徐 浩，孫舉來，芮 翾，邵 遠(yuǎn)，趙中偉

(馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽 馬鞍山，243000)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療體會(huì)

徐 浩，孫舉來，芮 翾，邵 遠(yuǎn)，趙中偉

(馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽 馬鞍山，243000)

目的：比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法：在2010年1月至2015年11月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中選取可耐受腹腔鏡手術(shù)、ERCP且ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的成年患者作為研究對(duì)象，危急重癥膽囊炎、急性膽管炎及要求保守治療的患者未納入研究。分為兩組：LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組，比較分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：共納入76例患者，30例行LC+LCBDE，其中2例中轉(zhuǎn)開腹；46例行ERCP/EST+LC，其中2例因ERCP取石失敗，不予統(tǒng)計(jì)。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LC+LCBDE組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于ERCP/EST+LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：兩種術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效相當(dāng)，但LC+LCBDE可能更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

膽囊結(jié)石?。荒懣偣芙Y(jié)石；腹腔鏡檢查；內(nèi)窺鏡檢查

膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石是普通外科常見病，發(fā)病率為10%～15%，且發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)[1]。目前認(rèn)為膽總管結(jié)石形成的原因主要是膽囊內(nèi)結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)及膽總管自發(fā)結(jié)石[2]。臨床中膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石往往起病急，癥狀明顯，而且容易導(dǎo)致膽源性胰腺炎[3]，因此需要積極治療。目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方案包括：(1)傳統(tǒng)開腹手術(shù)；(2)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)；(3)LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，上述后兩種治療方案較傳統(tǒng)開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)更加明顯，是目前臨床常用的方法[4]。本文分析2010年1月至2015年11月馬鞍山市中心醫(yī)院收治的76例患者，其中LC+LCBDE 30例，ERCP/EST+LC 46例，主要比較LC+LCBDE與ERCP/EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2015年11月馬鞍山市中心醫(yī)院普通外科及消化內(nèi)科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，其中可耐受腹腔鏡手術(shù)、ERCP且ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的成年患者作為研究對(duì)象，危急重癥膽囊炎、急性膽管炎及要求保守治療的患者未納入研究?；颊咝g(shù)前均經(jīng)肝膽胰脾彩超、上腹部核磁共振及磁共振胰膽管造影明確診斷，并排除肝內(nèi)膽管結(jié)石。男31例，女45例；37～76歲，平均(54.29±10.72)歲，其中30例行LC+LCBDE(腹腔鏡組)，46例行ERCP/EST+LC(內(nèi)鏡組)，隨訪2～24個(gè)月，患者資料見表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)最大結(jié)石直徑(cm)總膽紅素(μmol/L)血淀粉酶(U/L)白細(xì)胞(×109/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)腹腔鏡組30131753．17±8．740．52±0．2634．48±16．92112．96±33．947．97±2．24119．29±18．36內(nèi)鏡組46182855．02±9．960．60±0．3936．38±20．40116．55±29．806．95±1．32124．43±21．59χ2/t值0．133?0．830?0．988?0．424?0．4862．499?1．074P值0．7160．4090．3260．6730．6290．0150．286

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由副主任醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師擔(dān)任主刀。(1)腹腔鏡組：全麻滿意后，于常規(guī)穿刺點(diǎn)穿刺Trocar。置入腹腔鏡探查各臟器，分離膽囊周圍組織，游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，膽囊端用鈦夾夾閉，膽總管端用Hem-o-lok夾閉，最后切除膽囊。確定膽總管位置后，于膽總管上段切開，膽道鏡直視下取盡結(jié)石，放置T管引流膽汁，術(shù)后1～2周行T管造影，正常情況下于術(shù)后1～3個(gè)月返院拔除T管。1例患者因組織粘連導(dǎo)致膽囊暴露困難及膽囊三角解剖關(guān)系模糊，術(shù)中分離造成了出血、膽管損傷；1例膽總管直徑約0.75 cm，手術(shù)難度非常大，難以放置T管中轉(zhuǎn)開腹(數(shù)據(jù)不計(jì)入統(tǒng)計(jì))。術(shù)后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、抑酸等對(duì)癥治療，常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖及血壓24 h，q4 h，并及時(shí)處理。囑患者術(shù)后8 h下床活動(dòng)(長(zhǎng)期臥床病例除外)，術(shù)后8 h聞及腸鳴音后進(jìn)少量飲水，24 h后可進(jìn)食流質(zhì)。(2)內(nèi)鏡組：由消化內(nèi)科醫(yī)師行ERCP+EST。麻醉滿意后常規(guī)行ERCP，了解膽總管結(jié)石情況，并根據(jù)術(shù)中所見選擇網(wǎng)籃碎石后行Oddi括約肌切開取石或直接Oddi括約肌切開取石，EST取石術(shù)后7～10 d內(nèi)轉(zhuǎn)普通外科行LC。其中2例患者因ERCP取石失敗，改行傳統(tǒng)開腹取石手術(shù)(數(shù)據(jù)不計(jì)入統(tǒng)計(jì))。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、最大結(jié)石直徑、總膽紅素量、血淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組研究是在同一基線上，具有可比性。見表1。兩組患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥如膽道感染、胰腺炎、術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏、腸穿孔發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)(n)手術(shù)成功率[n(%)]術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)腹腔鏡組3028(93．33)23．36±4．58126．29±9．1710．04±1．930．90±0．08內(nèi)鏡組4644(95．62)21．98±5．51152．02±11．7512．52±1．191．07±0．10χ2/t值0．1961．138?10．140?6．937?7．816P值0．6580．2590．0000．0000．000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

組別膽道感染胰腺炎術(shù)后結(jié)石殘余膽漏腸穿孔腹腔鏡組30210內(nèi)鏡組32101χ2值0．352P值0．553

3 討 論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是行膽管切開取石、T管引流術(shù)，其療效確切，結(jié)石清除率高，手術(shù)徹底且費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)便，易于在基層醫(yī)院推廣[5]。但其缺點(diǎn)同樣很明顯，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦多，住院時(shí)間長(zhǎng)，美觀效果差，術(shù)后并發(fā)癥多等。

自1968年ERCP問世以來，1974年EST開創(chuàng)了治療膽總管結(jié)石的先河，目前已日益發(fā)展成熟，并得到推廣普及，是治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)模式[6]。自1987年首例LC由Mouret完成至今[7]，腹腔鏡技術(shù)得到了長(zhǎng)足發(fā)展、廣泛普及，腹腔鏡手術(shù)已成為治療很多常見疾病(如膽囊結(jié)石、闌尾炎、胃癌、結(jié)直腸癌等)的首選方案[8]。腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合的階梯治療已成為微創(chuàng)治療膽石癥的主要方式，然而腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合包括LC聯(lián)合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后EST等三種不同方式，其中腹腔鏡聯(lián)合術(shù)前EST是目前外科最常用的治療手段，其優(yōu)點(diǎn)為：(1)經(jīng)ERCP明確肝內(nèi)外膽管的病變情況，一旦發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石或狹窄等，即行EST切開狹窄與取石治療。(2)經(jīng)ERCP可獲得良好的膽道影像學(xué)資料，同時(shí)術(shù)后常規(guī)置入鼻膽引流管，既保證膽道引流通暢，又可減少術(shù)后膽道系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，避免膽管損傷。(3)術(shù)前通過ERCP/EST迅速解除膽道梗阻，引流膽汁減輕炎癥反應(yīng)，為L(zhǎng)C的順利開展奠定了基礎(chǔ)。(4)即使術(shù)前ERCP/EST取石失敗，也可改LC為傳統(tǒng)開腹手術(shù)。但腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡的階梯治療也存在一定缺點(diǎn)：(1)患者需承受至少2次的有創(chuàng)操作，總住院時(shí)間較長(zhǎng)。(2)膽囊結(jié)石可能再次進(jìn)入膽總管。(3)一些較大的結(jié)石難以通過ERCP/EST取出。(4)十二指腸括約肌功能遭到破壞，可能存在長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

近年，有學(xué)者提出了完全腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，此治療方案完全擺脫了ERCP/EST，一次麻醉、一次操作就能較徹底地解決患者的痛苦，手術(shù)安全、微創(chuàng)、療效佳，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后康復(fù)快[11-14]。

本研究中，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(如膽道感染、胰腺炎、術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏、腸穿孔)發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們?cè)趯?shí)際操作過程中也存在以下問題：(1)膽總管直徑>1 cm的患者手術(shù)難度非常大，難以放置T管，導(dǎo)致1例手術(shù)失敗，且術(shù)后并發(fā)膽總管狹窄；(2)膽總管切開后給患者帶來的創(chuàng)傷較大，相應(yīng)的禁飲食時(shí)間較長(zhǎng)；(3)患者需長(zhǎng)時(shí)間帶T管(1～3個(gè)月)，給患者帶來了極大的痛苦與不便。在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)后，我們認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)資料顯示膽總管內(nèi)徑<1.0 cm、結(jié)石嵌頓在膽管下段或膽管下端欠通暢時(shí)，對(duì)于年齡大、病情重或重度梗阻性黃疸患者可考慮首選ERCP/EST，能迅速解除膽管梗阻，通暢引流，改善患者肝功能及全身情況，ERCP/EST+LC更具優(yōu)勢(shì)。還有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)也是治療肝外膽管結(jié)石理想的微創(chuàng)術(shù)式[15]，但作為基層醫(yī)院的筆者，本研究中患者均留置T管，后期手術(shù)中可嘗試行膽總管一期縫合，以減少留置T管帶來的痛苦。

綜上所述，筆者認(rèn)為L(zhǎng)CBDE+LC的手術(shù)方案較ERCP/EST+LC聯(lián)合階梯治療具有一定優(yōu)勢(shì)，如果患者膽總管內(nèi)徑>1.0 cm，且病情較輕，無重度梗阻性黃疸可優(yōu)選LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。目前LCBDE已開辟了治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的新途徑，具有安全、微創(chuàng)、療效佳、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)，因而值得臨床推廣與普及。但本研究病例數(shù)較少，且未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，各種術(shù)式都有其適應(yīng)證與不足，如何根據(jù)患者病情選擇合適的方式仍需要大量隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

[1] Qiu Y,Yang Z,Li Z,et al.Is preoperative MRCP necessary for patients with gallstones?An analysis of the factors related to missed diagnosis of choledocholithiasis by preoperative ultrasound[J].BMC Gastroenterol,2015,15:158.

[2] Al-Mulhim AS,Al-Mulhim AA.Laparoscopic cholecystectomy in 427 adults with sickle cell disease:a single-center experience[J].Surg Endosc,2009,23(7):1599-1602.

[3] 朱杰高,韓威,張忠濤,等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療新進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(5):1702-1704.

[4] Varban O,Assimos D,Passman C,et al.Laparoscopic common bile duct exploration and holmium laser lithotripsy:a novel approach to the management of common bile duct stones[J].Surg Endosc,2010,24(7):1759-1764.

[5] Ko CW,Lee SP.Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease[J].Gastrointest Endosc,2003,56(6 Suppl):165-169.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組,胡冰,麻樹人,等.內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)診治指南(2010版)[S].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2010,2(6):1-20.

[7] Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Acad Med Singapore,1996,25(5):744-747.

[8] 尚進(jìn)才,李永武,李艷美.腹腔鏡技術(shù)的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26(16):2137-2138.

[9] Tzovaras G,Baloyiannis I,Zachari E,et al.Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis:interim analysis of a controlled randomized trial[J].Ann Surg,2012,255(3):435-439.

[10] Oh HC,Cheon YK,Cho YD,et al.Use of udenafil is not associated with a reduction in post-ERCP pancreatitis:results of a randomized,placebo-controlled,multicenter trial[J].Gastrointest Endosc,2011,74(3):556-562.

[11] Rogers SJ,Cello JP,Horn JK,et al.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease[J].Arch Surg,2010,145(1):28-33.

[12] 胡三元,張陽德.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)臨床研究(附186例報(bào)告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(3):286-288.[13] Lee HM,Min SK,Lee HK.Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis:15-year experience from a single center[J].Ann Surg Treat Res,2014,86(1):1-6.

[14] 李鳳鳴.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(7):540-542.

[15] 劉威,沈根海,高泉根,等.腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)與T管引流術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(7):543-546.

(英文編輯：柳俏然)

Clinical trials of the efficiency of mini-invasive treatment for cholecystolithiasis and choledocholithiasis

XUHao,SUNJu-lai,RUIXuan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theCentralHospitalofMaAnShan,MaAnShan243000，China

Objective:To compare the clinical efficacy between laparoscopic cholecystectomy (LC)+laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)/endoscopic sphincterotomy (EST)+LC for cholecystolithiasis and choledocholithiasis.Methods:Patients who were diagnosed with gallbladder stones with common bile duct stones from Jan.2010 to Nov.2015 were selected,of whom the adult patients who were classified as ASA Ⅰ-Ⅱ and could tolerate abdominal surgery and ERCP were chosen as research objects.Patients who had critical cholecystitis,acute cholangitis or required conservative treatment were excluded.The patients were divided into two groups:the patients treated by LC+LCBDE were named as laparoscopic group and the patients treated by ERCP/EST+LC were named as endoscopic group.The indicators such as blood loss,operation time,hospital stay,hospitalization costs and postoperative complications were compared between the two groups.Results:Of the 76 included patients,30 cases belonged to laparoscopic group,in which 2 cases were not taken in to account for conversion to laparotomy;and 46 cases belonged to endoscopic group,of which 2 cases were excluded for conversion to laparotomy after failure of ERCP.There was no statistically significant difference in blood loss and postoperative complications in two groups.But the laparoscopic group was superior to endoscopic group in operation time,hospital stay as well as hospitalization costs,and the differences were statistically significant.Conclusions:The efficacy of LC+LCBDE vs.ERCP/EST+LC for gallbladder stones with common bile duct stone is equivalent,while the former one is much more affordable.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopy;Endoscopy

1009-6612(2017)05-0352-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.352

徐 浩(1980—)男，安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科的研究。

R657.4

A

2016-06-12)

* 通訊作者：趙中偉，E-mail:zzwzzw71@sina.com