劉 平

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院·肝病研究所， 上海高校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)E-研究院，肝腎疾病病證教育部重點實驗室， 上海 201203)

述評

匯聚中西醫(yī)優(yōu)勢互補的臨床證據(jù)，提高肝膽胰疾病結(jié)合醫(yī)學(xué)診療水平

劉 平

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院·肝病研究所， 上海高校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)E-研究院，肝腎疾病病證教育部重點實驗室， 上海 201203)

《臨床肝膽病雜志》本期中西醫(yī)結(jié)合重點號邀約從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽胰疾病臨床診療專家，緊密結(jié)合各自的臨床診療實踐與研究，專題介紹部分肝膽胰疾病診療過程中如何充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢互補切實提高患病人群獲益以及發(fā)展問題，從一個側(cè)面顯現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的前景。

中西醫(yī)結(jié)合療法； 肝疾?。?膽道疾??； 胰腺疾?。?述評

中醫(yī)與西醫(yī)是兩個不同的醫(yī)學(xué)體系，要充分展現(xiàn)其各自的優(yōu)勢，堅持臨床實踐、提高患者的臨床獲益是根本。臨床獲益是診療效果與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的綜合評價；優(yōu)勢是比較而顯現(xiàn)的，但如何發(fā)揮出兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補則更需要探索與創(chuàng)新，需要確切可靠的臨床獲益證據(jù)的支撐，需要臨床醫(yī)療工作者與研究人員長期堅持不懈的努力，探索中西醫(yī)各自的優(yōu)勢并進行整合，突出臨床結(jié)局的評價，降低病死率，提高生命質(zhì)量。

1 臨床療效的綜合評價是關(guān)鍵

崔乃強基于20世紀(jì)60年代吳咸中等率先采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性胰腺炎的源頭創(chuàng)新，介紹了“中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺炎的現(xiàn)況與展望”，從輕型急性胰腺炎早期中西醫(yī)病證結(jié)合的診治方案，到針對病因?qū)W分類的處理方法的對照研究，顯示中西醫(yī)結(jié)合治療的住院天數(shù)、住院費用均低于單用西醫(yī)的對照組；重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合的臨床分期診治方案明顯降低了病死率；慢性胰腺炎的“中西醫(yī)結(jié)合個體化階梯性治療方案”顯示出一定的臨床優(yōu)勢。臨床療效評價是突顯中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補的關(guān)鍵問題。徐列明就抗肝纖維化的療效評價，結(jié)合中醫(yī)藥的研究實踐進行探討，提出近期、長期與臨床主癥狀相結(jié)合綜合評價的思路，其中采用回顧性研究方法，分析扶正化瘀膠囊治療肝硬化對5年生存率的影響，此內(nèi)容對回答提高患者的獲益問題提供了具有重要價值的證據(jù)。對于失代償期肝硬化，扶正化瘀膠囊組的中位存活時間為267.7周，5年生存率為51%，顯著高于未服用扶正化瘀膠囊組(中位存活時間為60.3周，5年生存率為33%)。張靜喆的長期臨床實踐認(rèn)為，急性膽囊炎合理選擇外科手術(shù)或抗感染治療極為重要。但無論手術(shù)與否，中醫(yī)藥在急性期的綜合治療(包括圍手術(shù)期處理)中能夠發(fā)揮重要的作用，已在業(yè)界建立“中藥在內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石中應(yīng)用專家共識”。對彰顯中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補提高患者的獲益問題給出了回答。

2 病證結(jié)合的研究目標(biāo)是提高臨床療效

中西醫(yī)是兩種不同思維方式認(rèn)識生命、健康與疾病的知識形態(tài)，中西醫(yī)病證結(jié)合實際上是兩種醫(yī)學(xué)思維方法的“交匯點”，是宏觀與微觀的結(jié)合，整體狀態(tài)與局部細(xì)節(jié)的結(jié)合，實質(zhì)上是將西醫(yī)疾病病理概念體系與中醫(yī)證候病機概念體系相結(jié)合研究疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。中醫(yī)藥的整體辨證論治主要是針對患者個體化病理狀態(tài)的治療，而基于中醫(yī)思維方式長期臨床診療實踐或現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查，分析提取西醫(yī)疾病的中醫(yī)基本病機，便可針對疾病進行治法方藥的研究，以臨床療效的提高為目的。將中西醫(yī)在“病”、“證”治療上的各自優(yōu)勢發(fā)揮到最大限度，突出臨床對照試驗“病證結(jié)合”治療效果評價。需要提及的是中醫(yī)本來就是以“病證結(jié)合”為主要診療模式，只是病的概念是以主要癥狀或體征來表達，辨證是中醫(yī)個性化分類的診療手段，是提高“治病”效果的方法，如“黃疸”即為中醫(yī)的病名，而臨床辨證可有多個“證”，其治法方劑有所不同，而“黃疸”是否消退或減輕才是療效評價的標(biāo)準(zhǔn)。

3 病因與病理相結(jié)合的治療

明確疾病的病因采取有效的預(yù)防措施、進行針對性治療是西醫(yī)學(xué)的主要優(yōu)勢，諸如抑制HBV復(fù)制藥物的廣泛應(yīng)用已使我國眾多慢性乙型肝炎患者獲益，長期應(yīng)用的隨訪觀察顯示部分肝纖維化病理變化獲得改善，以致改變了肝纖維化不可逆轉(zhuǎn)的傳統(tǒng)概念；而抗HCV藥物的發(fā)展可使95%以上的丙型肝炎患者體內(nèi)病毒得以清除，其療效確讓學(xué)界振奮。但仍有部分患者發(fā)生肝細(xì)胞癌[1]，肝組織學(xué)改善也還需積累長期隨訪觀察的資料，既往在干擾素治療方案完全應(yīng)答的患者仍有部分發(fā)生肝癌，且與高齡及進展性肝纖維化有關(guān)。可見，無論是HBV復(fù)制長期得到抑制，還是HCV的清除，其肝組織病理學(xué)尤其肝纖維化的治療仍是影響患者預(yù)后的重要問題。

中藥復(fù)方多成分的組合，多途徑、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)控作用在改善病理變化方面已顯示出一定的優(yōu)勢，已有數(shù)個抗肝纖維化治療的中成藥在臨床推廣應(yīng)用十多年，有多篇Meta分析或系統(tǒng)臨床評價結(jié)果顯示，抑制HBV復(fù)制藥物與抗肝纖維化的扶正化瘀膠囊聯(lián)合應(yīng)用在降低門靜脈直徑及脾臟厚度，改善肝功能、降低纖維化血清學(xué)指標(biāo)等方面顯著優(yōu)于單用核苷類抗病毒藥物治療[2]；扶正化瘀膠囊聯(lián)合替諾福韋酯降低慢性乙型肝炎患者肝臟硬度值及脾臟厚度的效果顯著優(yōu)于單用替諾福韋酯組[3]，這些均較為充分的顯示了中西醫(yī)病因與病理結(jié)合治療優(yōu)勢互補的臨床證據(jù)。

鄭云等報道針對急性胰腺炎的不同病因予以相應(yīng)的處理對策，收效良好，無一例死亡，而同時采用“清胰顆?！钡闹兴幹委熃M與未用中藥組比較，不僅患者胃腸蠕動恢復(fù)時間早，其周圍血中白細(xì)胞數(shù)與胰淀粉酶的復(fù)常時間較對照組顯著提前，同樣表明針對病因與病理變化的中西醫(yī)結(jié)合診療可充分發(fā)揮中西醫(yī)的優(yōu)勢，結(jié)果使患者受益。

4 局部或單靶標(biāo)與整體結(jié)合的診療

西醫(yī)的內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)或介入治療手段的快速發(fā)展，可快速去除病灶、減輕創(chuàng)傷，甚至挽救患者的生命，而中醫(yī)藥在抗機體過氧化損傷、調(diào)控炎性因子以及促進損傷修復(fù)方面具有良好的作用。

食管胃底靜脈曲張是肝硬化常見并發(fā)癥，約見于50%的肝硬化患者；食管胃底靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%～15%，即便采用當(dāng)前推薦的治療方案，其6周內(nèi)的病死率仍高達15%～20%[4]。食管胃底靜脈曲張破裂出血目前還是肝硬化患者的致死因素之一，如何預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張的破裂出血是一重要臨床問題。肖定洪等[5]將扶正化瘀膠囊應(yīng)用于伴食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者181例，按食管胃底靜脈曲張程度隨機分層，以普奈洛爾為對照，療程2年，以靜脈曲張破裂出血為終點指標(biāo)，經(jīng)中位時間50個月的隨訪，顯示扶正化瘀膠囊能顯著減少肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率。對于食管胃底靜脈輕度曲張患者，扶正化瘀膠囊組累積出血率顯著低于安慰劑組(3.4% vs 23.7%)；在中重度靜脈曲張患者中，扶正化瘀膠囊與普萘洛爾聯(lián)用組的累積出血率顯著低于單用普萘洛爾組(15.2% vs 43.6%)；扶正化瘀膠囊組的生存率顯著高于單用普萘洛爾組(90.2% vs 70.9%)；對于既往有出血史的中重度食管胃底靜脈曲張患者，扶正化瘀膠囊聯(lián)用普萘洛爾組的再出血率顯著低于單用普萘洛爾組(24.2% vs 44.4%)，從觀察開始至再次出血的時間分別為(40.0±17.9)和(7.0±2.3)個月。既表明中西藥聯(lián)用在預(yù)防門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的優(yōu)勢效應(yīng)，也顯示中藥復(fù)方在改善肝硬化病理組織學(xué)及調(diào)整機體整體機能狀態(tài)方面的優(yōu)越性。

重癥急性胰腺炎是危重性急腹癥，崔乃強等基于重癥急性胰腺炎的病理變化結(jié)合中醫(yī)辨證，將重癥急性胰腺炎的病程分為三期：初期(全身炎癥反應(yīng)綜合征期，結(jié)胸里實證)、進展期(全身感染期，熱毒熾盛證)和恢復(fù)期(殘余感染期，氣血不足、余邪未盡)，分別采用通里攻下、清熱解毒、活血化瘀、補氣養(yǎng)血、健脾和胃等治法，結(jié)合腹腔感染程度采用穿刺引流、酌情配合手術(shù)治療，病死率降低至16.6%，顯現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的優(yōu)勢。對130例患者入院時均存在胰腺和胰周積液局部并發(fā)癥進行中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療，其中55例經(jīng)通里攻下、活血化瘀中藥治療后，其液體積聚有較明顯自行吸收，未施行手術(shù)或微創(chuàng)引流；75例因液體聚集沒有吸收甚至不斷增加，出現(xiàn)腹腔室間隔綜合征，隨機分別進行開放性手術(shù)或微創(chuàng)清創(chuàng)引流術(shù)，同時給予中醫(yī)清熱解毒、活血化瘀治療，后期加入補氣養(yǎng)血中藥，以托里排膿，促進康復(fù)。結(jié)果顯示微創(chuàng)引流組病死率和住院費用均顯著低于開放手術(shù)組，表明重癥急性胰腺炎微創(chuàng)化技術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療急性液體積聚、腹腔內(nèi)及腹膜后間隙膿腫等局部并發(fā)癥較常規(guī)開放性手術(shù)有顯著優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療為提高重癥急性胰腺炎的治愈率開辟了新途徑。

慢性膽囊炎膽石癥是一臨床常見病，中醫(yī)藥在其治療中發(fā)揮了重要作用。膽寧片、金膽片及消炎利膽片已成為臨床常用治療藥，其中膽寧片已獲得加拿大食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)進入該國臨床應(yīng)用。膽寧片可促進膽囊結(jié)石患者腹腔鏡保膽取石術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)，術(shù)后2年隨訪結(jié)果顯示，服用膽寧片患者的膽囊壁厚度下降及膽囊收縮功能增強均顯著優(yōu)于未服用膽寧片組[6],其結(jié)石復(fù)發(fā)率有所降低，但無顯著性差異。提示若進一步開展多中心、大樣本并延長隨訪時間的研究，有可能為促進保膽取石治療技術(shù)的發(fā)展，提高患者的生命質(zhì)量作出有價值的貢獻。

近年來，非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率呈快速上升態(tài)勢，已成為當(dāng)前重要臨床問題，中醫(yī)藥在其治療方面有潛在的優(yōu)勢，但目前的臨床研究還亟待加強。

另外，在討論中西醫(yī)優(yōu)勢互補提高患者獲益時，不能回避近年來業(yè)界關(guān)注的中草藥致肝損傷的問題。劉成海教授就這一問題進行了較為全面、中肯的分析，當(dāng)引起臨床的高度關(guān)注，亟待加強源頭數(shù)據(jù)資料的采集與分析，制訂對策與防治措施的研究。

5 小結(jié)與展望

中西醫(yī)優(yōu)勢互補提高肝膽胰疾病患者的獲益是當(dāng)今業(yè)界的共同任務(wù)，需要西醫(yī)、中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作者的共同努力。以患者為中心，加強臨床研究設(shè)計與資源的整合，著力提高臨床研究質(zhì)量，建立有效可持續(xù)的長期隨訪機制，為創(chuàng)建中國特色的醫(yī)療方案，提高國民的健康水平作出貢獻。

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引證本文：LIU P. Improving the diagnosis and treatment of hepatobiliary & pancreatic diseases based on clinical evidence of advantages of integrated traditional Chinese and Western medicine[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 805-807. (in Chinese) 劉平. 匯聚中西醫(yī)優(yōu)勢互補的臨床證據(jù)，提高肝膽胰疾病結(jié)合醫(yī)學(xué)診療水平[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 805-807.

(本文編輯：朱 晶)

Improving the diagnosis and treatment of hepatobiliary & pancreatic diseases based on clinical evidence of advantages of integrated traditional Chinese and Western medicine

LIUPing.

(InstituteofHepatology,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine&E-institutesofShanghaiMunicipalEducationCommission&KeyLaboratoryofLiverandKidneyDiseases,Shanghai201203,China)

This issue of Journal of Clinical Hepatology focuses on integrated traditional Chinese and Western medicine and has invited the experts who are engaged in the diagnosis and treatment of hepatobiliary & pancreatic diseases using integrated traditional Chinese and Western medicine. With reference to their clinical practice of diagnosis and treatment and related studies, the special topics introduce how to give full play to the advantages of both traditional Chinese and Western medicine to improve patients' benefits and related developmental issues and show the perspectives of the development of integrated traditional Chinese and Western medicine.

TCM WM therapy； liver diseases； biliary tract diseases； pancreatic diseases； editorial

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.001

2017-04-05；

2017-04-07。

劉平(1953-)，男，研究員，教授，博士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合肝臟疾病臨床與基礎(chǔ)研究。

R57； R2-031

A

1001-5256(2017)05-0805-03