徐曉亮，耿 磊，陳麗君，丁國建，馮文玉，程風(fēng)春，傅廷亮

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

·病例報告·

小兒腸梗阻腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜乳糜液潴留5 例報告

徐曉亮，耿 磊，陳麗君，丁國建，馮文玉，程風(fēng)春，傅廷亮

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

小兒腸梗阻病因多樣，常需手術(shù)治療。目前腹腔鏡手術(shù)在小兒腸梗阻診療中的應(yīng)用越來越廣泛，但由于患兒腹腔空間較小，加上腸梗阻導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張、腸腔積氣積液，腹腔空間變小，使得腹腔鏡探查較困難，容易遺漏關(guān)鍵的病變或發(fā)生副損傷，甚至術(shù)后短時間內(nèi)需要再手術(shù)，增加了患兒痛苦，嚴(yán)重時會危及患兒生命。我們在小兒腸梗阻腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例存在小腸系膜彌漫性或節(jié)段性乳糜樣液潴留，經(jīng)進(jìn)一步探查證實(shí)腸扭轉(zhuǎn)3例、束帶壓迫1例，內(nèi)疝1例，經(jīng)腹部小切口輔助行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、Ladd術(shù)或束帶或內(nèi)疝松解，避免了關(guān)鍵病變的遺漏，提高了腹腔鏡手術(shù)的效果。例1男，17歲，因溶血性貧血、脾功能亢進(jìn)行脾切除加自體脾組織片大網(wǎng)膜囊內(nèi)移植術(shù)后13年，因腸梗阻行腸粘連松解術(shù)后2年再發(fā)劇烈腹痛、膽汁性嘔吐12 h入院。查體：體溫37℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓108/70 mmHg。輕度缺水，心肺檢查無異常，上腹可見切口愈合瘢痕，可見腸型及蠕動波。全腹輕壓痛，輕度反跳痛，未及包塊，無明顯腹肌緊張。腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲。X線腹部立位平片顯示上腹部多個氣液平，部分腸管擴(kuò)張，下腹部密實(shí)。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備、液體治療后行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸部分積氣擴(kuò)張，血運(yùn)尚好，腸壁與前腹壁粘連廣泛，有成角或憩室樣改變，粘連帶致密堅(jiān)韌(圖1)。用電凝鉤依次松解粘連，順序探查小腸，發(fā)現(xiàn)空腸近端腸系膜有乳糜液潴留，范圍約5 cm(圖2)。因腸脹氣明顯，腹腔鏡下探查未能發(fā)現(xiàn)存在束帶壓迫或內(nèi)疝。于臍上原切口處做3 cm縱向小切口，探查發(fā)現(xiàn)來自后腹壁的束帶壓迫空回腸交界處，直視下行束帶松解。術(shù)后腹痛緩解，腸功能恢復(fù)。隨訪3年，腸梗阻癥狀無復(fù)發(fā)。例2男，17歲，因突發(fā)性臍周持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇伴膽汁性嘔吐24 h就診。無腹部手術(shù)史，查體：體溫38℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min。消瘦，脫水貌，痛苦表情。肺部呼吸音粗，心音有力。腹脹不明顯，未見腸型及蠕動波。臍周壓痛、輕度反跳痛，肌緊張。未及包塊，腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲。X線胸腹部立位片顯示右側(cè)肺葉間裂增寬，左側(cè)肺炎樣改變。超聲檢查提示腹腔積液，腸壁增厚擴(kuò)張。經(jīng)靜脈補(bǔ)液、術(shù)前準(zhǔn)備行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液呈草綠色，腹膜、腸壁及網(wǎng)膜面有彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)，腸壁見粘連，有成角現(xiàn)象，予以松解粘連。進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)空回腸交界處腸系膜有乳糜液潴留，腸壁色澤尚好，將左側(cè)腹切口延長至3 cm，經(jīng)小切口順序?qū)⑿∧c拖出切口外，探查發(fā)現(xiàn)小腸內(nèi)疝并扭轉(zhuǎn)，疝入小腸長約40 cm，扭轉(zhuǎn)復(fù)位后見束帶粗3 mm，來自回腸系膜(圖3)，粘連至后腹壁。直視下松解粘連，扭轉(zhuǎn)復(fù)位。病理診斷為腹腔結(jié)核，術(shù)后恢復(fù)順利，繼續(xù)抗結(jié)核治療。例3女，12歲。因部分腸切除術(shù)后10年，反復(fù)腹痛、消瘦伴嘔吐，加重12 h就診?；純?0年前因腸梗阻行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)回腸末端有“淋巴管瘤樣”結(jié)構(gòu)，行腸段切除、腸吻合術(shù)。本次診斷考慮急性絞窄性腸梗阻，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)小腸均缺血，乳糜液廣泛潴留在腸壁及系膜內(nèi)，腹腔內(nèi)有惡臭乳糜樣腹水，中轉(zhuǎn)開腹探查，發(fā)現(xiàn)小腸系膜根部順時針扭轉(zhuǎn)360°，行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后腸壁色澤改善、血供恢復(fù)，行Ladd術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，出院1個月復(fù)查，體重增加1 kg，未述腹痛。例4男，2個月。因嘔吐膽汁伴哭鬧不安、食欲差24 h就診?；純禾ケ闩懦稣?，生長發(fā)育按期。查體：輕度脫水，體溫正常，脈搏126次/min，呼吸30次/min。腹部平坦，未見腸型及蠕動波。中腹部輕壓痛，未觸及包塊。腸鳴音減弱。X線腹部片提示雙泡征，中下腹部腸氣較少。診斷為腸梗阻，腸旋轉(zhuǎn)不良可能性大。經(jīng)補(bǔ)液糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，在全麻下行腹腔鏡探查，經(jīng)臍上小切口置入5 mm腹腔鏡探查，小腸缺血不明顯，腸系膜邊緣廣泛乳糜樣液淤積。盲腸位于肝下，小腸系膜未附著，全小腸順時針扭轉(zhuǎn)360°。診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良，遂將切口向臍右側(cè)半環(huán)形延長，入腹后將小腸托出切口外，行扭轉(zhuǎn)復(fù)位、Ladd帶松解、十二指腸變直、結(jié)腸推至左側(cè)腹、腸系膜增寬及闌尾切除術(shù)(Ladd術(shù))，依次關(guān)閉切口。術(shù)后順利恢復(fù)。例5男，2歲。因陣發(fā)性臍周疼痛伴頻繁嘔吐膽汁樣物12 h就診。無腹痛發(fā)作史，發(fā)病前無明顯誘因。查體：輕度脫水，脈搏100次/min，呼吸25次/min，腹部不脹，未見腸型，臍周稍飽滿，無肌衛(wèi)及反跳痛，腸鳴音減弱。X線腹部立位片顯示高位腸梗阻，中下腹部氣體少。經(jīng)液體療法糾正缺水后急診行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有乳糜樣腹水，量約20 ml，大部分小腸系膜內(nèi)有乳糜樣液潴留，小腸水腫，色澤暗紅。經(jīng)輔助小切口探查見小腸根部順時針扭轉(zhuǎn)360°，證實(shí)為腸旋轉(zhuǎn)不良。治療同病例4，行Ladd術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利。

討 論 腹腔鏡手術(shù)在小兒急腹癥診療過程中的應(yīng)用越來越廣泛，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腸管干擾小、術(shù)后可早期進(jìn)食與下床活動、住院時間縮短。但由于患兒腹腔空間較小，加上腸管顯著擴(kuò)張、積氣積液，使得腹腔鏡探查較困難，容易遺漏關(guān)鍵的束帶或內(nèi)疝等病變，甚至造成副損傷，增加了患兒的痛苦。我們于小兒急腹癥腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸系膜彌漫性或節(jié)段性乳糜液潴留5例，均經(jīng)過小切口輔助探查證實(shí)存在腸扭轉(zhuǎn)、束帶壓迫或內(nèi)疝，經(jīng)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位或束帶松解、內(nèi)疝松解，避免了病變遺漏，提高了腹腔鏡手術(shù)的治療效果。

圖1 堅(jiān)硬的粘連束帶牽拉腸管成角 圖2 空腸近端腸壁及系膜乳糜液潴留 圖3 腸壁及系膜見乳糜液潴留，下方為粗大粘連束帶經(jīng)雙極電凝松解后外觀(黑色部分)

腸系膜乳糜液潴留的原因主要包括急慢性炎癥、先天性淋巴發(fā)育異常、腹膜束帶壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、損傷及腫瘤等導(dǎo)致腸系膜淋巴管梗阻、淋巴管破裂，發(fā)展為乳糜性腹水[1-5]。最近，李龍等[2]報道10例乳糜性腹水患兒，經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)均有腸旋轉(zhuǎn)不良改變，其中束帶壓迫9例，腸系膜根部淋巴結(jié)破潰形成乳糜瘺1例。本組病例存在小腸扭轉(zhuǎn)3例、束帶壓迫及內(nèi)疝各1例。

我們應(yīng)正確識別乳糜液潴留或滲出的重要意義。因腸梗阻行腹腔鏡探查術(shù)時，應(yīng)注意依次全面探查小腸，尤其腹脹明顯者，如有腸系膜乳糜液潴留或乳糜樣腹水，應(yīng)仔細(xì)探查有無內(nèi)疝、束帶壓迫或扭轉(zhuǎn)、腫瘤的可能[2,4,6]。本組2例發(fā)現(xiàn)腸系膜乳糜液潴留現(xiàn)象后，不排除內(nèi)疝或短粗的束帶壓迫，采用輔助小切口探查發(fā)現(xiàn)隱匿的束帶，予以松解，有效解除了壓迫或內(nèi)疝。例3結(jié)合第二次手術(shù)的發(fā)現(xiàn)，推測首次手術(shù)時可能將乳糜液潴留的現(xiàn)象誤認(rèn)為腸系膜淋巴發(fā)育異常，真正的原因是腸旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致乳糜液回流受阻并未發(fā)現(xiàn)及有效處理，導(dǎo)致首次術(shù)后反復(fù)腹痛發(fā)作、嘔吐、生長發(fā)育遲緩等。文獻(xiàn)報道出現(xiàn)腸系膜或腸壁乳糜潴留的內(nèi)疝或束帶壓迫及扭轉(zhuǎn)時，因腸管供應(yīng)血管壓力高并未完全阻塞，而系膜淋巴管壓力低，容易阻塞，因此腸管壞死的可能性較小，Harino等[1]報告1例內(nèi)疝并乳糜性腹水病例，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中21例類似報道，均未出現(xiàn)腸壞死，僅行扭轉(zhuǎn)復(fù)位、內(nèi)疝或束帶松解即可解除梗阻。本組5例均未發(fā)現(xiàn)腸壞死，與文獻(xiàn)報道一致。

綜上，導(dǎo)致小兒腸梗阻的原因多種多樣，腹腔鏡探查術(shù)中應(yīng)特別注意隱匿的關(guān)鍵病變，發(fā)現(xiàn)腸系膜或腸壁乳糜液潴留時，應(yīng)注意尋找可能存在的腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝或束帶壓迫，避免草率結(jié)束手術(shù)帶來的不良后果。必要時可行小切口輔助手術(shù)，有助于明確病因，縮短手術(shù)時間，彌補(bǔ)腹腔鏡探查顯露的不足。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，有的問題可于腹腔鏡下解決，從而避免或減少了中轉(zhuǎn)開腹的幾率[1-2,4]。

[1] Harino Y,Kamo H,Yoshika Y,et al.Case report of chylous ascites with strangulated ileus and review of the literature[J].Clin Gastroenterol,2015,8(4):186-192.

[2] 李龍,魏延棟,董寧,等.嬰幼兒先天性乳糜性腹水病因及治療的探討[J].中華小兒外科雜志,2016,37(2):131-133.

[3] Zarroug AE,Srinivasan SK,Wulkan ML.Incidental chylous fluid during hernia repair may be a harbinger of malrotation[J].J Pediatr Surg,2010,45(1):E17-18.

[4] Shariff FU,Curry J,De Coppi PD,et al.Laparoscopic finding of chylous ascites and intestinal malrotation in an infant presenting with left inguinal hernia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(4):651-653.

[5] Pai A,Park JJ,Marecik SJ,et al.Midgut volvulus presenting with acute chylous peritonitis[J].Clin Case Rep,2014,2(4):159-161.

[6] 王崇樹,劉崇清.小腸扭轉(zhuǎn)并乳糜腹1例[J].中國普通外科雜志,1996,5(2):122.

1009-6612(2017)05-0399-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.399

2016-09-21)

* 通訊作者：傅廷亮，E-mail:drfutl@sina.com