黃 堯，張 翔，曾永毅

(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州，350025)

腹腔鏡下解剖性右半肝切除的手術(shù)策略*

黃 堯，張 翔，曾永毅

(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州，350025)

近年，腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)因具有安全性、有效性、微創(chuàng)性，在肝臟外科中發(fā)展迅速，適應(yīng)證不斷拓展。解剖性右半肝切除術(shù)由于需要處理第一、第二、第三肝門，腹腔鏡下操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。隨著操作技術(shù)、手術(shù)器械的發(fā)展，以及腹腔鏡肝切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，此手術(shù)開展越來(lái)越多。本文結(jié)合我們的實(shí)踐體會(huì)，探討腹腔鏡下解剖性右半肝切除的優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證，以及操作技術(shù)的要點(diǎn)、難點(diǎn)，其中第一肝門解剖、第二肝門處理、肝實(shí)質(zhì)離斷是要點(diǎn)與難點(diǎn)；有效控制術(shù)中出血、預(yù)防氣體栓塞、避免腫瘤種植是關(guān)鍵。

1991年美國(guó)Reich等[1]首次報(bào)道腹腔鏡下肝臟良性腫瘤楔形切除術(shù)，開創(chuàng)了腹腔鏡肝切除的新時(shí)代。經(jīng)過(guò)二十余年的迅速發(fā)展，其手術(shù)的安全性、療效已得到證實(shí)。與開腹肝切除術(shù)相比，LH具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后腹腔粘連輕、對(duì)肝臟與腫瘤的擠壓少、利于減少腫瘤轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)[2-4]，對(duì)肝臟的良惡性疾病，如肝膽管結(jié)石、原發(fā)性/轉(zhuǎn)移性肝癌等均有良好的療效，已廣泛應(yīng)用于臨床。而隨著手術(shù)技術(shù)及器械的進(jìn)步，LH的適應(yīng)證也在不斷拓展，現(xiàn)已覆蓋了開腹肝切除術(shù)的絕大部分適應(yīng)證，并可選擇性應(yīng)用于肝臟的所有部位，甚至包括了右半肝、肝臟右三葉的腫瘤切除。尤其近年腹腔鏡下解剖性右半肝切除技術(shù)的成熟與逐步普及，更是給了部分原本對(duì)LH心存顧慮的術(shù)者及患者一個(gè)重大鼓舞，顯示出腹腔鏡肝臟外科地位的徹底奠定及穩(wěn)固。從這一角度而言，將腹腔鏡下解剖性右半肝切除稱為腹腔鏡肝臟外科的“天王山”并不為過(guò)。

1 解剖性右半肝切除的優(yōu)勢(shì)及其在LH的發(fā)展

與傳統(tǒng)Pringle法全肝入肝血流阻斷相比，解剖性右半肝切除利于術(shù)中出血的控制、減少術(shù)后并發(fā)癥[5]。具體優(yōu)勢(shì)包括：(1)健側(cè)肝臟血供不受影響，對(duì)肝功能影響小，利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)及肝臟的再生，減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生；(2)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，腸系膜血流仍可回流入體循環(huán)，避免了胃腸道血流淤滯、腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位、腸黏膜損傷，且利于保持患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)；避免了缺血再灌注損傷，尤其對(duì)于肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的患者可減少術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率[6]；(3)切肝幾乎無(wú)時(shí)間限制，減輕了術(shù)者的心理壓力，更為從容，利于仔細(xì)解剖肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，避免因快速切肝造成的管道及組織意外損傷，尤其肝靜脈損傷，減少手術(shù)失誤[7]，增加了手術(shù)的安全性；(4)肝癌有經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，而解剖性右半肝切除能整體性切除腫瘤所屬節(jié)段門靜脈供血的肝實(shí)質(zhì)，更加符合腫瘤的根治性切除原則[8]；研究表明，其能明顯提高肝癌患者術(shù)后無(wú)病生存率與總體生存率[9-10]；(5)阻斷肝靜脈還可減少腫瘤血液播散的發(fā)生[11]，減少肺轉(zhuǎn)移；(6)手術(shù)切緣更能保證，利于疾病的徹底治療，尤其肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝癌患者。對(duì)肝血管瘤患者，還可明顯減小瘤體，降低手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。

由于解剖性右半肝切除術(shù)需要處理第一、第二、第三肝門，考慮到腹腔鏡下操作的難度增大、風(fēng)險(xiǎn)增高，在LH發(fā)展的早期、病例選擇較為謹(jǐn)慎。1997年Hüscher等[12]最先報(bào)道了腹腔鏡下右半肝切除的病例，蔡秀軍等于2005年1月率先成功完成我國(guó)首例完全腹腔鏡下右半肝切除術(shù)。至2009年，Nguyen等[2]總結(jié)了2 804例腹腔鏡下肝切除術(shù)，右半肝切除術(shù)僅占9.0%。但隨著技術(shù)的不斷發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，腹腔鏡下右半肝切除在國(guó)內(nèi)外開展逐漸增多，現(xiàn)已呈井噴之勢(shì)。尤其腹腔鏡解剖性右半肝切除預(yù)先精準(zhǔn)地阻斷了出入肝血流，大大減少了出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于對(duì)肝靜脈血流的預(yù)先阻斷，能從根本上防止半肝切除時(shí)肝靜脈顯露導(dǎo)致的氣體栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大提高了手術(shù)的安全性；目前已成為腹腔鏡右半肝切除的優(yōu)選術(shù)式。

目前認(rèn)為腹腔鏡解剖性右半肝切除的適應(yīng)證主要為：局限于右半肝的良惡性病變，不累及第一、第二、第三肝門及下腔靜脈；惡性腫瘤無(wú)門靜脈主要分支癌栓；腫瘤不宜過(guò)大，一般建議良性腫瘤直徑≤15 cm，惡性腫瘤直徑≤10 cm，如果腫瘤太大，暴露困難，尤其惡性腫瘤，術(shù)中容易破裂，導(dǎo)致腫瘤播散；肝硬化明顯、肝門處側(cè)支循環(huán)豐富的肝癌及反復(fù)發(fā)作膽管炎、肝門區(qū)纖維化明顯的右肝內(nèi)膽管結(jié)石病亦暫不推薦。

2 腹腔鏡解剖性右半肝切除的手術(shù)步驟

腹腔鏡下解剖性右半肝切除涉及諸多技術(shù)環(huán)節(jié)，包括充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、右半肝游離、肝門的解剖、肝實(shí)質(zhì)離斷等，處理好這些技術(shù)環(huán)節(jié)可有效減少切肝過(guò)程中的出血及保證手術(shù)的安全[13]。其中，出入肝血流的阻斷、術(shù)中出血的控制是解剖性右半肝切除的關(guān)鍵，中轉(zhuǎn)開腹的原因多為肝靜脈主要分支撕裂出血。接下來(lái)我們將結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)重點(diǎn)介紹其手術(shù)步驟。

2.1 體位及穿刺孔的布位 手術(shù)體位采用頭高腳低仰臥位，手術(shù)床向左傾斜約30度，術(shù)者立于患者右側(cè)，第一助手立于患者左側(cè)。穿刺孔布位一般采用五孔法，觀察孔位于臍下，主操作孔位于劍突下，其余各輔助操作孔可分別選擇于劍突下8 cm及鎖骨中線、腋中線右肋緣下2 cm。穿刺布孔后建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。

2.2 第一肝門解剖 腹腔鏡下第一肝門的解剖及選擇性右側(cè)入肝血流控制是最關(guān)鍵的一環(huán)，關(guān)系整個(gè)手術(shù)的成敗。注意要點(diǎn)包括：(1)術(shù)前熟悉B超及CT等影像學(xué)資料，了解有無(wú)解剖學(xué)變異；(2)避免使用電灼；(3)不可盲目地拉扯分離組織，避免不必要的出血，甚至損傷重要的管道結(jié)構(gòu)；(4)如發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)不清時(shí)，應(yīng)放棄腹腔鏡下切除，中轉(zhuǎn)開腹。目前常用的第一肝門解剖方式分兩種，鞘內(nèi)解剖與鞘外解剖，兩者的腫瘤學(xué)效果相當(dāng)。

2.2.1 鞘內(nèi)解剖 (1)右肝動(dòng)脈解剖：右肝動(dòng)脈在肝實(shí)質(zhì)外的長(zhǎng)度平均為(3.17±1.07) cm。鈍性解剖肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁，向左繼續(xù)分離，解剖出肝固有動(dòng)脈，顯露左、右肝動(dòng)脈及其分叉部，可吸收夾雙重夾閉后切斷右肝動(dòng)脈。亦可在右側(cè)肝門區(qū)直接解剖右肝動(dòng)脈并夾閉、切斷。(2)門靜脈右支解剖：門靜脈右支較短，在肝實(shí)質(zhì)外的長(zhǎng)度平均為(1.57±0.05) cm，位于肝十二指腸韌帶的后方，分叉部位比較高，解剖較困難。如肝門部松弛，可切斷右肝動(dòng)脈后提起近心側(cè)斷端，抬起肝總管，分離門靜脈右支，門靜脈右支后壁一般采用直角分離鉗分離解剖，套入1號(hào)絲線牽引后離斷。也可先于肝總管左緣自內(nèi)向外分離門靜脈左右支分叉及右支起始部，再在肝十二指腸韌帶右緣自外向內(nèi)分離，直至門靜脈右支完全游離后離斷。在切斷血管前務(wù)必看清分叉部及對(duì)側(cè)分支，以免誤斷主干或?qū)?cè)分支。建議采用鈍性分離門靜脈右支。門靜脈右支平均有1.4支門短靜脈，多匯入尾狀葉[14]，應(yīng)避免損傷。如有出血，需要迅速有效的縫合技術(shù)。離斷右肝動(dòng)脈、門靜脈右支后，即可見(jiàn)左右半肝的缺血分界線。(3)右肝管解剖：一般不于切肝前解剖右肝管，以免誤傷肝門部膽管?？捎谇懈螘r(shí)分離出右側(cè)肝蒂周圍肝組織后，在遠(yuǎn)離肝門膽管分叉處解剖右肝管，予以離斷。如果肝門局部結(jié)構(gòu)松弛，亦可嘗試直接解剖右肝管并離斷。

2.2.2 鞘外解剖(Glisson蒂入路) 首先預(yù)置第一肝門阻斷帶，以備必要時(shí)阻斷入肝血流。提起肝圓韌帶，降低肝門板。右側(cè)肝蒂較短，多位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，難以在鞘外分離，可先離斷肝實(shí)質(zhì)，至右側(cè)Glisson蒂根部時(shí)再解剖、分離，或先去除部分右側(cè)Glisson蒂周圍肝組織后再解剖分離。分離過(guò)程中注意保留、勿傷及尾葉Glisson蒂。沿肝實(shí)質(zhì)與左、右肝蒂匯合部Glisson鞘之間的間隙，從肝門板前上方向肝十二指腸韌帶后方的肝橫溝方向鈍性分離，以“金手指”沿肝實(shí)質(zhì)與右側(cè)Glisson鞘之間的間隙自前向后分離，在右尾狀葉肝實(shí)質(zhì)與Glisson鞘之間穿出，即可分離出右側(cè)Glisson蒂。預(yù)阻斷右側(cè)Glisson蒂，即可顯露右半肝缺血分界線。以腔鏡下直線切割閉合器離斷預(yù)切除肝葉的Glisson蒂，或先用絲線結(jié)扎Glisson蒂，待肝實(shí)質(zhì)離斷至其根部確認(rèn)后離斷。

亦有報(bào)道將直線切割閉合器直接深入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)離斷右側(cè)Glisson蒂的方法，并未在肝外解剖分離[15]，此方法存在切割閉合器置入困難、方向與角度難以控制、容易造成鄰近肝蒂及肝靜脈損傷等問(wèn)題。

2.3 第二肝門解剖 解剖第二肝門，顯露腔靜脈窩。肝右靜脈血管壁薄，分離過(guò)程中容易造成血管損傷，導(dǎo)致難以處理的大出血，處理需十分小心謹(jǐn)慎。如果局部結(jié)構(gòu)松弛，可于肝外解剖暴露出肝右靜脈并予以懸吊預(yù)阻斷，斷肝時(shí)在肝內(nèi)切斷，亦可直接離斷。如果分離困難不必強(qiáng)行分離，以免撕裂導(dǎo)致大出血或空氣栓塞，可留待離斷肝實(shí)質(zhì)后期，接近第二肝門時(shí)，顯露出右肝靜脈根部時(shí)再將肝右靜脈連同其周圍的少量肝組織一并用Endo-GIA等器械閉合離斷。

術(shù)中是否需預(yù)先肝外分離第二肝門、阻斷肝靜脈，目前仍存有爭(zhēng)議。肝外分離肝靜脈并阻斷，可減少切肝過(guò)程中肝靜脈出血、減少氣體栓塞發(fā)生、降低術(shù)中癌細(xì)胞通過(guò)肝靜脈轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。但在腹腔鏡下肝外分離肝右靜脈難度較大，且部分肝右靜脈在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)匯入下腔靜脈，無(wú)法在肝外分離。我們認(rèn)為可盡量于術(shù)前通過(guò)影像學(xué)評(píng)估肝外分離肝右靜脈的可能性，術(shù)中結(jié)合具體探查情況進(jìn)行嘗試，如有困難則無(wú)需勉強(qiáng)。

2.4 韌帶分離及第三肝門的解剖 超聲刀依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、部分左冠狀韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶，游離肝臟裸區(qū)，托起右肝，分離右側(cè)腎上腺，直至顯露肝后下腔靜脈右側(cè)，打開腔靜脈韌帶。沿肝后下腔靜脈的前壁分離第三肝門，游離出肝短靜脈及肝右后下靜脈，夾閉后離斷。繼續(xù)向上游離，顯露肝右靜脈，使右肝充分游離。如無(wú)法完全離斷韌帶，不必勉強(qiáng)，可留待肝實(shí)質(zhì)離斷后再行分離，否則容易損傷膈肌，嚴(yán)重時(shí)可撕裂肝短靜脈。

由于第三肝門游離暴露較困難，動(dòng)作應(yīng)輕柔，以鈍性解剖為主，否則易撕裂肝短靜脈，導(dǎo)致出血及氣栓，增加中轉(zhuǎn)開腹率。而對(duì)于巨塊型肝癌、侵犯右側(cè)膈肌或右腎包膜的肝癌，可采用前入路法切肝。先離斷肝實(shí)質(zhì)后游離肝臟，可避免腫瘤破裂出血、肝靜脈與下腔靜脈撕裂，減少擠壓導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

2.5 肝實(shí)質(zhì)的離斷及斷面處理 沿右半肝缺血線標(biāo)記出切肝平面，預(yù)切肝線一般位于肝臟中線的右側(cè)約1 cm，以利保留肝中靜脈，避免損傷。但當(dāng)切面向左偏移則容易導(dǎo)致肝中靜脈篩孔暴露，而導(dǎo)致出血與氣栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，處理也較麻煩。因此術(shù)中我們常規(guī)應(yīng)用腹腔鏡超聲探查，確定病灶位置、大小、切緣及脈管結(jié)構(gòu)，并通過(guò)實(shí)時(shí)定位肝中靜脈，引導(dǎo)正確的斷肝平面，確保在肝中靜脈主干右側(cè)逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，并同時(shí)切除右側(cè)尾狀葉。

肝臟實(shí)質(zhì)離斷器械種類繁多，往往采用多種工具聯(lián)合模式，超聲刀聯(lián)合超聲外科吸引系統(tǒng)最為常用，我們也基本選擇此模式。距肝臟表面1～2 cm的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)重要血管及膽管，可用超聲刀直接凝固切開。肝實(shí)質(zhì)深部需精細(xì)解剖，可聯(lián)合使用超聲外科吸引系統(tǒng)盡量將肝內(nèi)管道逐一分離并辨別清楚。3 mm以下的血管可用超聲刀直接凝閉，較大管道均用Hem-o-lok夾閉后離斷；大于7 mm的血管、膽管或肝蒂，可用絲線結(jié)扎或直線切割閉合器處理。肝臟斷面沖洗后仔細(xì)檢查，如果發(fā)現(xiàn)膽漏，需予以?shī)A閉或縫扎。肝竇滲血可用雙極電凝或氬氣刀燒灼，必要時(shí)縫扎止血，縫扎時(shí)需注意力道與角度，切勿撕裂。

3 技術(shù)細(xì)節(jié)與要點(diǎn)

3.1 有效控制術(shù)中出血 由于肝臟具有肝動(dòng)脈、門靜脈雙重血供，血運(yùn)豐富。尤其肝硬化患者，動(dòng)脈血供代償性增加，肝切除時(shí)更容易出血；左、右半肝之間存在血流交通，選擇性右半肝阻斷并不能完全阻斷肝斷面的血流；腹腔鏡下某些止血操作較困難，如縫扎止血等。有效控制術(shù)中出血是腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)的難點(diǎn)與關(guān)鍵，我們體會(huì)：(1)熟識(shí)肝臟解剖結(jié)構(gòu)、深厚的開腹手術(shù)功底及嫻熟的腹腔鏡技術(shù)是預(yù)防術(shù)中出血的保障。使用術(shù)中超聲檢查可確切地離斷肝臟平面管道結(jié)構(gòu)，防止斷肝過(guò)程中損傷主要管道結(jié)構(gòu)，引起大出血。(2)離斷肝實(shí)質(zhì)的過(guò)程中，應(yīng)以肝中靜脈為指引，但肝中靜脈分布較多的靜脈竇，裸露后容易損傷出血，可沿肝中靜脈保留少許肝組織。切肝過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)保持手術(shù)野的干凈清晰。遇出血點(diǎn)，不能慌張，避免盲目的鉗夾、電凝，否則可能加劇損傷，被迫中轉(zhuǎn)開腹。門靜脈、肝動(dòng)脈出血時(shí)，術(shù)者可壓住或夾住出血點(diǎn)，吸盡血液，看清出血部位、脈管粗細(xì)及走向，盡量分離出一段脈管，再用結(jié)扎、縫扎、鈦夾或Hem-o-lok夾閉等方法止血。肝短靜脈出血時(shí)，應(yīng)先按壓出血部位，用無(wú)創(chuàng)鉗控制出血點(diǎn)，Prolene線縫合撕裂的血管。對(duì)于肝靜脈出血切勿隨便燒灼，小的肝靜脈用鈦夾夾閉，大的肝靜脈用Hem-o-lok夾閉或用Endo-GIA閉合離斷。如果解剖第二肝門時(shí)發(fā)生大出血，一般為肝靜脈或下腔靜脈損傷，應(yīng)用鈦夾控制出血、紗布填塞壓迫后果斷中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)撕裂口。不主張?jiān)跉飧垢骨荤R條件下強(qiáng)行縫合修補(bǔ)肝靜脈，因其可導(dǎo)致破口擴(kuò)大、氣體栓塞。(3)合理選擇斷肝器械及分類處理不同直徑的管道結(jié)構(gòu)，對(duì)控制肝斷面出血相當(dāng)重要。超聲刀對(duì)于直徑≤3 mm的脈管可直接凝固切斷，但超聲刀對(duì)肝靜脈止血效果不佳，LigaSure對(duì)于靜脈止血效果更好。對(duì)于比較粗大的血管(>5 mm)可用Hem-o-lok夾閉。必要時(shí)可使用血管切割閉合器，雖然費(fèi)用較高，但離斷止血效果確切。亦可使用腹腔鏡下射頻消融斷肝術(shù)解決肝斷面出血問(wèn)題，應(yīng)用超聲刀沿消融帶可實(shí)現(xiàn)無(wú)血肝切除術(shù)。(4)在控制入肝血流的情況下，右半肝切除的術(shù)中出血主要來(lái)自肝靜脈。我們通過(guò)降低腔靜脈的壓力降低肝靜脈系統(tǒng)、肝竇內(nèi)的壓力，從而達(dá)到減少肝竇出血的目的。可通過(guò)限制輸液量、利尿、使用血管活性藥物擴(kuò)張外周血管、采取頭低足高體位等方法，降低中心靜脈壓。

3.2 預(yù)防氣體栓塞 由于肝靜脈直接與下腔靜脈相連，肝靜脈的負(fù)壓加上氣腹正壓的雙重因素，導(dǎo)致了LH容易發(fā)生CO2氣體栓塞。文獻(xiàn)報(bào)道的LH術(shù)中氣體栓塞發(fā)生率為0.1%～1.43%，但不影響手術(shù)死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率[17-18]。我們?yōu)榭刂菩g(shù)中出血而采取的低中心靜脈壓技術(shù)雖有助于減少出血，但也增加了氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)中處理肝靜脈破裂應(yīng)尤為謹(jǐn)慎，對(duì)于破口較大者應(yīng)先予以局部壓迫，有條件時(shí)可及時(shí)阻斷第二肝門，再降低氣腹壓力，迅速縫扎止血。此外，使用較低的腹內(nèi)壓可能有助于CO2栓塞的預(yù)防。還有研究稱，使用氬氣刀可能增加腹腔氣壓，有增加空氣栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[18]。

3.3 腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)而言，合理的病例選擇對(duì)預(yù)防腫瘤種植很重要。巨大外生性惡性腫瘤術(shù)中容易出現(xiàn)自發(fā)性或醫(yī)源性破裂，因此不應(yīng)選擇LH。術(shù)中腔鏡超聲定位與實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可保證切除線不發(fā)生偏移、確保足夠的切緣，從而防止誤切入腫瘤。一旦發(fā)生術(shù)中腫瘤破裂，其在氣腹的條件下極易擴(kuò)散種植。而術(shù)中操作盡量規(guī)范謹(jǐn)慎，基本可避免穿刺孔腫瘤種植，如將腫瘤組織裝在取物袋中取出體外，取標(biāo)本的切口應(yīng)足夠大，避免在高氣腹壓下拔除套管等。

4 3D腹腔鏡與達(dá)芬奇機(jī)器人

與傳統(tǒng)二維腹腔鏡相比，三維腹腔鏡能提供立體視覺(jué)，視覺(jué)的靈敏度與特異度更高，能更準(zhǔn)確地辨識(shí)組織結(jié)構(gòu)，有助于控制術(shù)中出血，減少術(shù)中誤操作，是傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與有益補(bǔ)充[19]。一項(xiàng)小樣本的配對(duì)研究證實(shí)，與二維腹腔鏡切肝組(10例)相比，三維腹腔鏡切肝組(5例)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，但未減少術(shù)中出血量、并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

但3D腹腔鏡需要術(shù)者對(duì)立體視野有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，長(zhǎng)時(shí)間操作容易出現(xiàn)視覺(jué)疲勞；而且目前3D腹腔鏡鏡頭的光軸旋轉(zhuǎn)角度有限；由于每個(gè)人的立體視銳度差異大，約30%的人立體視銳度較弱，這部分人群獲取的立體感較弱。與2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)，筆者認(rèn)為3D腹腔鏡僅在術(shù)中縫扎止血這一技術(shù)細(xì)節(jié)上具有較大優(yōu)勢(shì)。

達(dá)芬奇機(jī)器人由于其放大倍數(shù)、3D成像、操作靈活等優(yōu)勢(shì)，便于精準(zhǔn)的肝門解剖與腹腔鏡下縫合。但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)要求較大的操作空間，配套使用的斷肝器械有限且費(fèi)用也較昂貴[21]，就目前而言尚難以考慮作為腹腔鏡下右半肝切除的優(yōu)選手段。

腹腔鏡解剖性右半肝切除具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)，符合現(xiàn)代精準(zhǔn)肝切除理念，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，需要扎實(shí)的開腹肝切除經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧。不過(guò)我們相信，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，此術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線會(huì)進(jìn)一步縮短，得到更廣泛的普及應(yīng)用。

[1] Reich H,MeGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

[2] Nguyen KT,Gamblin TC,Geller IA.World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients[J].Ann Surg,2009,250(5):831-841.

[3] Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement,2008[J].Ann Surg,2009,250(5):825-830.

[4] Ran A,Ran G,Ahmed I.Laparoscopic vs.open liver resection for malignant liver disease.A systematic review[J].Surgeon,2012,10(4):194-201.

[5] Bryant R,Laurent A,Tayar C,et al.Laparoscopic liver resection-understanding its role in current practice:the Henri Mondor Hospital experience[J].Ann Surg,2009,250(1):103-111.

[6] Figueras J,Llado L,Ruiz D,et al.Complete versus selective portal triad clamping for minor liver resections:a prospective randomized trial[J].Ann Surg,2005,241(4):582-590.

[7] Cherqui D,Husson E,Hammoud R,et al.Laparoscopic liver resections:a feasibility study in 30 patients[J].Ann Surg,2000,232(6):753-762.

[8] 陳煥偉,廖珊,王峰杰,等.解剖性肝切除治療肝細(xì)胞癌的長(zhǎng)期結(jié)果和預(yù)后影響因素分析:附90例報(bào)告[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(2):110-114.

[9] Ishii M,Mizuguchi T,Kawamoto M,et al.Propensity score analysis demonstrated the prognostic advantage of anatomical liver resection in hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2014,20(12):3335-3342.

[10] Zhou Y,Xu D,Wu L,et al.Meta-analysis of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma[J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(7):1109-1117.

[11] Ito K,Ito H,Are C,et al.Laparoscopic versus open liver resection:a matched-pair case control study[J].J Gastrointest Surg,2009,13(12):2276-2278.

[12] Hüscher CG,Lirici MM,Chiodini S,et al.Current position of advanced laparoscopic surgery of the liver[J].J R Coll Surg Edinb,1997,42(4):219-225.

[13] Koffron AJ,Auffenberg G,Kung R,et al.Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution:less is more[J].Ann Surg,2007,246(3):385-392.

[14] 李斌,邱智泉,閆培寧,等.“第四肝門”在圍肝門外科的臨床意義[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,23(11):1308-1310.

[15] Machado MA,Makdissi FF,Herman P,et al.Intrahepatic Glissonian approach for pure laparoscopic left hemihepatectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(2):141-142.

[16] Lai EC,Fan ST,Lo CM,et al.Anterior approach for difficult major right hepatectomy[J].World J Surg,1996,20(3):314-317.

[17] Otsuka Y,katagiri,Ishii J,et al.Gas embolism in laparoscopic hepatectomy:what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparescopic major hepatectomy?[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(2):137-140.

[18] Min SK,Kim JH,Lee SY.Carbon dioxide and argon gas embolism during laparoscopic hepatic resection[J].Acta Anaesthesiol Scand,2007,51(7):949-953.

[19] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(shí)(2015)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(9):967-969.

[20] Velayutham V,Fuks D,Nomi T,et al.3D visualization reduces operating time when compared to high-definition 2D in laparoscopic liver resection:a case-matched study[J].Surg Endosc,2016,30(1):147-153.

[21] 張?chǎng)?王宏光,紀(jì)文斌,等.機(jī)器人肝切除技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和弊端[J].肝膽外科雜志,2016,24(1):14-18.

1009-6612(2017)05-0325-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.325

福建省科技廳引導(dǎo)性項(xiàng)目(編號(hào)：2015Y0056)通訊作者：曾永毅，E-mail:lamp1973@medmail.com.cn

2017-04-18)