劉 燕, 付譯節(jié), 易 梅, 劉玉紅, 楊 萍, 向 巍, 彭 濤, 王 影△, 王秀華.成都大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部 (成都 6008)； 2.成都大學(xué)醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科教研室(成都 60000)；.成都大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科(成都 6008)

·論 著·

運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析改進(jìn)住院患者M(jìn)RI檢查執(zhí)行流程的研究*

劉 燕1, 付譯節(jié)2, 易 梅1, 劉玉紅1, 楊 萍1, 向 巍1, 彭 濤3, 王 影1△, 王秀華1
1.成都大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部 (成都 610081)； 2.成都大學(xué)醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科教研室(成都 610000)；3.成都大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科(成都 610081)

目的 探討失效模式和效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)在改進(jìn)MRI檢查執(zhí)行流程中提高預(yù)約執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率的效果。方法 組建FMEA項(xiàng)目研究團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用FMEA對(duì)成都大學(xué)附屬醫(yī)院MRI檢查執(zhí)行流程中的失效環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，根據(jù)其嚴(yán)重程度(severity,S)，發(fā)生頻度(frequency of occurrence,O)，可探測(cè)度(liklihood of detection,D)，計(jì)算各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(risk priority number,RPN)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行流程再造，制定標(biāo)準(zhǔn)操作流程，觀察預(yù)約執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率及醫(yī)、患滿意度改善情況。結(jié)果 MRI預(yù)約檢查執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率由改進(jìn)前的50.00%上升到改進(jìn)后的86.55%，患者滿意度由原來的62.40%上升到87.28%，醫(yī)護(hù)人員的滿意度由原來的77.77%上升到87.78%，P均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 運(yùn)用FMEA 對(duì)住院患者M(jìn)RI檢查流程進(jìn)行失效環(huán)節(jié)改進(jìn), 有效改善了MRI的運(yùn)行效率。

失效模式與效應(yīng)分析；核磁共振；準(zhǔn)時(shí)率；流程

MRI檢查作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的重要手段，廣泛被應(yīng)用于臨床，MRI檢查執(zhí)行的低效性會(huì)影響患者的診療路徑，增加平均住院日和醫(yī)保費(fèi)用支出。就醫(yī)院運(yùn)營管理而言，對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的高效利用也是管理的重要目標(biāo)，成都大學(xué)附屬醫(yī)院大型設(shè)備的預(yù)約執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率一直困擾著輔檢部門，據(jù)調(diào)查成都大學(xué)附屬醫(yī)院大型設(shè)備如MRI、CT和彩超等的預(yù)約執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率約30%～65%，其中MRI預(yù)約檢查執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率約50%，這不僅導(dǎo)致MRI部門設(shè)備及人力資源的低效運(yùn)作，也可能會(huì)延誤患者的診療，引發(fā)不滿。因此，如何提高M(jìn)RI檢查效率成為成都大學(xué)附屬醫(yī)院當(dāng)前亟待解決的問題。本研究將美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)指定美國醫(yī)院進(jìn)行前瞻性危險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目并改善風(fēng)險(xiǎn)流程的標(biāo)準(zhǔn)方法——失效模式與效應(yīng)分析[1](failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)，用于對(duì)成都大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者M(jìn)RI檢查執(zhí)行流程的改進(jìn)，研究計(jì)算該流程各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)[2](risk priority number，RPN)，對(duì)失效高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行流程再造，以期達(dá)到提升MRI的運(yùn)營效率、增加醫(yī)患滿意度，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月至2015年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科4個(gè)病區(qū)住院行MRI檢查的426名患者，36名醫(yī)護(hù)人員作為對(duì)照組進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查。上述4個(gè)病區(qū)在2015年2月至2015年7月運(yùn)用FMEA管理工具對(duì)MRI預(yù)約檢查執(zhí)行流程進(jìn)行再造，將2015年8月至2015年12月行MRI檢查的476名患者，36名醫(yī)護(hù)人員作為實(shí)驗(yàn)組評(píng)價(jià)效果。兩組人員性別、年齡、文化程度和檢查部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)。

1.2 方法

1.2.1 組建FMEA團(tuán)隊(duì) 2014年6月組建由護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)科科長、 內(nèi)、外科護(hù)士長及護(hù)理骨干、MRI部門負(fù)責(zé)人和陪檢中心負(fù)責(zé)人等12人組成的FMEA團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員熟悉醫(yī)院檢查執(zhí)行流程所有環(huán)節(jié)，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)小組成員進(jìn)行項(xiàng)目培訓(xùn)，掌握FMEA相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行相關(guān)考核，合格后確定為團(tuán)隊(duì)成員參與研究工作。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 在2014年10月至2015年1月采用自行制定的 《MRI預(yù)約檢查執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率現(xiàn)狀調(diào)查表》、《MRI檢查患者滿意度調(diào)查表(13個(gè)條目)》，對(duì)對(duì)照組4個(gè)病區(qū)的426名患者的預(yù)約檢查執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率及滿意度進(jìn)行調(diào)查；采用《醫(yī)務(wù)人員對(duì)MRI檢查流程的滿意度調(diào)查表(10個(gè)條目)》對(duì)4個(gè)科室的16名醫(yī)生，20名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3 編制檢查執(zhí)行流程圖 組織項(xiàng)目組成員及部分富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用事件跟蹤法和頭腦風(fēng)暴法對(duì)我院現(xiàn)行MRI檢查執(zhí)行流程進(jìn)行分析，勾畫流程圖，分析失效原因和失效影響。MRI檢查醫(yī)囑的執(zhí)行包括：醫(yī)囑下達(dá)、醫(yī)囑處理、醫(yī)囑執(zhí)行、預(yù)約管理、檢查前準(zhǔn)備、陪檢安排、檢查后觀察和記錄7個(gè)主流程，所有項(xiàng)目組成員對(duì)流程的每個(gè)步驟、可能發(fā)生的失效模式、失效原因與失效后果進(jìn)行失效評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)分析，根據(jù)嚴(yán)重度(severity，S)、發(fā)生的頻度(frequency of occurrence，O)、可探測(cè)度(likelihood of detection，D)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(表1)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值[2]RPN(RPN=S*O*D)，結(jié)果顯示, 改進(jìn)前RPN 值高或后果嚴(yán)重程度重的失效環(huán)節(jié)為：醫(yī)囑執(zhí)行、檢查前督促、醫(yī)囑下達(dá)和陪檢安排等，對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)優(yōu)先進(jìn)行流程再造。

表1 發(fā)生MRI檢查預(yù)約執(zhí)行失效的嚴(yán)重度、發(fā)生頻度及可探測(cè)度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(分)

1.2.4 流程再造 1)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等多部門根據(jù)分析結(jié)果，制定《檢查醫(yī)囑下達(dá)規(guī)范》《檢查醫(yī)囑處理流程》《檢查預(yù)約管理規(guī)范》《輔助檢查健康教育及觀察標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》《陪檢人員工作流程》等改進(jìn)措施。研究科室根據(jù)自己科室特色建立簡便、 適宜的《住院患者M(jìn)RI檢查執(zhí)行進(jìn)度記錄單》 ，將責(zé)任細(xì)化并落實(shí)到人，同時(shí)設(shè)定各流程及子流程完成的時(shí)限。2)實(shí)施及改進(jìn)。在2015年2月至2015年7月對(duì)研究組科室相關(guān)人員進(jìn)行新流程、新規(guī)范培訓(xùn)，實(shí)施各項(xiàng)措施，進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn), 最終固化MRI檢查執(zhí)行流程。將執(zhí)行措施編入管理規(guī)范，制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(SOP)，進(jìn)行全院培訓(xùn)推廣執(zhí)行。 2015年8月至2015年12月對(duì)實(shí)驗(yàn)組476名患者M(jìn)RI預(yù)約檢查執(zhí)行率，36名醫(yī)護(hù)人員及476名患者對(duì)改進(jìn)后流程的滿意度進(jìn)行調(diào)查，研究組成員對(duì)改進(jìn)后各環(huán)節(jié)的RPN再次進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.2.5 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括兩組患者M(jìn)RI檢查預(yù)約執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率，患者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)MRI檢查流程的滿意度，以及改進(jìn)前后MRI預(yù)約執(zhí)行各環(huán)節(jié)RPN值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，準(zhǔn)時(shí)率、患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度用例數(shù)(%)描述，組間比較采用2撿驗(yàn)，RPN值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

運(yùn)用FMEA模式改進(jìn)流程后，MRI檢查預(yù)約執(zhí)行率由改進(jìn)前的50.00%上升到86.49%，患者對(duì)MRI檢查流程的滿意度由62.40%上升到87.28%，醫(yī)務(wù)人員滿意度由77.78%上升至87.78%(P<0.05)(表2)。MRI檢查執(zhí)行各環(huán)節(jié)的RPN值的變化(表3)。

表2 運(yùn)用FMEA改進(jìn)MRI檢查預(yù)約執(zhí)行流程前后效果比較

表3 運(yùn)用FMEA前后MRI檢查執(zhí)行流程各環(huán)節(jié)RPN結(jié)果及排序

注：RPN值=(S*O*D)

3 討論

3.1 FMEA有效提升MRI的運(yùn)營效率

目前，常用的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理方式包括 “醫(yī)療差錯(cuò)事件回顧”(sentinel event reviews)系統(tǒng)、原因挖掘分析(root cause analysis)和FMEA[3]。其中FMEA為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的分析方法，其工作原理為：針對(duì)一種安全隱患或發(fā)生頻繁的不良事件，確定主題或項(xiàng)目，組成項(xiàng)目研究團(tuán)隊(duì)，分析并制定流程，分解各執(zhí)行過程可能出現(xiàn)的失效環(huán)節(jié)與可能風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)量化，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定改進(jìn)措施計(jì)劃，設(shè)計(jì)控制屏障，實(shí)施預(yù)防措施并逐步完善，直至成為醫(yī)療規(guī)范或指南[2]。國內(nèi)外關(guān)于FMEA的研究在降低給藥風(fēng)險(xiǎn)中應(yīng)用廣泛[4-10]，其次主要應(yīng)用在壓瘡管理，患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)，手術(shù)室流程改進(jìn)，非計(jì)劃拔管預(yù)防，以及血液標(biāo)本采集流程等方面[11-18]。目前尚無FMEA運(yùn)用于大型設(shè)備檢查執(zhí)行流程改進(jìn)的相關(guān)研究，也無如何提高M(jìn)RI預(yù)約執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率的相關(guān)研究，本研究運(yùn)用該方法對(duì)MRI檢查預(yù)約流程的7個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，結(jié)果顯示，MRI檢查預(yù)約執(zhí)行率由50.00%上升到86.49%，患者對(duì)MRI檢查流程的滿意度由62.40%上升到87.28%，醫(yī)務(wù)人員的滿意度由77.78%上升至87.78%，有效改善了MRI檢查預(yù)約執(zhí)行準(zhǔn)時(shí)率低的問題，醫(yī)患滿意度增加，有效提升了MRI的運(yùn)營效率 ，因此該研究具有一定的前瞻性和實(shí)用性。

3.2 運(yùn)用FMEA進(jìn)行事前風(fēng)險(xiǎn)控制，有助于制定各項(xiàng)操作的SOP

該方法在MRI檢查的成功運(yùn)用將引導(dǎo)醫(yī)院管理層對(duì)新開展項(xiàng)目、新流程的執(zhí)行進(jìn)行事前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)可能的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)加以控制，修訂完善環(huán)節(jié)管理，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，做好事前風(fēng)險(xiǎn)控制，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化與程序化管理有積極的示范作用。

3.3 存在的不足

首先，輔助檢查預(yù)約管理的信息化建設(shè)不足。本研究結(jié)果表明，我院患者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)MRI檢查執(zhí)行流程的滿意度還有上升空間。輔助檢查預(yù)約管理的信息化建設(shè)不足導(dǎo)致目前仍存在預(yù)約的科學(xué)化、統(tǒng)籌化不夠，導(dǎo)致出現(xiàn)安排患者不同檢查項(xiàng)目的時(shí)間沖突或浪費(fèi)。第三方陪檢中心人員的統(tǒng)籌安排協(xié)調(diào)沒有實(shí)現(xiàn)信息化管理也容易導(dǎo)致人力安排工作上的失誤。其次，護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)及責(zé)任心仍需持續(xù)改進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)，盡管使用了《住院患者M(jìn)RI檢查執(zhí)行進(jìn)度記錄單》，但仍存在檢查前再次提醒不足，或者告知不充分的現(xiàn)象，提示部分護(hù)士的責(zé)任心和專業(yè)素養(yǎng)有待提高。辦公護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督方法有待進(jìn)一步研究。最后，F(xiàn)MEA的運(yùn)用可以增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作力和凝聚力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)成員共同解決問題的意識(shí)，但在運(yùn)用該方法過程中RPN值的計(jì)算依賴于團(tuán)隊(duì)成員的主觀判斷，科學(xué)性與準(zhǔn)確性有待優(yōu)化。

[1]劉碧瑤, 沈毅. “失效模式和效果分析”降低醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)(衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)), 2005, 22(2): 73-77.

[2]張幸國, 樓燕, 羊紅玉, 等. 失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J]. 中國藥學(xué)雜志, 2013, 48(10): 832-834.

[3]周琳, 許蘋, 崔喬禮. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法的現(xiàn)狀與思考[J]. 中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志, 2007, 5(11):32-34.

[4]Delgado Silveira E, Alvarez Díaz A, Pérez Menéndez-Conde C,etal. Failure modes and effects analysis in

the prescription, validation and dispensing process[J]. Farm Hosp, 2012, 36(1): 24-32.

[5]Cheng C H, Chou C J, Wang P C,etal. Applying HFMEA to prevent chemotherapy errors[J]. J Med Syst, 2012, 36(3): 1543-1551.

[6]Kunac D L, Reith D M. Identification of priorities for medication safety in neonatal intensive care[J]. Drug Saf, 2005, 28(3): 251-261.

[7]陳妙霞, 陳華麗, 李曉玲, 等. 運(yùn)用失效模式及效應(yīng)分析對(duì)住院病人口服給藥流程的改造[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2010, 9(1): 57-58, 37.

[8]翁澤華. 失效模式與效果分析在降低病區(qū)注射劑藥品管理風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2012, 18(20): 3055-3058.

[9]丁力, 蔣銀芬, 張妍, 等. 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在靜脈用藥安全管理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理管理雜志, 2013, 13(3): 216-218.

[10] 蔣紅, 黃鶯, 王桂娥, 等. 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)院口服給藥安全管理中的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志, 2010, 45(5): 394-396.

[11] 鄉(xiāng)志忠, 郭珊, 李淑萍, 等. 運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法降低手術(shù)流程的風(fēng)險(xiǎn)[J]. 中國醫(yī)院管理, 2009, 29(1): 23-25.

[12] 金艷, 王宇, 王蕾, 等. 應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2008, 25(16): 63-65.

[13] 劉亞平, 董軍, 馬力, 等. 應(yīng)用失效模式預(yù)防可避免性壓瘡研究[J]. 中國護(hù)理管理, 2010, 10(9): 9-12.

[14] 鄉(xiāng)志忠, 郭珊, 李淑萍, 等. 運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法降低手術(shù)流程的風(fēng)險(xiǎn)[J]. 中國醫(yī)院管理, 2009, 29(1): 23-25.

[15] 管詠梅，沈南平，何萍萍.應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析降低氣管插管非計(jì)劃性拔管率[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2011，31(9)：1355-1357.

[16] 吳靜, 謝佩玲, 田朝偉. FMEA模式在急診留觀病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 27(6): 493-495.

[17] 石榮光, 李冬梅, 王琳, 等. 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在深靜脈置管的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 16(6): 997-999.

[18] 潘映霞, 蘇碧齊, 麥小蘭. 失效模式與效應(yīng)分析在化驗(yàn)標(biāo)本運(yùn)送管理中的應(yīng)用[J]. 中國護(hù)理管理, 2012, 12(3): 84-86.

Research on the Application of FMEA in Improving the Execution Procedure of Inpatients’ MRI Examination

LiuYan1,FuYijie2,YiMei,LiuYuhong1,YangPing1,XiangWei1,PengTao3,WangYing1△,WangXiuhua1.

1.NursingDepartment,AffiliatedHospitalofChengduUniversity,Chengdu610081,China; 2.TeachingandResearchSectionofInternalMedicine,MedicalCollegeofChengduUniversity,Chengdu610000,China; 3.RadiologyDepartment,AffiliatedHospitalofChengduUniversity,Chengdu610081,China

Objective To investigate the effect of Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) on improving the rate of punctuality appointment execution in the execution procedure of Magnetic Resonance Imaging (MRI). Methods The research team of FMEA was built and FMEA was used to analyze the risk of failure in the execution procedure of MRI examination. Risk Priority Number (RPN) of each link was calculated according to the severity, frequency of occurrence, and detectability. Then the rate of punctuality appointment execution and the satisfaction improvement of both medical staff and patients were investigated by reengineering the high-risk link of the execution procedure and formulating the standard operating procedure. Results The rate of punctuality appointment execution in the MRI examination was increased significantly from 50.00% to 86.55% (P<0.05) and the satisfaction was increased significantly from 62.40% to 87.28% (P<0.05) in patients and from 77.77% to 87.78% in medical staff (P<0.05) respectively. Conclusion FMEA can effectively improve the operating efficiency of MRI by improving the failure link of the MRI execution procedure.

FMEA; MRI; Punctuality; Procedure

*通信作者：成都市衛(wèi)生局聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目 (No：20140664)

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170321.0922.014.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.023

R473

A

△通信作者：王影，E-mail:1205815631@qq.com