曹 慧，張宏偉，張 翔，鄒華新，殷易鈺，孫 邡，李世憲

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇 徐州，221006)

腹腔鏡治療小兒膽道穿孔12例臨床體會(huì)

曹 慧，張宏偉，張 翔，鄒華新，殷易鈺，孫 邡，李世憲

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇 徐州，221006)

目的：總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療小兒膽道穿孔的臨床體會(huì)。方法：2008年12月至2015年12月收治12例膽道穿孔患兒，均經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)為膽道穿孔，根據(jù)病情分別行膽總管囊腫T管引流+腹腔引流、膽囊造瘺術(shù)+腹腔引流、單純腹腔引流。結(jié)果：12例患兒均成功完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)膽道出血、膽漏等并發(fā)癥。膽汁引流及腹腔引流24～72 h后，臨床癥狀緩解，腹痛顯著減輕，體溫降至正常，黃疸逐步消退。8例膽總管囊腫穿孔患者術(shù)后6個(gè)月行二期膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，其中5例在腹腔鏡下完成二期手術(shù)，3例因膽總管周圍粘連重、分離困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。結(jié)論：腹腔鏡用于小兒自發(fā)性膽道穿孔的診斷與治療避免了盲目開(kāi)腹探查的缺點(diǎn)，創(chuàng)傷小，手術(shù)視野廣，對(duì)腹腔及腸管干擾小，手術(shù)時(shí)間短，膽總管囊腫穿孔不影響二次腹腔鏡手術(shù)。

膽道穿孔；腹腔鏡檢查；兒童；診斷；治療

膽道穿孔是小兒急腹癥的重要病因之一，發(fā)病率低，患病年齡小，癥狀不典型，常以腹痛、腹脹、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，與小兒腹部疾病的常見(jiàn)癥狀與體征相似，因此術(shù)前確診較困難，容易造成漏診與誤診。腹腔鏡手術(shù)治療膽道穿孔既可明確診斷又可同時(shí)進(jìn)行治療，已被公認(rèn)為較滿意的術(shù)式。2008年12月至2015年12月我院收治12例膽道穿孔患兒，均采用腹腔鏡手術(shù)治療，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年12月至2015年12月收治膽道穿孔患兒12例，其中男5例，女7例；發(fā)病年齡平均(3.05±0.6)歲。病程1～5 d，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱，以腹痛腹脹發(fā)熱就診10例(83.3%)，腹痛發(fā)熱7例(58.3%)，腹痛嘔吐發(fā)熱5例(41.7%)，腹痛腹脹發(fā)熱黃疸大便發(fā)白2例(16.7%)。12例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，范圍(13.6～23.8)×109/L。B超或CT檢查有大量腹水，10例診斷性腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水，2例根據(jù)病史體征及B超檢查術(shù)前考慮闌尾炎，術(shù)前未進(jìn)行腹腔穿刺，腹腔鏡探查證實(shí)為膽道穿孔。

1.2 手術(shù)方法 本組12例患兒均行腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍置入腹腔鏡，探查腹腔，由于腹水量較多，穿刺Trocar后先吸引，吸引量300～1 000 ml，腹腔積液多為黃綠色(圖1)，無(wú)明顯糞渣物質(zhì)，考慮膽道穿孔，抽出的腹水常規(guī)涂片檢查及培養(yǎng)，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于右上腹、左中下腹穿刺5 mm Trocar，腹腔探查，常規(guī)探查消化道排除消化道穿孔，探查膽道尋找穿孔部位，其中5例穿孔部位位于膽囊管與膽總管交界水平部下方，2例位于膽囊管與膽總管交界水平部上方，2例為膽總管前壁，1例位于膽總管后壁，1例位于肝總管，1例由于局部大網(wǎng)膜包裹未發(fā)現(xiàn)穿孔部位；探查發(fā)現(xiàn)7例膽總管直徑1.5 cm以上呈囊性擴(kuò)張或梭形擴(kuò)張；考慮膽總管囊腫引起穿孔，根據(jù)穿孔部位、大小及腹腔污染程度選擇手術(shù)方式，其中3例行T管引流+腹腔引流，4例行膽囊造瘺術(shù)+腹腔引流(圖2)；4例膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張，2例行T管引流+腹腔引流，2例行膽囊造瘺術(shù)+腹腔引流；1例由于局部大網(wǎng)膜包裹未發(fā)現(xiàn)穿孔部位，單純放置腹腔引流(圖3)。

圖1 腹腔內(nèi)見(jiàn)大量膽汁樣液體，局部可見(jiàn)皂化 圖2 行膽囊造瘺、腹腔引流術(shù)

圖3 行膽囊造瘺術(shù)

2 結(jié) 果

12例患兒均施行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)膽道出血、膽漏等并發(fā)癥。膽汁引流及腹腔引流24～72 h后，臨床癥狀緩解，腹痛顯著減輕，體溫降至正常，黃疸逐步消退。早期引流膽汁大多混濁，后轉(zhuǎn)為清亮棕黃色。術(shù)后10～14 d行膽道造影，7例術(shù)中膽道擴(kuò)張患兒，造影均有不同程度的擴(kuò)張，1例手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張的患兒，造影膽道擴(kuò)張，8例患兒帶管1～3個(gè)月拔管，定期復(fù)查觀察，4例有反復(fù)腹部不適，膽道擴(kuò)張，4例雖然腹部無(wú)癥狀，但膽道有擴(kuò)張，直徑1.5～3.0 cm，半年后行二期膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，其中5例在腹腔鏡下完成二期手術(shù)，3例因膽總管周圍粘連重分離困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。4例自發(fā)性膽道穿孔膽管炎患兒造影未見(jiàn)明顯膽漏，膽管進(jìn)入十二指腸通暢，夾管觀察2 d無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，拔管出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月～6年，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生，腹部B超檢查示膽管無(wú)狹窄，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張。

3 討 論

小兒膽道穿孔發(fā)病率較低，多以腹脹、腹痛、發(fā)熱、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病突然，大便可呈陶土樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。局部體征不典型加上發(fā)病年齡較小，往往容易誤診，延誤病情[1]。隨著腹腔鏡的發(fā)展，國(guó)內(nèi)較多研究機(jī)構(gòu)報(bào)道[2]腹腔鏡膽道探查的病例，國(guó)內(nèi)22年來(lái)報(bào)道的320例中，年齡分布主要以嬰幼兒為主，平均3.28歲，女童多于男童，男女比例為1.00∶1.74[3]。本組患兒平均(3.05±0.6)歲，男女比例為1∶1.5。但如果患兒出現(xiàn)腹肌緊張，腹部壓痛，腹部彩超或CT檢查示腹腔內(nèi)大量腹水，診斷性腹腔穿刺是診斷膽道穿孔的重要手段。本組12例患兒中10例術(shù)前根據(jù)病史體征及彩超或CT檢查行腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水，基本明確診斷；而2例就診時(shí)間早，腹膜炎體征不明顯加之腹水量少，未進(jìn)行腹腔穿刺，術(shù)前診斷不明確，考慮急性闌尾炎，行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中確診膽道穿孔。

小兒膽道穿孔的病因尚不明確，可能與多種因素有關(guān)。(1)小兒先天性膽道畸形疾病，常見(jiàn)的包括先天性膽總管囊腫、膽道閉鎖、膽道發(fā)育不良及膽汁淤積癥等。小兒膽道急癥也多與此相關(guān)，從本組病例來(lái)看，8例與先天性膽道疾病相關(guān)的先天性膽總管囊腫是引起膽道穿孔的主要病因，膽總管囊腫主要病因是胰膽管合流異常[4]，胰、膽管合流異常為先天性發(fā)育異常，胰管、膽管在十二指腸壁外匯合，同時(shí)喪失各自括約肌功能，膽管慢性炎癥，膽管黏膜受破壞，黏膜剝離，進(jìn)一步導(dǎo)致膽道壁彈力纖維斷裂、膽管逐漸擴(kuò)張，并在膽管薄弱處穿孔。(2)膽道寄生蟲、膽道結(jié)石。(3)膽道感染。(4)其他原因，如胰腺炎、外傷、壞死性腸炎等。

Pereira等[5]、Kohli等[6]報(bào)道了為膽道穿孔患兒行保守治療成功的個(gè)案。但從臨床治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)看不論什么原因引起的膽道穿孔，應(yīng)在診斷明確后盡早手術(shù)，解除膽道梗阻并通暢引流膽汁，使穿孔部位早期愈合，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎引起的腹腔細(xì)菌感染。手術(shù)方式的選擇各家報(bào)道不一，有腹腔鏡輔助經(jīng)皮膽囊造瘺[7-9]，腹腔鏡下膽道穿孔修補(bǔ)T管引流，一期膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)等。一期手術(shù)所需條件較高，穿孔時(shí)間應(yīng)短、就診及時(shí)、腹腔污染輕，這類患者占極少數(shù)，本組根據(jù)膽道穿孔的部位、大小及腹腔污染程度選擇手術(shù)方式；其中膽總管囊腫引起膽道穿孔8例，行T管引流+腹腔引流或膽囊造瘺術(shù)+腹腔引流。膽道穿孔患兒就診時(shí)病程多較長(zhǎng)，病情危重，腹腔炎癥水腫明顯，腹腔炎癥粘連明顯，穿孔處被大網(wǎng)膜包裹不宜強(qiáng)行剝離，手術(shù)時(shí)盡量避免過(guò)多的操作，以縮短手術(shù)時(shí)間；穿孔位置明顯、穿孔直徑大，可直接放置T管+腹腔引流；穿孔位置不明顯、腹腔炎癥粘連重時(shí)，直接行膽囊造瘺，膽囊注水既可觀察膽囊管是否通暢，又能直觀地看到穿孔位置，肝門部的過(guò)多分離可造成繼發(fā)性膽道狹窄。對(duì)于膽總管囊腫引起膽道穿孔的患兒，一期選擇膽囊造瘺，二期手術(shù)時(shí)膽總管周圍結(jié)構(gòu)清晰，手術(shù)操作相對(duì)容易，二期手術(shù)也可在腹腔鏡下完成，膽囊造瘺可作為膽總管囊腫引起的膽道穿孔的備選術(shù)式[10]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療膽道穿孔已被公認(rèn)為比較滿意的術(shù)式。比較嚴(yán)重的膽道穿孔是腹腔鏡輔助手術(shù)的最佳適應(yīng)證，患者創(chuàng)傷小，尤其膽總管囊腫引起的膽道穿孔，Ⅱ期行囊腫切除膽道重建術(shù)仍可采用腹腔鏡輔助下行囊腫切除膽道重建術(shù)，具有住院時(shí)間短、腹部瘢痕小、外觀美觀等優(yōu)點(diǎn)，不論診斷明確或懷疑膽道穿孔的患者，均可經(jīng)腹腔鏡探查后決定手術(shù)方式，以避免盲目開(kāi)腹探查，減少創(chuàng)傷。

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(英文編輯：夏平鈿)

The clinical experience of laparoscopic treatment of 12 children with biliary perforation

CAOHui,ZHANGHong-wei,ZHANGXiang,etal.

DepartmentofSurgery,XuzhouChildren'sHospital,Xuzhou221006，China

Objective:To summarize the clinical experience of laparoscopic treatment of pediatric biliary perforation.Methods:From Dec.2008 to Dec.2015,12 cases of pediatric biliary perforation were confirmed by laparoscopy.According to the disease,patients underwent common bile duct cyst T tube drainage with abdominal drainage,gallbladder fistula and abdominal drainage,or simple peritoneal drainage.Results:All 12 patients had been successfully operated without biliary tract bleeding,biliary leakage or other complications.After 24 to 72 h,abdominal pain significantly reduced,and the body temperature dropped to normal,meanwhile,jaundice gradually subsided.8 patients with choledochal cyst perforation accepted secondary surgery for cyst excision and Roux-Y hepaticojejunostomy after 6 months,5 patients underwent laparoscopy and 3 were converted to an open procedure due to severe adhesion around the common bile duct.Conclusions:Laparoscopic diagnosis and treatment for children with spontaneous perforation of bile duct eliminates the shortcomings of open operations.It can decrease trauma degree,broaden surgical field,reduce abdominal and intestinal interference,and shorten the operation time.Choledochal cyst perforation does not affect the secondary laparoscopic surgery.

Biliary perforation;Laparoscopy;Child;Diagnosis;Treatment

1009-6612(2017)05-0389-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.389

曹 慧(1966—)女，江蘇省徐州市兒童醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師，主要從事普通外科及微創(chuàng)外科的研究。

R657.4

A

2016-08-23)

* 通訊作者：張宏偉，E-mail:pingweizz@163.com