徐雪梅，吳思穎，謝 軼，陳知行，馬 瑩，何 超 ,康 梅四川大學(xué)華西醫(yī)院 實驗醫(yī)學(xué)科 臨床微生物實驗室(成都 610041)

·論 著·

慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染患者病原菌分布與耐藥性分析

徐雪梅，吳思穎，謝 軼，陳知行，馬 瑩，何 超 ,康 梅△
四川大學(xué)華西醫(yī)院 實驗醫(yī)學(xué)科 臨床微生物實驗室(成都 610041)

目的 分析慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并下呼吸道感染患者痰標(biāo)本中病原菌分布及耐藥性，為臨床診療該類疾病提供參考。方法 對2014年11月至2016年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院確診COPD合并下呼吸道感染住院患者痰標(biāo)本培養(yǎng)分離出的1 237株病原菌及非COPD下呼吸道感染住院患者痰標(biāo)本培養(yǎng)分離出的1 453株病原菌藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧分析和總結(jié)。結(jié)果 在COPD合并下呼吸道感染住院患者分離出的1 237株病原菌中，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別占80.7%、15.4%和3.9%。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸埃希菌多見，所占比例分別為25.6%、20.0%、17.0%、6.2%和5.5%，革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主，所占比例分別為7.7%和6.2%。真菌以白色念珠菌最常見。革蘭陰性菌對阿米卡星、頭孢吡肟、亞胺培南、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦和左氧氟沙星較敏感，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢替坦、復(fù)方新羅明和頭孢曲松耐藥率高；革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素、左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、苯唑西林和喹努普汀/達(dá)福普汀敏感性高，對氯潔霉素、紅霉素和青霉素G耐藥率高；肺炎鏈球菌對阿莫西林、厄他培南、左氧氟沙星、氧氟沙星、青霉素(其他)、泰利霉素、萬古霉素、氯霉素、利奈唑胺和莫西沙星敏感性高，對紅霉素、青霉素(口服)和四環(huán)素耐藥率高。結(jié)論 COPD合并下呼吸道感染住院患者痰標(biāo)本培養(yǎng)分離出的病原菌以革蘭陰性菌為主，病原菌分布不同于非COPD下呼吸道感染患者，且對抗菌藥物耐藥率較高，在治療過程中應(yīng)盡快明確病原菌，合理選擇抗菌藥物。

慢性阻塞性肺疾??；病原菌分布；耐藥性分析

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，感染可誘發(fā)COPD急性加重，表現(xiàn)為嚴(yán)重咳嗽、咳膿痰、呼吸急促和發(fā)熱等癥狀，反復(fù)發(fā)作可使疾病加重，進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和(或)呼吸衰竭。因此，抗感染在COPD急性加重期患者治療中至關(guān)重要，而合理選擇抗生素能有效控制感染，提高COPD的治療效果，防止耐藥菌發(fā)生。本文通過對2014年11月至2016年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院確診COPD與非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的病原菌及細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧分析，旨在了解四川大學(xué)華西醫(yī)院COPD合并下呼吸道感染患者病原菌分布特點與細(xì)菌耐藥情況，為臨床診療該類疾病提供有價值的參考信息，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2014年11月至2016年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院確診COPD合并下呼吸道感染住院患者痰標(biāo)本培養(yǎng)分離出的病原菌1 237株與非COPD下呼吸道感染住院患者痰標(biāo)本培養(yǎng)分離出的病原菌1 453株(已剔除同一患者3天內(nèi)分離出的相同菌株)為研究對象。COPD診斷符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》2013年修訂版中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)符合痰培養(yǎng)分離出病原菌同時口腔溫度高于37.5 ℃。采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定及藥敏試驗 采用法國VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行分析鑒定?？股厮幟艚Y(jié)果判斷采用2015年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(clinical and laboratory standards institute, CLSI)規(guī)定的折點。真菌鑒定采用API 20 C AUX板條鑒定到種。

1.2.2 質(zhì)控菌株 嗜麥芽窄食單胞菌ATCC 17666，霍氏腸桿菌ATCC 700323，鉛黃腸球菌ATCC 700327，腐生葡萄球菌ATCC BAA-750，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 29213，糞腸球菌ATCC 29212，白色假絲酵母菌ATCC 90028，菌種購自美國標(biāo)準(zhǔn)生物品收藏中心。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成比

COPD合并下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)分離出的1 237株病原菌中，革蘭陰性菌998株，占80.7%；革蘭陽性菌191株，占15.4%；真菌48株，占3.9%，革蘭陰性菌中最常見為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸埃希菌，所占比例分別為25.6%、20.0%、17.0%、6.2%和5.5%，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌多見，所占比例分別為7.7%和6.2%，真菌以白色念珠菌多見,占2.7%。非COPD下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)分離出的1 453株病原菌中，革蘭陰性菌856株，占58.9%；革蘭陽性菌548株，占37.7%；真菌49株，占3.4%，革蘭陰性菌中最常見為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，所占比例分別為14.5%、14.4%、12.3%、9.6%和3.4%，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌多見，所占比例分別為21.9%和15.1%，真菌以白色念珠菌多見,占2.3%(表1)。

表1 COPD與非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的病原菌構(gòu)成比[n(%)]

2.2 常見病原菌藥敏結(jié)果

2.2.1 主要革蘭陰性菌藥敏結(jié)果 1)銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的銅綠假單胞菌對阿米卡星、環(huán)丙沙星、妥布霉素、亞胺培南、頭孢他啶和左氧氟沙星敏感性>80%，對慶大霉素、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦敏感性>70%，對頭孢替坦、頭孢唑啉耐藥率>90%；COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物耐藥率較非COPD患者略高，但頭孢他啶、妥布霉素耐藥率較非COPD患者略低(表2)。2)肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的肺炎克雷伯菌對阿米卡星、頭孢替坦、左氧氟沙星、頭孢吡肟、亞胺培南、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦和氨曲南敏感性>80%，對氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶敏感性>60%,對頭孢曲松、復(fù)方新諾明耐藥率>70%，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物耐藥率較非COPD患者略高，其中環(huán)丙沙星、頭孢他啶、妥布霉素耐藥率高出非COPD患者15%以上，但頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較非COPD患者略低(表3)。3)鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的鮑曼不動桿菌僅對復(fù)方新羅明敏感性>50%，對左氧氟沙星中介率>60%，其余抗菌藥物耐藥率均>60%，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥率較非COPD患者略高，其中環(huán)丙沙星、復(fù)方新羅明耐藥率高出非COPD患者10%以上，但頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和妥布霉素耐藥率較非COPD患者略低(表4)。4)大腸埃希菌的藥敏結(jié)果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的大腸埃希菌對阿米卡星、頭孢替坦、亞胺培南、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦敏感性>80%,對頭孢他啶、氨曲南敏感性>70%，對氨芐西林、慶大霉素、頭孢唑啉、復(fù)方新羅明和氨芐西林/舒巴坦耐藥率>50%，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的大腸埃希菌對多種抗菌藥物耐藥率較非COPD患者略高，其中氨芐西林/舒巴坦耐藥率高出非COPD患者15%以上，但頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松和左氧氟沙星耐藥率較非COPD患者略低(表5)。

2.2.2 革蘭陽性菌藥敏結(jié)果 1)金黃色葡萄球菌的藥敏結(jié)果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素、左氧氟沙星、苯唑西林、莫西沙星、利福平和喹努普汀/達(dá)福普汀敏感性>80%，對環(huán)丙沙星、慶大霉素、復(fù)方新諾明和四環(huán)素敏感性>60%，對氯潔霉素、紅霉素和青霉素G耐藥率>60%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率分別為18.6%和17.5%，未分離出對利奈唑胺、替加環(huán)素和萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的金黃色葡萄球菌對多種抗菌藥物耐藥率較非COPD患者略高，但對紅霉素耐藥率較非COPD患者略低(表6)。2)肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的肺炎鏈球菌對青霉素(其他)、阿莫西林、萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、氧氟沙星、泰利霉素、氯霉素、莫西沙星和厄他培南敏感性>90%，對頭孢噻肟和頭孢曲松敏感性>70%，對紅霉素和四環(huán)素耐藥率>80%，未分離出對利奈唑胺、替加環(huán)素和萬古霉素耐藥的肺炎鏈球菌，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的金黃色葡萄球菌對多種抗菌藥物耐藥率較非COPD患者略高，其中對青霉素(口服)耐藥率高出非COPD患者45%以上，但對頭孢噻肟、頭孢曲松和美羅培南耐藥率較非COPD患者略低(表7)。

表2 COPD與非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的銅綠假單胞菌對抗菌藥物敏感性

表3 COPD與非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物敏感性

表4 COPD與非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物敏感性

表5 COPD與非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的大腸埃希氏菌對抗菌藥物敏感性

表6 COPD與非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性

表7 COPD與非COPD下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的肺炎鏈球菌對抗菌藥物的敏感性

3 討論

由表1可見，2014年11月至2016年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院確診COPD合并下呼吸道感染住院患者痰標(biāo)本培養(yǎng)分離出的病原菌以革蘭陰性菌多見，與相關(guān)文獻(xiàn)[2-4]相似，占80.7%，明顯高于非COPD患者的58.9%，其中最常見的病原菌依次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸埃希菌，而非COPD患者常見病原菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。兩者病原菌的分布亦不相同，COPD患者分離出的革蘭陽性菌占15.4%，與非COPD患者的37.7%相比明顯較低，兩者均以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌多見，真菌的分離率略高于非COPD患者，同2005年至2014年CHINET呼吸道分離菌耐藥性監(jiān)測[5]的病原菌分布顯示有差異，可見，不同基礎(chǔ)疾病感染的病原菌分布不同，基于疾病進(jìn)行的細(xì)菌耐藥性分析對臨床合理選擇抗菌藥物更具指導(dǎo)價值，因此本研究對于COPD合并下呼吸道感染的抗感染治療具有重要意義。

由表2～5可見，四川大學(xué)華西醫(yī)院COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的主要革蘭陰性菌，對阿米卡星、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，可作為臨床經(jīng)驗用藥的備選藥物，而對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松和復(fù)方新諾明耐藥率高，在進(jìn)行經(jīng)驗治療時應(yīng)盡量避免選用。建議盡快做培養(yǎng)及藥敏試驗，依據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)的抗感染治療。

由表6～7可見，四川大學(xué)華西醫(yī)院COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌，對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素、左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、苯唑西林、喹努普汀/達(dá)福普汀、環(huán)丙沙星、慶大霉素、復(fù)方新諾明和四環(huán)素都較敏感，對氯潔霉素、紅霉素和青霉素耐藥，其中青霉素G耐藥率高達(dá)92.04%，未分離出對利奈唑胺、替加環(huán)素和萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，因此萬古霉素可作為MRSA感染治療的最后防線。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)分離率為18.6%，較非COPD患者分離率略高，但明顯低于2015年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分離率[6]。肺炎鏈球菌對阿莫西林、厄他培南、左氧氟沙星、氧氟沙星、青霉素(其他)、泰利霉素、萬古霉素、氯霉素、利奈唑胺和莫西沙星的敏感性超過90%，未分離出對利奈唑胺、替加環(huán)素和萬古霉素耐藥的肺炎鏈球菌，青霉素耐藥的肺炎鏈球菌分離率為4.6%，青霉素仍是肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但青霉素(口服)耐藥率高達(dá)55.3%，明顯高于非COPD患者的8.3%，應(yīng)避免選用。由于肺炎鏈球菌具有特殊鏡下形態(tài)，因此，盡早送檢合格痰標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查，對于早期診斷及抗感染治療具有重要意義。

表2～7顯示，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)分離出的病原菌對多種抗菌藥物耐藥率均較非COPD患者略高，可能與COPD患者年齡較大、頻繁應(yīng)用皮質(zhì)激素、氣道霧化、吸痰、纖支鏡和機械通氣等侵入性操作[7]導(dǎo)致機體免疫低下，易發(fā)生反復(fù)感染，進(jìn)而長期使用廣譜抗生素，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性有關(guān)[8]。但不同革蘭陰性桿菌均表現(xiàn)出對頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶耐藥率較非COPD患者略低的特點，可能與這些抗菌藥物的暴露因素有關(guān)。

綜上所述，COPD是以持續(xù)氣流受限為特點的常見慢性疾病，患者易發(fā)生反復(fù)感染，使病情加重，嚴(yán)重時可危及生命，因此，COPD加重期的抗感染治療尤為重要[9]。而不同疾病、不同地區(qū)的病原菌分布及細(xì)菌耐藥性不同，臨床應(yīng)依據(jù)該疾病在本地區(qū)病原菌的分布及細(xì)菌耐藥性進(jìn)行經(jīng)驗治療，同時應(yīng)盡早行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，合理選擇抗菌藥物，保障患者安全，避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

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Analysis of Pathogenic Bacteria Bistribution and Drug Resistance in Patients with COPD and Lower Respiratory Tract Infections

XuXuemei,WuSiying,XieYi,ChenZhixing,MaYing,HeChao,KangMei△.

DivisionofClinicalMicrobiologyofLaboratoryMedicineDepartment,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

Objective To analyze the pathogenic bacteria distribution and drug resistance in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) and lower respiratory tract infections and provide references for the clinical diagnosis and treatment. Methods The sensitivity and drug resistance of pathogenic bacteria were analyzed and summarized by reviewing the analysis results of 1,237 strains of pathogenic bacteria isolated from the sputum samples of the COPD patients with lower respiratory tract infections treated in West China Hospital of Sichuan University from November of 2014 to October of 2016 and 1,453 strains of pathogenic bacteria isolated from the sputum samples of the non-COPD patients with lower respiratory tract infections at the corresponding period. Results Among the 1,237 strains of pathogenic bacteria isolated from the patients with COPD and lower respiratory tract infections, 80.7% of them are gram-negative bacteria, 15.4% are gram-positive bacteria and 3.9% are fungi. The common bacteria in the gram-negative bacteria were pseudomonas aeruginosa, klebsiellar pneumoniae, acinetobacter baumannii, stenotrophomonas maltophilia and escherichia coli, which accounted for 25.6%, 20.0%, 17.0%, 6.2% and 5.5% respectively. The common bacteria in gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae, which accounted for 7.7% and 6.2% respectively. Candida albicans is the most common in fungi. Gram-negative bacteria showed moderate susceptibility to Amikacin，Cefepime, Imipenem, Ceftazidime, Piperacillin/Tazobactam and Levofloxacin, and they showed high frequency of drug resistance to Ampicillin, Ampicillin/Sulbactam, Cefazolin, Cefotetan, Trimethoprime/Sulfamethxazole and Ceftriaxone. The staphylococcus aureus in Gram-positive bacteria showed high susceptibility to Linezolid, Tigecycline, Vancomycin, levofloxacin, rifampicin, moxifloxacin, Oxacillin, and Quinupristin/Dalfopristin, and they showed high frequency of drug resistance to chlorine lincomycin, Erythromycin and penicillin G. Streptococcus pneumoniae showed high susceptibility to amoxicillin, Ertapenem, levofloxacin, ofloxacin, penicillin(other), telithromycin, vancomycin, chloramphenicol, Linezolid, and moxifloxacin, and they showed high frequency of drug resistance to erythromycin, penicillin(oral) and Tetracycline. Conclusion The Gram-negative bacteria are the main pathogens in the sputum samples isolated from the patients with COPD and lower respiratory infections, and the pathogenic bacteria distribution of those patients is different from that of the non-COPD patients with lower respiratory infections. The pathogenic bacteria has high rate of drug resistance to antibiotics, so antibiotics should be selected more rationally by identifying the pathogens clearly in the process of treatment.

Chronic obstructive pulmonary disease； Pathogen distribution; Drug resistance analysis

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170327.1003.012.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.012

R446.5;R563.9

A

△通信作者：康梅，E-mail:kangmei@sina.com