楊忠明，曾 瑞，王 杰，廖大忠，彭 磊，梅 琳，宋瑞蓉.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 (瀘州 646000)；.四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 (彭州 6930)

·論 著·

加味六君子湯對肺癌術(shù)后化療免疫功能的影響*

楊忠明1，曾 瑞1，王 杰1，廖大忠1，彭 磊2，梅 琳2，宋瑞蓉2
1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 (瀘州 646000)；2.四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 (彭州 611930)

目的 觀察加味六君子湯對肺癌術(shù)后化療免疫功能的影響，并分析其意義。方法 選取2014年6月至2016年12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院和四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院肺癌術(shù)后患者共90例，隨機(jī)分為試驗組(n=47)和對照組(n=43)；其中，試驗組采用化療聯(lián)合加味六君子湯治療，對照組單用化療。3周后，觀察兩組治療前后細(xì)胞免疫、體液免疫、外周血淋巴細(xì)胞百分率和絕對值計數(shù)變化，并且監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖以及異常癥狀等。結(jié)果 試驗組CD3、CD4、CD4/CD8 、CD56較治療前升高(P<0.05)，而CD8治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； IgG較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而IgA、IgM與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；淋巴細(xì)胞百分率和淋巴細(xì)胞絕對值計數(shù)較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組CD3、CD4、CD4/CD8、CD8、CD56 與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；IgG、IgA、IgM 與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；淋巴細(xì)胞百分率和淋巴細(xì)胞絕對值計數(shù)與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療過程中均有不良反應(yīng)發(fā)生，但試驗組出現(xiàn)例次較對照組明顯減少。結(jié)論 加味六君子湯能夠改善肺癌術(shù)后化療的免疫抑制反應(yīng)，并且減少不良反應(yīng)的發(fā)生，可應(yīng)用于癌癥術(shù)后化療的輔助治療。

肺癌；術(shù)后化療；加味六君子湯；免疫功能

近年來，肺癌發(fā)病占惡性腫瘤第1位，主要分為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)，其中，NSCLC約占所有病例的85%[1]。目前，NSCLC沒有很好的治療手段，早期NSCLC經(jīng)治后超過40%會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而晚期NSCLC 5年生存率不到15%[2]。研究[3]證實，在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中，機(jī)體免疫功能發(fā)揮著重要作用。肺癌治療手段主要為手術(shù)、放療、化療、靶向治療和免疫治療以及中醫(yī)藥治療，其中，手術(shù)、放療和化療往往對患者免疫功能損傷比較大。文獻(xiàn)[4]報道，許多中藥具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕放化療不良反應(yīng)等作用。本研究采用復(fù)方中藥加味六君子湯煎服，觀察肺癌術(shù)后化療患者免疫水平的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2016年12月前來西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院和四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院就診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有這些病例均為肺癌術(shù)后初治患者，并且化療前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖全部正常， 卡氏行為狀態(tài)評分(Karnofsky performance status，KPS )評分>70 分，無免疫疾病史，無藥物過敏史，預(yù)計生存期超過3個月。共納入90例患者，隨機(jī)分為試驗組(n=47)和對照組(n=43)，兩組全部病例均經(jīng)病理確診。試驗組男30例，女17例；年齡32～72(56.61±9.82)歲；其中，腺癌18例，鱗癌16例，小細(xì)胞癌11例，腺鱗癌2例。對照組男27例，女16例；年齡33～73(55.81±8.22)歲；其中，腺癌16例，鱗癌15例，小細(xì)胞癌10例，腺鱗癌2例。兩組患者年齡、性別、病理分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組化療方案均參照肺癌2014版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)指南制定，腺癌、鱗癌、腺鱗癌均采用多西紫杉醇聯(lián)合順鉑方案，小細(xì)胞癌采用依托泊苷聯(lián)合順鉑方案。其中，多西紫杉醇75 mg/m2靜脈滴注，第1天；依托泊苷100 mg，靜脈滴注，第1～5天；順鉑20 mg/m2靜脈滴注，第1～5天；使用多西紫杉醇前按照說明預(yù)防過敏反應(yīng)。試驗組在化療、對癥、支持等基礎(chǔ)上，化療前1 d，給予加味六君子湯煎劑口服: 人參15 g，黃芪40 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，陳皮12 g，半夏12 g，薏苡仁50 g，菌靈芝50 g，女貞子30 g，枸杞子30 g，郁金30 g，建曲20 g，麥芽30 g，甘草6 g。1 劑/d，溫服，連服3周。對照組僅給予化療、對癥、支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

全部病例在治療前1 d和治療后3周，采用直接免疫熒光標(biāo)記，全血溶血法流式細(xì)胞儀檢測患者CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD56值；應(yīng)用全自動生化分析儀，采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)；采用血細(xì)胞分析儀檢測外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)。這些免疫指標(biāo)正常參考范圍分別為CD3+60%～80%、CD4+35%～55%、CD8+20%～30%及CD4+/CD8+比值1.4～2、CD56+9.9%～28.7%、IgG 6～16 g/L、IgM 0.40～3.45 g/L、IgA 0.76～3.90 g/L、淋巴細(xì)胞20%～40%，淋巴細(xì)胞絕對值0.8～4.0×109/L。觀察可能發(fā)生的惡心、嘔吐、納差、便秘、尿痛、呼吸困難、心悸、過敏、眩暈、發(fā)熱、乏力等癥狀，每周進(jìn)行2次血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能和心電圖檢查。出現(xiàn)嚴(yán)重過敏、重度骨髓抑制、肝腎損害、心律失常者終止研究，并且采取積極急救措施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較，試驗組治療3周后，外周血CD3、CD4、CD4/CD8 、CD56較治療前升高(P<0.05)，而CD8治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療3周后，外周血CD3、CD4、CD4/CD8、CD8、CD56 較治療前下降，但治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

組別CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+CD56治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗組(n=47)51.29±16.0358.12±6.46*23.49±11.2428.13±1.35*26.22±7.8627.56±9.961.29±0.691.61±0.78*16.32±4.4620.24±6.33*對照組(n=43)59.66±5.9958.98±5.9343.13±4.8642.14±4.9434.93±4.9134.90±4.851.35±0.291.29±0.3116.49±4.5415.12±4.02

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后體液免疫指標(biāo)比較

兩組患者體液免疫指標(biāo)比較，試驗組治療3周后，外周血IgG、IgA、IgM較治療前升高，其中， IgG與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而IgA、IgM與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組外周血IgG、IgA、IgM 較治療前下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

組別IgGIgAIgM治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗組(n=47)12.18±2.5113.29±2.76*2.91±0.613.01±0.650.96±0.721.01±0.79對照組(n=43)12.12±2.4310.91±2.242.94±0.662.90±0.560.95±0.750.89±0.68

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后淋巴細(xì)胞比較

兩組患者治療前后淋巴細(xì)胞比較，試驗組治療3周后，外周血淋巴細(xì)胞百分率較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，淋巴細(xì)胞絕對值計數(shù)較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。對照組外周血淋巴細(xì)胞百分率和淋巴細(xì)胞絕對值計數(shù)較治療前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

組別淋巴細(xì)胞百分率(×10-2)淋巴細(xì)胞絕對值(×109)治療前治療后治療前治療后試驗組(n=47)28.22±1.6730.76±1.71*2.92±1.183.56±1.21*對照組(n=43)29.29±1.5828.98±1.542.89±1.522.76±1.33

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較

兩組患者治療過程中均有不良反應(yīng)發(fā)生，但試驗組出現(xiàn)例次較對照組明顯減少。其中，試驗組2例輕微腹瀉，4例輕度腹部脹痛，6例惡心、嘔吐，3例便秘；對照組4例輕微腹瀉，8例輕度腹部脹痛，9例惡心、嘔吐，8例便秘；兩組患者經(jīng)對癥處理后均緩解。此外，治療期間兩組均有骨髓抑制發(fā)生，其中，對照組IV度骨髓抑制8例，試驗組IV度骨髓抑制3例，經(jīng)停止化療后進(jìn)行積極治療，骨髓抑制全部回升到0～1度。

3 討論

近年來，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、療效及預(yù)后與免疫功能有著直接聯(lián)系。免疫機(jī)能是有效維持和提高惡性腫瘤治愈率及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)[5]報告，腫瘤可通過促進(jìn)或抑制一系列因子的表達(dá)，從而阻斷抗腫瘤免疫細(xì)胞的活化、增殖或功能。當(dāng)腫瘤細(xì)胞與組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complex，MHC)結(jié)合，出現(xiàn)于抗原提呈細(xì)胞(antigen-presenting cells，APCs)胞外表面時，免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生抗腫瘤應(yīng)答[6]。癌細(xì)胞可分泌一些特殊物質(zhì)抑制CD8+T淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生,干擾輔助CD4+T細(xì)胞的形成和成熟,對宿主免疫反應(yīng)發(fā)揮著抑制作用,導(dǎo)致癌細(xì)胞清除能力減弱，出現(xiàn)免疫逃逸。近年來，發(fā)現(xiàn)PD-1/PDL-1通路與腫瘤的逃逸機(jī)制密切相關(guān)，并且PI3K-AKT、RAS 信 號 通 轉(zhuǎn) 導(dǎo) 在 PD-1/ PD-L1 信 號 通 路 中 發(fā) 揮 重 要 作 用[7]，腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)導(dǎo)致預(yù)后差，往往與免疫功能嚴(yán)重抑制密切相關(guān)。

中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤發(fā)病和惡化與正氣不足相關(guān)，其本質(zhì)就是脾腎之氣的虧虛。脾胃為后天之本，脾胃健運(yùn)，則五臟六腑得以濡養(yǎng)，機(jī)體自然充盛。腎為“先天之本”，腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉(zhuǎn)化水谷精微則必須借助于腎氣的溫煦。所以，腎與脾胃是相互滋生、相互依存的。本方加味六君子湯中，四君子湯健脾益氣，陳皮、半夏理氣和胃，黃芪、菌靈芝健脾益氣，薏苡仁燥濕健脾，郁金理氣健脾,建曲、麥芽消食健胃，女貞子、枸杞子補(bǔ)益腎精?，F(xiàn)代藥理研究[8]發(fā)現(xiàn)，方中人參可以增強(qiáng)免疫，并通過抑制PI3K-AKt信號通路發(fā)揮抗癌作用；黃芪具有調(diào)節(jié)PD-1、PD-Ls 分子的表達(dá)及相互作用，增強(qiáng)T 淋巴細(xì)胞抗腫瘤免疫活性[9]，并且阻止腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸[10]；薏苡仁可以抑制A549細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[11-12]；菌靈芝可以抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶I和II的活動，誘導(dǎo)細(xì)胞周期蛋白D1的水平降低發(fā)揮抗腫瘤作用[13]；女貞子可以通過上調(diào)P21誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞細(xì)胞凋亡[14]；枸杞子可以誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖，增強(qiáng)免疫，發(fā)揮抗腫瘤作用[15]；郁金可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和抗血管生成作用[16]；這些藥物許多含有多糖成分，其免疫增強(qiáng)作用臨床也得到證實[17]。關(guān)于六君子湯也有較多文獻(xiàn)報告，研究[18]發(fā)現(xiàn)，該方可以改善脾胃氣虛患者淋巴細(xì)胞功能，對晚期肺癌患者的免疫功能低下有一定逆轉(zhuǎn)作用，并且對脾氣虛弱所致功能性消化不良也有改善作用[19]。

惡性腫瘤治療常用的手段手術(shù)、放療、化療都對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生抑制作用，而中醫(yī)認(rèn)為腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移是由于患者臟腑功能減退、正氣不足、陰陽失調(diào)所致。因此，通過調(diào)整機(jī)體的臟腑功能、調(diào)和陰陽、補(bǔ)益正氣,就可以防止腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移；但這些治療的實質(zhì)就是免疫功能的調(diào)節(jié)。本試驗正是基于這些理論組方而成，通過研究發(fā)現(xiàn)，加味六君子湯可以提高肺癌術(shù)后化療患者外周血IgG、IgA、IgM水平(以IgG最為明顯)，提高外周血CD3、CD4、CD4/CD8 、CD56水平(P<0.05)，并能增加外周血淋巴細(xì)胞百分率和絕對值計數(shù)(P<0.05)；治療過程中均有不良反應(yīng)發(fā)生，但試驗組出現(xiàn)例次較對照組明顯減少。

綜上所述，本方具有減輕肺癌術(shù)后化療的免疫抑制反應(yīng)，并且減輕骨髓抑制，減少惡心、嘔吐、腹瀉和便秘發(fā)生，可以用于改善化療不良反應(yīng)的治療。

[1]Shepherd F A, Douillard J Y, Blumenschein G R.Immunotherapy for non-small cell lung cancer-novel approaches to improve patient outcome[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2013,16(4):C9-C20.

[2]Zheng Y W, Li R M, Zhang X W,etal.Current adoptive immunotherapy in non-small cell lung cancer and potential influence of therapy outcome[J].Cancer Invest, 2013, 31(3): 197-205.

[3]Quah B J, Warren H S, Parish C R.Monitoring lymphocyte proliferation in vitro and in vivo with the intracellular fluorescent dye carboxyfluorescein diacetate succinimidyl ester[J].Nat Protoc, 2007, 2(9): 2049-2056.

[4]孫玉霞，黃韻，莫湘.中醫(yī)藥對肝癌免疫調(diào)節(jié)作用的研究進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,16(1):97-99.

[5]Frey A B, Monu N.Signaling defects in anti-tumor T cells[J].Immunol Rev, 2008, 222: 192-205.

[6]Gridelli C, Rossi A, Maione P,etal.Vaccines for the treatment of non-small cell lung cancer: a renewed anticancer strategy[J].Oncologist, 2009, 14(9): 909-920.

[7]Taube J M, Klein A, Brahmer J R,etal.Association of PD-1, PD-1 ligands, and other features of the tumor immune microenvironment with response to anti-PD-1 therapy[J].Clin Cancer Res, 2014, 20(19): 5064-5074.

[8]Xie Q,Wen H,Zhang Q,etal.Inhibiting PI3K-AKt signaling pathway is involved in antitumor effects of ginsenoside Rg3 in lung cancer cell[J].Biomed Pharmacother,2017,85:16-21.

[9]王潔茹, 王金英, 張婷婷,等.黃芪多糖調(diào)節(jié)黑色素瘤小鼠PD-1/PD-Ls分子表達(dá)的研究[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2014，28(5):74-79.

[10] 柴旺, 何小鵑, 朱軍璇,等.黃芪多糖對B16-F10荷瘤鼠髓樣抑制細(xì)胞免疫活性的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 18(1):63-65.

[11] 盧相義, 劉薇, 羅成.薏仁多糖誘導(dǎo)人肺癌A549細(xì)胞凋亡[J].中國肺癌雜志, 2012, 15(11): 624-629.

[12] Lu X, Liu W, Wu J,etal.A polysaccharide fraction of adlay seed (Coixlachryma-jobi L.) induces apoptosis in human non-small cell lung cancer A549 cells[J].Biochem Biophys Res Commun, 2013, 430(2): 846-851.

[13] Chen C, Li P, Li Y,etal.Antitumor effects and mechanisms of Ganoderma extracts and spores oil[J].Oncol Lett, 2016, 12(5): 3571-3578.

[14] Hu B, Du Q, Deng S,etal.Ligustrum lucidum Ait.fruit extract induces apoptosis and cell senescence in human hepatocellular carcinoma cells through upregulation of p21[J].Oncol Rep, 2014, 32(3): 1037-1042.

[15] 袁征, 單鐵英, 潘秀蘭, 等.枸杞多糖誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖和對肝癌細(xì)胞的抑制作用[J].中國實用醫(yī)藥, 2010, 5(4): 21-22.

[16] 尹國平, 張清哲, 安月偉, 等.溫郁金化學(xué)成分及藥理活性研究進(jìn)展[J].中國中藥雜志, 2012, 37(22): 3354-3360.

[17] 楊忠明, 丁顯平, 陽本麗, 等.加味五參四苓湯聯(lián)合逐飲散配合順鉑胸腔化療對癌性胸水的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012, 7(2): 253-256.

[18] 于濱, 肖菊香.加味香砂六君子湯對晚期肺癌患者免疫功能的影響[J].湖北中醫(yī)雜志, 2015, 37(3): 3-4.

[19] Zhang S, Zhao L, Wang H,etal.Efficacy of modified LiuJunZi decoction on functional dyspepsia of spleen-deficiency and qi-stagnation syndrome: a randomized controlled trial[J].BMC Complement Altern Med, 2013, 13: 54.

The Effect of Modified Liujunzi Decoction on the Immune Function of Patients with Lung Cancer in the Postoperative Chemotherapy*

YangZhongming1,ZengRui1,WangJie1,LiaoDazhong1,PengLei2,MeiLin2，SongRuirong2.

1.DepartmentofOncology,AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China; 2.DepartmentofOncology,PengzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Pengzhou611930,China

Objective To investigate the effect of Modified Liujunzi Decoction on the immune function of patients with lung cancer in the postoperative chemotherapy and analyze its significance. Methods 90 cases with lung cancer treated in Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University and Pengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from June of 2014 to December of 2016 were selected and divided into the experiment group (n=47) and the control group (n=43). The experiment group was given the chemotherapy combined with Modified Liujunzi Decoction, while the control group was treated with the chemotherapy. The changes of cellular immunity, humoral immunity, and the percentage and absolute count of lymphocytes in the two groups were detected before treatment and after 3 weeks of treatment. The other indexes including the blood routine, function of liver and kidney, electrocardiogram and abnormal symptoms were also observed. Results CD3, CD4, CD4/CD8, CD56 in the experiment were significantly higher after treatment than before treatment (P<0.05), while there was no significant difference in CD8 between before and after treatment (P>0.05). IgG in the experiment was significantly higher after treatment than before treatment (P<0.05), while there were no significant differences in IgA and IgM between before and after treatment (P>0.05). The percentage and absolute count of lymphocyte in the experiment rose after treatment, and the differences were statistically different (P<0.05). There were no significant differences in the indexes including CD3, CD4, CD4/CD8, CD8, CD56, IgG, IgA, IgM, and the percentage and absolute count of lymphocyte in the control group between before and after treatment (P>0.05). There were adverse reactions in both groups, while there were less in the experiment group than in the control group. Conclusion Modified Liujunzi Decoction can improve immunosuppression of patients with lung cancer in the postoperative chemotherapy and reduce the adverse reactions, so it can be applied clinically as an adjuvant treatment of postoperative chemotherapy.

Lung cancer; Postoperative chemotherapy; Modified Liujunzi Decoction; Immune function

*通信作者：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會基金項目(No:W2015PM081)；四川省衛(wèi)生廳科研基金項目(No:120170)

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.r.20170331.1547.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.010

R734.2

A