張 婭，龍 瑩，王 琴，陳雙莉，覃 橡，李思蘭

（四川省成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心胃腸病區(qū)，四川 成都 610083）

負(fù)壓引流技術(shù)在小腸瘺術(shù)后再發(fā)腸瘺伴會陰部感染患者的護(hù)理

張 婭，龍 瑩，王 琴，陳雙莉，覃 橡，李思蘭

（四川省成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心胃腸病區(qū)，四川 成都 610083）

總結(jié)1例老年男性因直腸癌Miles術(shù)后發(fā)生小腸瘺伴會陰部感染而二次手術(shù)后再發(fā)腸瘺的護(hù)理經(jīng)驗。護(hù)理要點：針對患者復(fù)雜的瘺口情況，全面評估，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，新的營養(yǎng)支持理念，腸瘺患者皮膚浸漬的管理，系統(tǒng)的護(hù)理方法，歷時約2月瘺口愈合出院。

直腸癌；腸瘺；負(fù)壓引流；護(hù)理

大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在我國隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率日漸增高，已躍居3～4位，距肛門7 cm以內(nèi)直腸癌需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治術(shù)（abdominal perineal resection，APR），而直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后，會陰部往往留有較大腔隙，骶前積液，感染和引流不暢等局部并發(fā)癥發(fā)生率高，會陰切口不易愈合，尤其是術(shù)前接受放化療患者。而臨床上吻合口瘺和腸瘺都是消化道術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，瘺的主要危害是消化液對腹腔組織及裸露血管的腐蝕，如不及時處理可造成水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，營養(yǎng)代謝紊亂，腹腔內(nèi)感染和大出血等并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致患者死亡。大量消化液刺激局部皮膚使傷口難以自愈，給患者造成極大痛苦。腸外瘺一旦發(fā)生，有效引流瘺出物，是控制感染防治腹腔膿毒癥治愈腸瘺的重要環(huán)節(jié)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一項創(chuàng)面治療的新技術(shù)，它是將可調(diào)控的負(fù)壓持續(xù)或間斷的模式均勻的作用與創(chuàng)面，同時以封閉性貼膜維持局部密閉的環(huán)境，利用負(fù)壓的機(jī)械和生物學(xué)效應(yīng)以及貼膜的密閉作用來促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本案例將負(fù)壓封閉引流技術(shù)理念應(yīng)用于腸瘺患者多個瘺口滲出的持續(xù)負(fù)壓引流通過系統(tǒng)化的治療護(hù)理方案，個體化的營養(yǎng)支持，瘺口及會陰部皮膚浸漬的護(hù)理取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，78歲，因直腸癌放化療后2年，直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù)后1月，腸瘺伴會陰部感染半月余入院?；颊哂贛iles術(shù)后第9天出現(xiàn)會陰切口感染，感染逐漸加重并向盆腔蔓延，于第15天會陰部流出腸液，小腸瘺形成。患者未進(jìn)一步治療再次入院。查體：神志清楚、營養(yǎng)差，體溫36.6℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓118/64 mmhg，身高162 cm，體重51 kg，體表面積1.49 m2，體重指數(shù)19.4。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，會陰切口感染并全層裂開，會陰可見一直徑為3 cm瘺口，瘺口可見黃色分泌物流出，臀周皮膚腐蝕嚴(yán)重。見圖1.實驗室檢查：血紅蛋白64 g/L，白細(xì)胞計數(shù)3.09 ×109/L，白蛋白30.17 g/L，血鉀3.16 mmol/L，葡萄糖7.43 mmol/L，積極完善相關(guān)檢查，排除禁忌，全麻下行小腸部份切除術(shù)、會陰部清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持治療、于術(shù)后第5天右下腹引流管口溢出少許黃色腸液，出現(xiàn)小腸吻合口瘺。給與持續(xù)有效自制雙套管負(fù)壓吸引，營養(yǎng)支持，抗感染，保肝，糾正低蛋白，輸血、平衡電解質(zhì)，免疫調(diào)節(jié)等保守治療，密切觀察引流情況，監(jiān)測生命體征變化及實驗室檢查結(jié)果，每日評估患者現(xiàn)存護(hù)理問題，加強(qiáng)患者皮膚浸漬護(hù)理和心里護(hù)理，治療2月患者痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 護(hù)理評估

2.1.1 全身評估

患者高齡，病程長，病情復(fù)雜，伴有貧血和低蛋白血癥，體重指數(shù)19.4，營養(yǎng)狀況差，營養(yǎng)評分≥3分，屬于高危。

2.1.2 局部評估

2.1.2.1 腹部情況

腹部平軟，全腹無壓痛，反跳痛及肌緊張，左下腹腸造口黏膜紅潤周圍皮膚完好，接兩件式造口袋固定妥善，袋中見少許黃色糞便，腹部正中見一長約7 cm手術(shù)切口，切口下方及右側(cè)腹腔引流管處持續(xù)有黃色腸液流出最多時約1500 mL，瘺口周圍皮膚發(fā)紅，腐蝕嚴(yán)重。

2.1.2.2 會陰會陰部切口清創(chuàng)縫合，放置引流管一根，切口周圍滲液明顯，會陰及臀周皮膚浸漬嚴(yán)重，皮溫較高，有破皮伴感染。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 持續(xù)自制雙套管負(fù)壓引流

患者每日腹部及會陰部瘺液共約2000 mL，大量的腸液滲出必須予以有效的負(fù)壓吸引裝置來收集腸液。方法：正確準(zhǔn)備好墻式負(fù)壓（港通公司）連接好一次性負(fù)壓器引流軟袋容量2000 ml/個。自制雙Y型多功能引流管，第一個Y型a開口放于切口下方瘺口處，b開口放于切口右側(cè)腹腔引流管瘺口處，第二個Y型管a開口放置于會陰部瘺口處，b開口與腹部Y型管c開口合并連接。第二個Y型管C開口加長延伸連接于負(fù)壓引流瓶上，既保證充分的引流，收集瘺液，也解決了病房墻式負(fù)壓利用問題，將負(fù)壓恒定在0.01～0.02 mpa，（10～20 kpa）持續(xù)引流，引流通暢時能聽到“咝咝”聲，使用導(dǎo)管固定翼妥善固定引流管道，保持引流暢通暢，防止管道滑脫，12 h更換一次負(fù)壓引流袋，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。有效的負(fù)壓持續(xù)吸引可防止瘺液滲出加重皮膚腐蝕。將瘺出的腸液及時清除，達(dá)到控制感染促進(jìn)瘺口自愈或達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)?；颊吣c瘺逐漸愈合，無明顯瘺液后停止負(fù)壓引流。

2.2.2 瘺口周圍皮膚的護(hù)理

方法及材料：每日4次換藥，使用一次性換藥碗，倒入滅菌用水，棉球清洗瘺口周圍滲出腸液及會陰皮膚浸漬處，清洗完待干，使用造口護(hù)膚粉（康樂保）噴灑于皮膚表面，待吸收1分鐘后，用棉簽頭掃去多余粉末，再使用生物流體敷料（愛貝樂）噴撒形成保護(hù)膜形成皮膚保護(hù)屏障，腹壁皮膚貼多愛膚超薄敷料隔斷腸液對皮膚的直接腐蝕，有效減輕患者疼痛，會陰及腹部使用紅外線烤燈照射，每日2次，每次15 min，保證瘺口周圍皮膚干燥。

2.2.3 營養(yǎng)支持的護(hù)理

患者因飲食限制較為嚴(yán)格一旦確診出現(xiàn)腸瘺在內(nèi)環(huán)境及生命體征穩(wěn)定后，早期（3～5天）即應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)支持（TPN）同時應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素，1～2 w，待每天引流量小于100 mL時，停用生長抑素，改用生長激素，連續(xù)用10天左右，并根據(jù)患者腸道情況逐漸過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。

護(hù)理的另一關(guān)鍵是腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的護(hù)理，因此類患者在早期多采取腸外營養(yǎng)支持，此時應(yīng)注意加強(qiáng)對靜脈穿刺部位的護(hù)理，并注意檢測血糖、電解質(zhì)的檢測，并預(yù)防代謝紊亂，在治療后期多采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，此時應(yīng)注意除對腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管的護(hù)理外，尚應(yīng)注意腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、吸入性肺炎腹脹等護(hù)理，以及腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的滲出液增多的處理。

患者治療期間共置入中心靜脈導(dǎo)管3次，間隔周期為15天更換置管部位，預(yù)防感染，保證中心靜脈高營養(yǎng)給入通道的安全，早期予以質(zhì)子泵抑制劑注射用奧美拉唑42.6 mg每日2次，持續(xù)4天；術(shù)后第二天予以脂肪乳氨基酸17葡萄糖注射液（卡文）1440 mL加入50%葡萄糖注射液60 mL、胰島素20 iu、10%氯化鉀注射液40 mL每日1次，持續(xù)27天，卡文靜脈滴注時間必須輸12 h以上，但不超過24 h，保證靜脈高營養(yǎng)安全。第28天患者腸功能得到改善，改腸內(nèi)營養(yǎng)劑予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-D（伊力佳）500 mL，腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）[安素粉]分次交替口服，此兩種營養(yǎng)制劑患者口感耐受好，營養(yǎng)全面，能夠保證機(jī)體營養(yǎng)狀況穩(wěn)定。

2.3 加強(qiáng)心里疏導(dǎo)

由于腸瘺患者持續(xù)負(fù)壓吸引，情緒波動大。護(hù)士向患者耐心解釋病情，多增加巡視病房時間，在床旁與患者溝通交流，每日評估患者現(xiàn)存護(hù)理問題，制定相應(yīng)護(hù)理方案，立即予以解決，使其感到護(hù)理人員的關(guān)愛無處不在，溫暖的鼓勵語言，能增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小 結(jié)

正確的評估患者情況，了解掌握患者情況制定相應(yīng)護(hù)理計劃及目標(biāo)，利用負(fù)壓引流技術(shù)，安全有效減少瘺液滲出控制感染，加速創(chuàng)面愈合，個體化的營養(yǎng)支持，由全腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡，保證機(jī)體消耗補(bǔ)充，對抗腸瘺病人滲出量大，嚴(yán)重體質(zhì)消耗問題。浸漬皮膚的護(hù)理方法有效減輕病人疼痛不適，減輕浸漬性皮炎和糞水性皮炎加重。系統(tǒng)的護(hù)理策略正確的執(zhí)行醫(yī)囑，并評估評價效果，為醫(yī)生提供患者第一時間出現(xiàn)的情況，及時調(diào)整改變治療方案，加速病人康復(fù)，優(yōu)質(zhì)的心里護(hù)理有效良好的心里溝通疏導(dǎo)增加病人戰(zhàn)勝疾病的毅力和康復(fù)信心，此病人歷時58天，治愈出院。

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-8803.2017.07.197.02