劉進軍，張 鵬，余 波，伍 雯，田眾一，陳麗華，王廷峰

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海，201399)

Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)中不固定補片與縫合固定補片的比較研究

劉進軍，張 鵬，余 波，伍 雯，田眾一，陳麗華，王廷峰

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海，201399)

目的：比較Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)中縫合固定補片與不固定補片的臨床療效。方法：回顧分析2015年9月至2016年10月為123例成年初發(fā)單側(cè)Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝患者行TAPP的臨床資料，其中71例術(shù)中采用3-0可吸收線縫合補片于恥骨梳韌帶、聯(lián)合肌腱與腹直肌(縫合組)，52例未固定補片(未固定組)，對比兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者性別構(gòu)成、年齡、腹股溝疝的類型與分型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)均成功完成。與未固定組相比，縫合組術(shù)中出血量[(14.5±0.8) ml vs.(7.7±0.7) ml]較多(P<0.001)，手術(shù)時間、疝囊處理(橫斷vs.剝離)、術(shù)后住院時間、血清腫、慢性疼痛與復(fù)發(fā)率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：TAPP術(shù)中縫合固定補片會增加術(shù)中出血的風(fēng)險，不固定補片同樣可取得滿意持久的修補效果。同時縫合固定補片不會延長術(shù)后住院時間、增加慢性疼痛，是值得考慮的補片固定方式。

疝，腹股溝；經(jīng)腹腹膜前；疝修補術(shù)；腹腔鏡檢查；補片固定

對于諸多腹股溝疝修補方式而言，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)正在成為越來越多醫(yī)生與患者的選擇；與開放式無張力疝修補術(shù)相比，其具有術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、康復(fù)快等優(yōu)勢[1-3]。其中經(jīng)腹腹膜前(transabdominal preperitoneal，TAPP)與全腹膜外(totally extraperitoneal，TEP)疝修補術(shù)是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的常用方式。本文研究術(shù)式為TAPP。TAPP術(shù)中，補片的不確切或不恰當(dāng)固定是術(shù)后疝復(fù)發(fā)的重要原因，尤其Ⅲ型及以上疝環(huán)缺損較大的腹股溝疝，但有研究表明，TAPP術(shù)中不固定補片并未增加疝復(fù)發(fā)率[4-6]。同時補片固定可采用螺旋釘、縫合或組織膠水固定等多種方式，但何為最佳方式尚無定論。本研究通過回顧分析2015年9月至2016年10月復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院為123例單側(cè)初發(fā)Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝(疝環(huán)缺損小于 3 cm)患者施行TAPP的臨床資料，術(shù)中分別采用縫合固定與不固定補片兩種方法，對比觀察兩種處理方法的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清腫、慢性疼痛及復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，以探討兩種補片處理方法的有效性與安全性，為Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝行TAPP術(shù)中選擇補片處理方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 兩組患者年齡、性別、疝的種類與分型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 手術(shù)方法 均全身麻醉，手術(shù)按《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南》[7]的步驟完成。充分游離腹膜前間隙，精索腹壁化6 cm后，選用15 cm×10 cm補片，不固定補片組：將補片覆蓋于恥骨肌孔后直接關(guān)閉腹膜(圖1)。補片固定組：采用3-0薇喬線將補片縫合固定于聯(lián)合肌腱、腹直肌與恥骨梳韌帶，3-0 V-Lock線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜(圖2)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后血清腫發(fā)生類型[8]與幾率、慢性腹股溝區(qū)疼痛及復(fù)發(fā)率等。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，切口甲級愈合。與未固定組相比，縫合組術(shù)中出血量[(14.5±0.8) ml vs.(7.7±0.7) ml]相對較多(P<0.001)，而手術(shù)時間雖然相對較長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.079)；兩組在疝囊處理(橫斷vs.剝離)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在術(shù)后住院時間、血清腫發(fā)生情況及慢性疼痛等方面差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組血清腫多為無臨床癥狀的0型血清腫，癥狀不超過6個月的臨床血清腫總發(fā)生率為12.2%；兩組均無超過6個月、繼發(fā)感染或需要穿刺引流等Ⅲ、Ⅳ型血清腫發(fā)生。術(shù)后平均隨訪(9.1±2.9)個月，未固定組術(shù)后1例復(fù)發(fā)，但兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

圖1 術(shù)中腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)與補片放置(A：恥骨膀胱間隙；B：髂窩間隙；C：腹膜前間隙全貌；D：補片未固定)

圖2 術(shù)中補片放置與固定(A：將補片縫合固定于腹直??；B：將補片縫合固定于聯(lián)合肌腱；C、D：將補片縫合固定于恥骨梳韌帶)

組別性別[n(%)]男女年齡(歲)類型[n(%)]直疝斜疝分級[n(%)]Ⅰ型Ⅱ型縫合組60(84．5)11(15．5)61±168(11．3)63(88．7)25(35．2)46(64．8)未固定組42(80．8)10(19．2)59±1312(23．1)40(76．9)15(28．8)37(71．2)統(tǒng)計量0．2960．5933．0740．554P值0．5860．5540．0800．457

組別疝囊處理[n(%)]剝離橫斷手術(shù)時間(min)出血量(ml)術(shù)后住院時間(d)慢性疼痛[n(%)]復(fù)發(fā)[n(%)]血清腫[n(%)]0型Ⅰ型Ⅱ型縫合組51(71．8)20(28．2)96．8±28．414．5±0．82．4±0．82(2．8)062(87．3)6(8．5)3(4．2)未固定組36(69．2)16(30．8)85．7±38．17．7±0．72．5±1．03(5．8)1(1．9)46(88．5)5(9．6)1(1．9)統(tǒng)計量0．0981．7785．9521．180??0．230P值0．7540．0790．0000．2400．6490．4230．818

3 討 論

越來越多的臨床研究表明，與開放無張力疝修補術(shù)相比，腹腔鏡疝修補術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點[1-3]。目前，在臨床上應(yīng)用最多的腹腔鏡疝修補方法為TAPP與TEP。這兩種方法原理相同，手術(shù)入路不同，TAPP經(jīng)腹腔入路，視野好、操作空間大、損傷小，相對容易完成，是腹腔鏡疝修補術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，同時也是初學(xué)者的首選術(shù)式。

本研究通過回顧分析123例接受TAPP的單側(cè)初發(fā)Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝患者的臨床資料，其中71例術(shù)中采用3-0可吸收線將補片縫合于恥骨梳韌帶、聯(lián)合肌腱與腹直肌，52例未固定補片，比較發(fā)現(xiàn)縫合組術(shù)中出血量略多于未固定組，這可能與縫合固定補片增加了術(shù)中出血的機會有關(guān)；在手術(shù)時間方面，由于固定組增加了操作步驟導(dǎo)致手術(shù)時間略長于非固定組，但并未產(chǎn)生顯著的統(tǒng)計學(xué)差異；兩組在住院時間、術(shù)后血清腫、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

TAPP術(shù)中補片是否需要固定一直存有爭議。復(fù)發(fā)率是疝修補療效評價中相當(dāng)重要且能客觀評價的指標(biāo)。在腹腔鏡疝修補技術(shù)開展初期，確切的補片固定被認(rèn)為是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要因素。補片固定方式有螺旋釘、縫合或膠水固定等，其中第一種應(yīng)用最多。支持者認(rèn)為固定補片可減少移位、卷縮，從而降低復(fù)發(fā)率。隨著補片放置尺寸的增加及大網(wǎng)孔材料的使用，人們開始將目光從強調(diào)補片固定轉(zhuǎn)移到因螺旋釘固定而產(chǎn)生的急、慢性術(shù)后疼痛方面。Ferzli等[4]報道，與不固定補片相比，TAPP術(shù)中采用螺旋釘固定補片的術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)正常工作所需時間無明顯差異，同時未固定組節(jié)省了醫(yī)療費用，而固定組必然存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險。Kapiris等[5]回顧分析了3 530例TAPP，發(fā)現(xiàn)采用11 cm×6 cm網(wǎng)片時，即使使用螺旋釘固定，術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%，而當(dāng)補片增大至15 cm×10 cm時，在未固定的情況下，復(fù)發(fā)率僅0.16%。Meta分析同樣得出了不固定補片不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率的結(jié)果[6]。但仍然有學(xué)者提出需要慎重考慮是否可以不固定補片[9-10]及根據(jù)疝環(huán)缺損大小有選擇的采用這種方法[11]。本研究對比分析疝環(huán)缺損較小的Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝TAPP術(shù)中縫合固定與未固定補片的效果，發(fā)現(xiàn)雖然固定組無一例復(fù)發(fā)，未固定組1例(1.9%)復(fù)發(fā)，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，與前述的對比研究結(jié)果一致。需要強調(diào)的是，對于初期開展此技術(shù)的術(shù)者，可能在腹膜外間隙的充分顯露、足夠大補片的恰當(dāng)放置等方面存在困難，在不斷改進技術(shù)的同時，采取恰當(dāng)?shù)墓潭赡芾跍p少由于補片移位或攣縮而導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

除了復(fù)發(fā)，另外一個明顯影響患者治療滿意度的因素是術(shù)后慢性疼痛。國際疼痛學(xué)會將慢性疼痛定義為傷害發(fā)生后疼痛持續(xù)大于3個月。大多數(shù)研究表明，與開放式疝修補術(shù)相比，內(nèi)鏡修補術(shù)后急、慢性疼痛較少。Dickinson等[12]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡疝修補術(shù)后有14%的患者會發(fā)生慢性術(shù)后疼痛，這比復(fù)發(fā)風(fēng)險更大，并且通常外科治療很難解決。這項研究指出，術(shù)前已有疼痛、年齡<50歲、復(fù)發(fā)疝修補是發(fā)生術(shù)后疼痛的危險因素。另有研究指出，TAPP術(shù)后腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)的改變，如面積減少繼而導(dǎo)致張力增加可能是術(shù)后慢性疼痛、復(fù)發(fā)的主要原因[13]。除此，補片的固定方式也影響術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。螺旋釘是最常用的補片固定方式，但它無疑會增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險。文獻(xiàn)報道，使用鈦合金釘固定補片術(shù)后神經(jīng)痛的發(fā)生率為0.5%～14%[5,14-15]。與之相比，越來越多的證據(jù)表明，組織膠水或纖維蛋白膠可顯著減少術(shù)后慢性疼痛，而且并不增加復(fù)發(fā)率[16-17]。鑒于螺旋釘、組織膠均會增加醫(yī)療費用，Kleidari等[18]提出用可吸收縫線單針固定補片，與螺旋釘固定相比，可減輕術(shù)后早期疼痛、減少止痛藥物的使用、降低醫(yī)療費用。本研究也采用縫合固定補片的方法，術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為2.8%，與補片未固定組相比，并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，取得了較好的患者滿意度。

與以往多數(shù)研究相比，本研究根據(jù)2009年在柏林舉行的第四屆國際疝會議制定的疝修補術(shù)后血清腫分型進行了較細(xì)致的術(shù)后隨訪[8]。血清腫是由于手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的滲液、滲血局部聚集在一個組織間隙或術(shù)后形成的腔隙，從而形成的液體團塊，墜入或不墜入陰囊，其主要存在于補片與前腹壁間，超聲可明確診斷，是腹股溝疝術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與手術(shù)操作技術(shù)、疝的分型有關(guān)，多可自行吸收，臨床上多無癥狀。血清腫形成的潛在并發(fā)癥包括:疼痛、不適感、蜂窩組織炎、感染等。血清腫引起的感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致補片需要移除、疝復(fù)發(fā)等，因此需要重視預(yù)防血清腫的發(fā)生、選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)時機。Simons等[19]報道，原發(fā)性腹股溝疝血清腫的發(fā)生率為0.5%～12.2%；也有血清腫發(fā)生率更高的報道(8%～22%)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后臨床血清腫總發(fā)生率為12.2%，并不高于以往報道，而且多為持續(xù)時間小于3個月的Ⅱa型，同時兩組間血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示血清腫的發(fā)生可能與補片固定與否無關(guān)。國內(nèi)成曉舟等[21]報道，TAPP術(shù)中橫斷疝囊，避免過多的剝離操作損傷精索可減少術(shù)后血清腫的發(fā)生。本研究中，兩組在疝囊處理方式：完整剝離與橫斷構(gòu)成比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能導(dǎo)致了兩組血清腫發(fā)生情況相似的結(jié)果。

TAPP術(shù)中，縫合固定補片會增加術(shù)中出血的風(fēng)險、略微延長手術(shù)時間，而在充分暴露腹膜前間隙、放置足夠大無卷曲補片的情況下，即使不固定補片同樣可取得滿意持久的修補效果。對于初期開展此手術(shù)的外科醫(yī)生，可能在腹膜外間隙的充分顯露、足夠大補片的恰當(dāng)放置方面存在困難，在不斷改進技術(shù)的同時，縫合固定補片既可降低醫(yī)療費用也有助于預(yù)防補片移位或皺縮導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)，同時并未延長術(shù)后住院時間、增加慢性疼痛的發(fā)生，是值得推薦的補片固定方式。

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(英文編輯：夏平鈿)

A comparative study of non-fixed mesh and suture fixation mesh in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair for classification Ⅰ and Ⅱ inguinal hernia

LIUJin-jun,ZHANGPeng,YUBo,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FudanUniversityPudongHospital,Shanghai201399，China

Objective:To compare the clinical efficacy of non-fixed mesh and suture fixation mesh in laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair for classification Ⅰ and Ⅱ inguinal hernia.Methods:Retrospective analysis was made on clinical data of 123 patients with primary and unilateral inguinal hernia (classification Ⅰ and Ⅱ) who underwent laparoscopic TAPP from Sep.2015 to Oct.2016,of which 71 patients were treated with mesh fixation by 3-0 absorbable suture that was anchored to the Cooper ligament,conjoint tendon and rectus abdominis,and 52 patients were treated with non-fixed mesh.Clinical indicators of the two groups were compared.Results: An operation were successful.There were no significant differences in the gender,age,type,classification of inguinal hernia,operating time,hernia sac treatment (transection vs.stripping),postoperative length of hospital stay,seroma incidence,chronic groin pain or recurrence rate between the two groups.Intraoperative blood loss for mesh fixation and non-fixation was (14.5±0.8) ml vs.(7.7±0.7) ml respectively (P<0.001).Conclusions:In TAPP,mesh without fixation is an efficient method in treatment of classification I and Ⅱ inguinal hernia and decreases the risk of intraoperative bleeding caused by suture fixation.Meanwhile,suture fixation may be worth considering as a kind of mesh fixation method,which does not extend the length of postoperative hospital stay or increase the incidence of chronic groin pain.

Hernia,inguinal;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Mesh fixation

1009-6612(2017)05-0368-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.368

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學(xué)科群建設(shè)資助(編號：PWZxq2014-08)通迅作者：王廷峰，E-mail：tfwang2013@163.com

劉進軍(1969—)男，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事膽道疾病與疝微創(chuàng)治療方面的研究。

R656.2+1

A

2017-04-02)