方 丹 綜述， 陳哲宇 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院， 成都 610041)

肝泡狀棘球蚴病的診斷和治療

方 丹 綜述， 陳哲宇 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院， 成都 610041)

泡狀棘球蚴可寄生于人體多個臟器，以肝臟最為多見。對肝泡狀棘球蚴病的診斷和治療作一簡要闡述，肝泡狀棘球蚴病的診斷包括疫區(qū)流行范圍、血清學(xué)、超聲、影像學(xué)、病理學(xué)診斷，治療包括根治性肝切除術(shù)、姑息性肝切除術(shù)、肝移植、高強度聚焦超聲、射頻消融、超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)和藥物治療。對于流行地區(qū)高危人群可定期篩查，早期診斷，防治結(jié)合，以改善預(yù)后，延長生存期。

棘球蚴病, 肝； 診斷； 治療； 綜述

肝泡狀棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)雖為良性疾病，但其生物學(xué)行為惡性，呈彌漫性浸潤生長，猶如惡性腫瘤[1]，素有“蟲癌”、“第二癌癥”之稱[2]。多房棘球蚴可寄生在全身多個臟器，以肝臟最常見，泡球蚴97%以上的病灶都發(fā)生于肝臟[3]，還可寄生于肺、脾、腦等[4-5]，致殘率和致死率均較高[6-7]。如得不到及時治療，在診斷后的10年內(nèi)病死率約達90%[8]。本病在世界范圍內(nèi)均有報道，以牧區(qū)為多見[7]。主要在中歐、西歐、東歐、北美洲北部地區(qū)流行[9]，在我國主要發(fā)生在四川藏區(qū)、青海、西藏、新疆、內(nèi)蒙古、甘肅和寧夏等地區(qū)，是一種嚴重危害人類健康的人畜共患疾病。本文主要對HAE的診斷及治療作一綜述，旨在為臨床醫(yī)生提供參考。

1 HAE的發(fā)病

人類作為多房棘球蚴的非適宜中間宿主，其蟲卵經(jīng)口進入消化道，在堿性小腸液的作用下脫去外殼，發(fā)育為泡球蚴，通過門靜脈入肝，寄生在肝臟致病，患者多為青壯年。

2 HAE的診斷

2.1 疫區(qū)史 HAE早期可以沒有任何癥狀，或僅有輕微的腹痛、上腹不適、黃疸等，癥狀沒有特異性，診斷比較困難?？筛鶕?jù)疫區(qū)史對該疾病進行定期篩查，提高早期診斷率。

2.2 血清學(xué)診斷 測定體內(nèi)相關(guān)抗體的變化情況有助于疾病的早期診斷及鑒別診斷。對部分臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查不典型者，血清學(xué)可提供重要的參考價值[10]，且抗體的變化趨勢還可以用來評估疾病的治愈、穩(wěn)定及進展情況。血清學(xué)檢查方法主要包括免疫層析和ELISA，Knapp等[11]報道，快速免疫層析檢測Em18抗體的敏感性和特異性分別為90.0%和92.7%，ELISA檢測rEm18的敏感性和特異性分別為86.7%和91.5%。此外，Itoh等[3]認為，對尿液進行免疫學(xué)診斷其標本收集更容易和安全，且其敏感性和特異性分別為91%和98%，但其臨床應(yīng)用還有待進一步發(fā)展。

2.3 超聲診斷 目前超聲作為HAE診斷的常用手段，具有價格低、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點。HAE病灶在超聲上表現(xiàn)為不規(guī)則、強回聲的實質(zhì)病灶，與周圍肝組織分界不清，病灶內(nèi)可顯示不規(guī)則液化壞死及鈣化。在彩色多普勒能量圖及超聲造影中病灶內(nèi)基本無血流存在，利用這一特點可對HAE與肝癌進行鑒別診斷[2]。

2.4 影像學(xué)檢查 CT是診斷HAE的重要影像學(xué)方法，病灶在CT上表現(xiàn)為不規(guī)則、密度不均的低密度實質(zhì)病灶。在增強CT上可在病灶內(nèi)部見小囊泡和鈣化，中心可見液化壞死，共同構(gòu)成“地圖樣”外觀等，其不表現(xiàn)為強化影，因而與周圍強化的肝實質(zhì)影形成對比，境界顯示清楚。CT能夠?qū)Σ≡钸M行清晰、準確的定位，顯示病灶數(shù)目、與周圍組織的關(guān)系，對HAE的診斷、分期和治療極為重要。對于CT不能診斷的病例，MRI能更好地評估疾病的發(fā)展程度[12]，其對病灶的顯示比CT更具特異性[7]，在難以確診的病例中，MRI可通過顯示病灶的形態(tài)學(xué)特點支持診斷，也是術(shù)前評估病灶向鄰近結(jié)構(gòu)蔓延的較好技術(shù)。但其價格較高，不作為常規(guī)的檢查手段。PET-CT還可用于評估HAE的全身轉(zhuǎn)移情況。

2.5 病理學(xué)診斷 病理學(xué)是HAE診斷的金標準，主要用于手術(shù)切除病灶的診斷。泡狀棘球蚴病理特征大體形態(tài)分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和混合型。一般呈單個巨塊型，呈灰白色，質(zhì)較硬，由無數(shù)小囊聚集而呈海綿狀，邊緣不整，無完整角質(zhì)膜和纖維包膜，囊泡內(nèi)容為膠樣液，囊泡周圍有嗜酸性粒細胞浸潤，伴有結(jié)核樣肉芽組織形成。囊泡周圍組織常發(fā)生萎縮、變性和壞死。

3 HAE的治療

3.1 根治性切除術(shù) 該術(shù)式為最理想的HAE的治療方法[13-14]。主要適用于病灶局限在肝內(nèi)，且沒有完全環(huán)繞下腔靜脈及第一肝門的膽總管、門靜脈和肝動脈，肝功能足以耐受手術(shù)者。手術(shù)方式主要包括規(guī)則單肝段、多肝段切除術(shù)和病灶完整切除術(shù)。前者是指嚴格按照Couinaud肝臟分段對病灶進行解剖性切除，分離并結(jié)扎進入肝段的肝蒂和出肝的肝靜脈，完整切除肝段[7]，否則可能會因殘留一部分肝，致術(shù)后出現(xiàn)膽漏、肝斷面壞死感染等并發(fā)癥[15]。解剖性肝切除術(shù)適用于病灶局限在某一肝段或累及鄰近部分肝段。病灶完整切除術(shù)是指只考慮完整切除病灶而不必嚴格按照肝臟的分段進行[6]。切除范圍的安全距離應(yīng)距病灶2 cm[14，16-18]，以保證徹底切除病灶，但臨床工作中很難達到此要求，通常切除范圍都在距病灶至少1 cm以上，也可減少疾病復(fù)發(fā)率。對于病灶侵犯重要大血管難以完全切除者，其殘留的少量病灶用10%高滲鹽水滅活后也視為達到根治效果。臨床研究[19]顯示，根治性切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥也較姑息性切除術(shù)低，且可明顯降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。由于HAE早期臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，部分患者診斷時由于病灶巨大、合并其他器官感染，一次性難以行根治性手術(shù)，可考慮分期手術(shù)，已有成功實行肝臟及脾臟HAE分期手術(shù)的報道[20]。

3.2 姑息性手術(shù) 姑息性手術(shù)主要用于解決晚期患者的并發(fā)癥問題。HAE早期診斷困難，多數(shù)患者診斷時已為晚期，文獻[18]報道，約70%患者診斷時病灶不能被完整切除。病灶在肝內(nèi)浸潤性生長可壓迫肝組織、肝管、肝靜脈、鄰近組織等，導(dǎo)致肝功能受損、黃疸、腹痛、消化不良、肝內(nèi)肝外靜脈壓力增高等。HAE還可導(dǎo)致肝靜脈流出道阻塞，引起布加綜合征[21]。對此類合并嚴重并發(fā)癥的復(fù)雜型晚期HAE患者，無法行根治性切除，主要選擇姑息性手術(shù)切除大部分病灶再配合阿苯達唑類藥物治療[6]，以解決患者并發(fā)癥，達到改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長壽命的作用。

手術(shù)切除范圍應(yīng)遵循在不損傷主要血管及膽道的前提下，盡可能多地切除毀損肝組織，病灶切除后可增加門靜脈血流量及其灌注壓，刺激剩余肝臟再生(許多實驗證明門靜脈血流量及其壓力是決定肝細胞再生的重要因素)[22]，殘余肝面的處理可局部電灼、注入化療藥物或微波固化治療[23]。文獻[6-7]報道，臨床上行姑息手術(shù)的患者其生存時間和生活質(zhì)量并不低于行肝臟移植患者，且手術(shù)操作相對簡單，費用較少。近年來隨著介入手術(shù)外引流等方式的發(fā)展成熟，對于晚期復(fù)雜性HAE，姑息性手術(shù)需要嚴格掌握適應(yīng)證。

3.3 肝移植術(shù) 肝移植術(shù)主要適用于晚期病灶局限于肝內(nèi)、難以切除且無遠處轉(zhuǎn)移的HAE患者。該術(shù)式技術(shù)難度較大，被侵及的動脈重建困難[24]，需團隊配合，術(shù)后患者易發(fā)生感染等并發(fā)癥，且患者多來源于牧區(qū)，難以承擔肝移植高昂的費用，晚期多數(shù)患者病灶并不僅局限于肝內(nèi)，因此適合肝移植術(shù)的患者很少。目前肝移植包括同種異體肝移植和離體肝切除-自體肝移植。前者面臨著肝源短缺、供肝質(zhì)量不佳等問題，患者術(shù)后需長期服用免疫抑制劑，會導(dǎo)致患者感染風險增加、復(fù)發(fā)率增高[6-7]。后者不用尋找肝源，術(shù)后不需要免疫抑制治療，但其創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥高，對患者打擊大，術(shù)后病死率高。如能在體切除盡量不要選擇離體切除-自體移植，且離體切除-自體移植術(shù)的遠期療效尚需進一步觀察。

3.4 藥物治療 對于晚期已失去手術(shù)機會、不愿接受手術(shù)、難以行根治性手術(shù)且無明顯臨床癥狀者，或已行手術(shù)的HAE患者，均應(yīng)給予足夠療程的藥物治療。文獻[25]報道，單純藥物治療與單純的病灶細胞減滅術(shù)相比，其寄生蟲相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和存活率并無明顯差異。阿依甫汗·阿汗等[26]對47例晚期HAE患者的治療分析顯示，單純藥物組與姑息性手術(shù)組療效無統(tǒng)計學(xué)差異。值得提出的是，不管采取何種手術(shù)方式，均應(yīng)配合藥物治療。目前藥物治療常用阿苯達唑，但應(yīng)注意藥物本身的禁忌證。對于接受藥物治療的患者，應(yīng)定期對其療效進行評估，主要選擇B超影像，對腹部各臟器及腹腔HAE的變化進行療效判定。其結(jié)果包括有效、無效和治愈。

3.5 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù) 隨著經(jīng)皮超聲和CT引導(dǎo)下引流技術(shù)的不斷發(fā)展進步，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流技術(shù)越來越受到重視，多數(shù)情況下已取代姑息性手術(shù)，導(dǎo)致姑息手術(shù)切除率下降。晚期HAE患者可繼發(fā)細菌性膽管炎、慢性膽管炎、膽道梗阻，繼而引起黃疸、肝硬化等，病灶中央還可發(fā)生壞死，繼發(fā)細菌感染、肝膿腫，導(dǎo)致致命性的敗血癥。對于這種難以實施手術(shù)者，該術(shù)式可改善患者癥狀及全身情況，提高患者生活質(zhì)量，或者為進一步手術(shù)治療做準備。目前雖尚無確切的研究評估該術(shù)式在治療HAE中的療效，但人們已越來越推薦使用該術(shù)式替代姑息性的手術(shù)方式。

3.6 高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療 HIFU是將低能量超聲波聚焦到體內(nèi)，形成瞬間高溫(65 ℃～100 ℃)，同時發(fā)揮超聲波的固有特性，導(dǎo)致組織凝固性壞死，破壞治療區(qū)組織，壞死組織可逐漸被吸收或變成瘢痕[27]。目前國外僅報道了1例用HIFU治療HAE的病例，但關(guān)于該病例的中期和長期療效并未被詳細報道[28]。國內(nèi)張亞輝等[29]報道, 相對外科手術(shù)切除，應(yīng)用HIFU治療HAE，具有損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，術(shù)后隨訪1年，有一定的復(fù)發(fā)幾率，但治療效果明確。

3.7 射頻消融(radiofrequencey ablation,RFA) RFA是指將電極置入特定部位，通過釋放射頻電流使局部組織發(fā)生凝固性壞死，從而達到治療目的。目前尚缺乏RFA治療HAE的報道[28]，RFA在治療HAE的應(yīng)用有待進一步探討。

4 展望

目前HAE的診治已取得了極大的成效，根治性肝切除術(shù)仍作為HAE的首選治療方法，肝移植和姑息性手術(shù)也取得了一定的進步，為晚期HAE患者帶來了希望。但由于HAE生長行為類似惡性腫瘤，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，有時需多學(xué)科聯(lián)合診治[30]。因此應(yīng)遵循個體化治療方式，結(jié)合患者的自身情況，評估各治療方式的利弊，選擇能為患者帶來最大收益的治療方式。由于目前只有對HAE的回顧性報道分析，尚缺乏前瞻性隨機研究報道，所以對于該病不同階段最佳治療方案還有待進一步探究。不管選擇何種手術(shù)方式都強調(diào)早期診斷，防治結(jié)合，改善患者生活質(zhì)量，延長壽命。對于流行地區(qū)可定期對高危人群進行免疫學(xué)檢測、超聲、影像學(xué)等篩查。

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引證本文：FANG D, CHEN ZY. Diagnosis and treatment of hepatic alveolar echinococcosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 990-993. (in Chinese) 方丹， 陳哲宇. 肝泡狀棘球蚴病的診斷和治療[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 990-993.

(本文編輯：朱 晶)

Diagnosis and treatment of hepatic alveolar echinococcosis

FANGDan,CHENZheyu.

(WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Alveolar echinococcus can be found in various organs of the body, with the liver as the most common organ. This article briefly elaborates on the diagnosis and treatment of hepatic alveolar echinococcosis. The diagnosis of this disease includes epidemic areas, serology, ultrasound, imaging examination, and pathological diagnosis, and its treatment includes radical hepatectomy, palliative hepatectomy, liver transplantation, high-intensity focused ultrasound, radiofrequency ablation, ultrasound- or CT-guided percutaneous biliary drainage, and pharmacotherapy. Regular screening, early diagnosis, and a combination of prevention and treatment should be performed for the high-risk population in epidemic areas to improve prognosis and prolong survival time.

echinococcosis, hepatic； diagnosis； therapy； review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.042

2016-10-20；

2017-01-05。

方丹(1989-)，女，主要從事肝膽胰外科及肝包蟲病研究。

陳哲宇，電子信箱：chenzheyu71@163.com。

R532.32

A

1001-5256(2017)05-0990-04