羅 偉，文 科，王 玲，鄧 玫，黃朝平，聶建華，朱 力成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 (成都 610500)

·論 著·

鼻內(nèi)鏡治療老年慢性鼻竇炎療效評估

羅 偉，文 科，王 玲，鄧 玫，黃朝平，聶建華，朱 力
成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 (成都 610500)

目的 評估鼻內(nèi)鏡治療老年慢性鼻竇炎的臨床療效；分析并討論圍手術(shù)期處理要點(diǎn)。方法 選取2011年1月至2016年1月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療，且臨床資料記錄完整的慢性鼻竇炎患者200例為研究對象，根據(jù)年齡分為老年患者106例(觀察組) 和中青年患者94例(對照組)，所有患者均接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，分析兩組患者合并基礎(chǔ)疾病的情況；比較兩組患者手術(shù)情況、臨床療效、鼻部功能恢復(fù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果 觀察組合并基礎(chǔ)疾病比例為63.21%(67/106)，明顯高于對照組的22.34%(21/94)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ；觀察組和對照組在臨床治療總有效率、平均鼻部功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪3年復(fù)發(fā)率方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(92.45% vs 94.68%，8.97 d vs 8.36 d，7.55% vs 6.38%， 10.38% vs 9.57%，P>0.05)；兩組患者術(shù)中100～300 mL出血量例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(17 vs 4，2= 1.352,P<0.05)。結(jié)論 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療老年慢性鼻竇炎的一種安全、有效的方法，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理對保證手術(shù)安全、順利進(jìn)行，控制術(shù)中出血至關(guān)重要。

老年；鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；圍手術(shù)期

慢性鼻竇炎在老年人群高發(fā)，大樣本流行病學(xué)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，該病60～70歲發(fā)病率最高，約14.6%，且逐年升高[1]。因保守藥物治療效果欠佳，手術(shù)清除病灶是最直接、有效的治療方式。相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有操作視野清晰、病變清除徹底、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已成為治療慢性鼻竇炎的主要外科術(shù)式[2]。老年患者常合并多種、多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病及慢性支氣管炎等)，術(shù)中發(fā)生出血及心、腦血管意外風(fēng)險大。因此，圍手術(shù)期處理對手術(shù)成功與否至關(guān)重要。本研究回顧性分析老年慢性鼻竇炎患者接受功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床資料，評估其臨床療效，并分析、討論圍手術(shù)期處理要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2016年1月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的慢性鼻竇炎患者200例。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)： 1)年齡≥60歲；2) 術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描確診；3)患者自愿接受功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)；4)臨床隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)真菌性鼻竇炎患者；2)臨床隨訪資料不完整患者。共106例患者納入觀察組，其中男59例，女47例；年齡60～79 (66.19±8.37)歲；病程3～7(3.96±0.73) 年；慢性鼻竇炎不伴鼻息肉30例，慢性鼻竇炎伴鼻息肉76例。選擇同期中青年慢性鼻竇炎患者94 例為對照組：男53 例，女41 例; 年齡22～59 (41．06±5．68)歲; 病程3～5(3.29±0.63)年;慢性鼻竇炎不伴鼻息肉21例，慢性鼻竇炎伴鼻息肉73例。兩組在性別、病程、臨床分型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前評估

兩組患者術(shù)前均常規(guī)行血液學(xué)、胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能檢查，重點(diǎn)評估患者心、肺功能。觀察組合并基礎(chǔ)疾病的比例為63.21%(67/106)，明顯高于對照組的22.34%(21/94)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.3 術(shù)前處理

對合并有高血壓的患者，根據(jù)患者入院前藥物服用及血壓控制情況，將收縮壓控制在<140 mmHg。對冠心病及各種心律失?；颊?，請心內(nèi)科、麻醉科會診，評估手術(shù)風(fēng)險，給予相關(guān)藥物治療以改善心功能，必要時糾正心率失常；對肝腎功能不良患者, 術(shù)前禁用肝、腎毒性藥物, 并適當(dāng)予護(hù)肝、糾正氮質(zhì)血癥等；對糖尿病患者，根據(jù)患者平時血糖控制措施，嚴(yán)格監(jiān)測血糖, 必要時予胰島素, 維持空腹血糖6～8 mmol/L；對慢性支氣管炎、肺氣腫患者, 鼓勵咳嗽排痰，給予霧化(普米克，博尼康利)化痰、擴(kuò)張支氣管治療；對于肺部感染患者，鼓勵咳嗽、排痰。所有患者術(shù)前1周給予抗生素抗感染治療，鼻部使用鼻噴激素(如糠酸莫米松鼻噴霧劑)，術(shù)前5 d給予口服甲潑龍片(24 mg，1次/d)。

1.4 術(shù)中處理

所有患者均實施氣管內(nèi)麻醉，術(shù)中由麻醉師進(jìn)行控制性降壓，根據(jù)高血壓患者平時基礎(chǔ)血壓，將其收縮壓降低20～30 mmHg；無高血壓者血壓控制在100～90/70～60 mmHg；術(shù)前使用0.1%腎上腺素3 mL+生理鹽水20 mL潤濕棉條填塞鼻腔，使鼻腔黏膜收縮，減少術(shù)中出血。手術(shù)原則：須在明視下邊觀察邊操作, 摘除鼻腔內(nèi)息肉，充分暴露鼻腔內(nèi)解剖標(biāo)志后，按Messerklinger術(shù)式，根據(jù)病變范圍，開放篩竇、上頜竇、額竇和蝶竇自然開口，保留正常竇內(nèi)黏膜，若中鼻甲肥大或息肉樣變，需行中鼻甲切除或部分切除，矯正鼻中隔偏曲, 建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流，用膨脹海綿填塞出血部位。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后24～48 h抽除鼻腔填塞物，常規(guī)給予抗生素1周，鼻部使用鼻噴激素3～6月。出院時鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔血痂、偽膜及分泌物，出院后定期行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，處理鼻腔粘連、囊泡、肉芽及復(fù)發(fā)小息肉等。

1.6 療效評估及隨訪指標(biāo)

根據(jù)《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定療效評判標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效3類。計算治愈率及治療總有效率：治愈率= 痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，治療總有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。同時記錄治療有效患者鼻部功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥情況及術(shù)后復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥情況包括感染、嗅覺減退、鼻腔粘連、竇口閉鎖、眶內(nèi)并發(fā)癥等。術(shù)后隨訪3 年，統(tǒng)計兩組患者治療后半年、1 年、3 年的疾病復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及術(shù)中出血量對比

觀察組手術(shù)時間45 min～1.5 h，平均(73.39±5.67)min；術(shù)中出血量10～300 mL，其中10～50 mL 23 例, 50～100 mL 66例，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量100～300 mL 17例，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 觀察組與對照組手術(shù)情況對比

2.2 臨床療效

觀察組患者痊愈79 例，治療總有效率為92.45%，稍低于對照組的94.68%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05) (表2)。

表2 觀察組與對照組臨床治療效果比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥

觀察組出現(xiàn)感染3例，嗅覺減退1 例，鼻腔黏連1例，眶周出血1 例，竇口閉鎖1 例，總發(fā)生率為7.55%(8/106)，略高于對照組的6.38(6/94)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05) (表3)。

表3 觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪3 年，兩組患者術(shù)后半年、1 年、3年的疾病復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)(表4)。

表4 觀察組與對照組術(shù)后復(fù)發(fā)情況對比[n(%)]

3 討論

慢性鼻竇炎是一種復(fù)雜的炎性反應(yīng)，以鼻黏膜的炎性增厚和息肉樣改變?yōu)樘攸c(diǎn)。目前手術(shù)為主要治療方式，在直接、徹底清除病灶的同時，最大程度解除患者癥狀，恢復(fù)鼻部功能。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時因鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、操作空間較小，難以完全、徹底清除病灶，還可能造成鄰近正常組織、器官損傷。有研究[4]報道，傳統(tǒng)開放性手術(shù)在慢性鼻竇炎的治療中復(fù)發(fā)率較高、并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用受到限制。近年隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，如腹腔鏡、消化內(nèi)鏡、纖支鏡等，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)也逐步替代傳統(tǒng)開放性手術(shù)， 成為慢性鼻竇炎的首選手術(shù)方式。鼻內(nèi)鏡具有分辨率高、創(chuàng)傷小、操作視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作者能準(zhǔn)確、徹底清除病變組織，減少正常鼻腔組織損傷，從而恢復(fù)正常鼻黏膜及纖毛組織結(jié)構(gòu)及功能[5]。

目前我國老齡化加速，老年人口比例增大，同時老年患者因體質(zhì)差，常合并心血管、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌等基礎(chǔ)疾病，心、肺功能較年輕患者差，增加了外科手術(shù)風(fēng)險。在本研究中，觀察組與對照組臨床治療有效率均處于較高水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此對于合并癥較多的老年患者，全面的術(shù)前評估和有效的圍手術(shù)期處理是保證手術(shù)成功的前提。入院的老年患者，需常規(guī)進(jìn)行心、肺及凝血功能評估，詢問有無中風(fēng)及心絞痛病史，評估能否耐受手術(shù)，同時積極有效處理基礎(chǔ)疾病，必要時多學(xué)科聯(lián)合治療，最大程度降低手術(shù)風(fēng)險[6]。本研究觀察組患者手術(shù)操作時間比對照組長，術(shù)中出血量比對照組多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。除去術(shù)者因素，術(shù)中出血情況與患者血壓控制情況及凝血功能密切相關(guān)。觀察組近20%患者合并有高血壓，術(shù)前安全有效降壓，術(shù)中良好的血壓控制，是減少術(shù)中出血，保障鼻內(nèi)鏡手術(shù)順利進(jìn)行的前提。研究[7]報道，伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者，術(shù)中血壓、心率、術(shù)中不良事件發(fā)生率明顯升高，術(shù)中出血增加，手術(shù)時間延長,但經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理，可明顯增加鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的可行性。對于凝血功能嚴(yán)重異常、不能耐受手術(shù)的患者，需積極進(jìn)行相關(guān)疾病治療，最大程度恢復(fù)凝血功能；對口服阿斯匹林、氯吡格雷預(yù)防心血管疾病的患者，術(shù)前須停藥7 d。在運(yùn)用止血藥的同時，應(yīng)警惕肺栓塞風(fēng)險，必要時術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗凝[8]。

本研究觀察組有3例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，隨著操作技術(shù)及操作器材性能的提高，術(shù)后感染已逐步替代鄰近組織器官損傷，成為鼻內(nèi)鏡手術(shù)主要并發(fā)癥。老年人抵抗力較差，慢性支氣管炎、肺氣腫，肺部感染等潛在感染源的存在和糖尿病等均增加有創(chuàng)操作術(shù)后感染概率[9]。因此，術(shù)前鼓勵患者咳嗽、排痰，必要時輔助以霧化，有利于肺部感染控制。研究[10]報道，鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后感染與圍手術(shù)期的因素密切相關(guān)，控制血糖水平、勸導(dǎo)患者戒煙、熟練操作縮短手術(shù)時間及合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防，可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)部位愈合，減輕患者痛苦。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療老年慢性鼻竇炎的一種安全、有效的手段，但因老年人體質(zhì)差，常合并心血管、呼吸、內(nèi)分泌及血液等系統(tǒng)疾病，常不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險較大。因此，全面、有效的術(shù)前評估，篩除高風(fēng)險患者，積極控制、處理中風(fēng)險、低風(fēng)險疾病，是保證手術(shù)安全、有效的重要前提。

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An Evaluation of the Clinical Efficacy of Nasal Endoscopic Surgery for Elder Patients with Chronic Sinusitis

LuoWei,WenKe,WangLing,DengMei,HuangChaoping,NieJianhua,ZhuLi.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of nasal endoscopic surgery for elder patients with chronic sinusitis and analyze the key points of perioperative management. Methods 200 patients with chronic sinusitis treated in The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January of 2011 to January of 2016 with complete clinical records were selected as the research objects and divided into the observation group with 106 elder patients and the control group with 94 middle-aged or young patients according to the age. All the patients were treated with nasal endoscopic surgery. The status of the patients combined with the underlying diseases were analyzed, and the patients of the two groups were compared in terms of the indexes including the clinical efficacy, recovery time of nasal function, operation time and blood loss during operation, postoperative complications and postoperative recurrence rate. Results The rate of the underlying diseases in the observation group was 63.21% (67/106) and it was significantly higher than the rate in the control group which was 22.34% (21/94) (P<0.05). There were no significant differences between the observation group and the control group in the clinical efficacy, average recovery time of nasal function, postoperative complications and postoperative recurrence rate of 3-year follow-ups respectively (92.45% vs 94.68%, 8.97 d vs 8.36 d, 7.55% vs 6.38%, 10.38% vs 9.57%,P>0.05), while there were significant differences in the number of patients with 100 to 300 ml blood loss during operation between the two groups (17 vs 4,2=1.352,P<0.05). Conclusion The nasal endoscopic surgery is a safe and efficient treatment for elder patients with chronic sinusitis, and enhancing the perioperative management is crucial to guarantee the safety and success of surgery and control the bleeding in operation.

Elder people; Sinusitis; Nasal endoscopic surgery; Perioperative period

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170331.1602.008.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.017

R756

A