估單、跌倒評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、健康教育記錄單、護(hù)理計(jì)劃單及護(hù)理記錄單等。通過醫(yī)院局域網(wǎng)讓臨床護(hù)士在床邊應(yīng)用移動(dòng)智能終端對(duì)住院患者進(jìn)行安全評(píng)估，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)過程管理。建立移動(dòng)護(hù)士工作站提醒功能，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)警示，將移動(dòng)護(hù)士工作站如跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)鍵信息與患者床邊呼叫系統(tǒng)對(duì)接，幫助值班護(hù)士快速掌握全病區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)患者，有效落實(shí)預(yù)防措施。在移動(dòng)智能終端置入出入科患者管理軟件，住院患者出入科室時(shí)護(hù)士通過手腕帶掃描與運(yùn)送人員交接，對(duì)患者出入科的安全形成閉環(huán)管理。

1.2.4 定期分析總結(jié)建立護(hù)理數(shù)字統(tǒng)計(jì)軟件，根據(jù)護(hù)理質(zhì)量管理要求，完善系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)、分析科室上報(bào)的護(hù)理不良事件的數(shù)量、類型、級(jí)別、原因、發(fā)生時(shí)間、上報(bào)時(shí)間、患者信息、值班護(hù)士年資等。護(hù)理部在護(hù)理系統(tǒng)中采取分級(jí)授權(quán)的方式限定科室、系統(tǒng)、護(hù)理部各級(jí)人員的查詢權(quán)限，滿足各部門工作需求并防止信息泄漏。每季度護(hù)理部對(duì)全院的護(hù)理不良事件進(jìn)行總結(jié)性分析，提出預(yù)防及改進(jìn)建議，通過醫(yī)院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)(OA信息平臺(tái))向全院護(hù)理人員發(fā)布，讓護(hù)理人員及時(shí)了解全院護(hù)理不良事件監(jiān)控與管理效果。對(duì)于特殊案例匯編成冊(cè)，以科室為單位組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)，通過案例分享達(dá)到警示全院護(hù)理人員的作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2014-2015年護(hù)理不良事件監(jiān)控結(jié)果由表1可見，2014-2015年護(hù)理不良事件類型監(jiān)控結(jié)果排名前二位的是跌倒/墜床、導(dǎo)管脫出/拔出，跌倒/墜床事件主要發(fā)生在夜間及交接班時(shí)段與護(hù)理人力關(guān)系呈正比。

表1 2014-2015年護(hù)理不良事件監(jiān)控結(jié)果(n=161)

2.2 2014年與2015年Ⅰ～Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件發(fā)生率比較2014年1月至2015年12月發(fā)生護(hù)理不良事件161例，Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)事件52例。2014年護(hù)理不良事件共45例，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)事件24例，發(fā)生率為53.33%；2015年護(hù)理不良事件共116例，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)事件28例，發(fā)生率為24.14%。與2014年Ⅰ～Ⅱ級(jí)不良事件發(fā)生率比較，2015年發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.23，P＜0.05)，見表2。

表2 2014年與2015年Ⅰ～Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件發(fā)生率[例(%)]

3 討論

護(hù)理不良事件由于發(fā)生原因的復(fù)雜性與不確定性，難于完全避免[6]。完善的安全管理能降低不良事件的發(fā)生，尤其能有效杜絕對(duì)患者造成傷害的安全事件[7]。在護(hù)理不良事件過程監(jiān)控中制定確實(shí)可行的管理制度，幫助臨床護(hù)理人員快速確認(rèn)護(hù)理不良事件的事件類型、分級(jí)、處理及報(bào)告流程，能提高護(hù)理人員應(yīng)對(duì)事件的能力。落實(shí)護(hù)理三級(jí)質(zhì)控管理，讓臨床科室、系統(tǒng)、護(hù)理部的各級(jí)人員分層落實(shí)職責(zé)，針對(duì)性改造環(huán)境、修訂制度、優(yōu)化流程、培訓(xùn)人員，提高工作效率，全過程管理患者，保障患者就醫(yī)安全。

依托醫(yī)院信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，在護(hù)理不良事件監(jiān)控過程中將跌倒、壓瘡等引起護(hù)理不良事件的高危因素通過系統(tǒng)，將警示信息從護(hù)士站前移到患者電子床頭卡，護(hù)士可根據(jù)床頭高危信息提示合理分配工作時(shí)間，針對(duì)不同情況的患者執(zhí)行個(gè)性化護(hù)理，提高護(hù)士工作效率及工作質(zhì)量。共享醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息，對(duì)于不良事件報(bào)告單上重復(fù)的信息，系統(tǒng)在指定表單指定位置自動(dòng)生成，簡(jiǎn)化了不良事件填寫內(nèi)容，縮短護(hù)士填報(bào)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)方便快捷報(bào)告；采用系統(tǒng)屏蔽功能保護(hù)當(dāng)事人的個(gè)人信息，減輕護(hù)士心理負(fù)擔(dān)，主動(dòng)報(bào)告的積極性提高。“上報(bào)信息動(dòng)態(tài)”功能縮短不良事件信息傳輸周期，增強(qiáng)護(hù)理不良事件報(bào)告的敏感性[8]。系統(tǒng)的同步、統(tǒng)計(jì)、分析、查詢等功能，幫助護(hù)理部、系統(tǒng)、科室及時(shí)掌握不良事件準(zhǔn)確信息如不良事件的類型、患者基本信息、傷害嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間等，為快速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，將事件的傷害程度降低創(chuàng)造了條件。利用醫(yī)院的信息辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，護(hù)理人員能及時(shí)掌握全院護(hù)理不良事件的基本管理、控制、預(yù)防信息，使護(hù)理不良事件過程管理做到數(shù)字化、精細(xì)化。

從我院2014年、2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)字中發(fā)現(xiàn)，2015年住院患者較2014年增加1 382人次，2015年護(hù)理不良事件的上報(bào)總數(shù)較2014年增加71例，增加率為61.21%，說明在完善機(jī)制、設(shè)施后護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的意識(shí)增強(qiáng)，使得Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件的數(shù)量明顯下降，2014-2015年護(hù)理不良事件類型監(jiān)控結(jié)果排名前二位的是跌倒/墜床、導(dǎo)管脫出/拔出，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似[3，9-10]。跌倒/墜床事件主要發(fā)生在夜間及交接班時(shí)段與護(hù)理人力關(guān)系成正比，與楊莘等[3]的研究基本相符，提示監(jiān)控方法運(yùn)行有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R473

B

1003—6350（2017）07—1189—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.056

2016-10-25)

海南省衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)科研項(xiàng)目（編號(hào)：15A200030）

林樺。E-mail：linhua9902@yahoo.cn