景詩學(xué)（郫縣人民醫(yī)院病理科，四川成都610000）

腺泡狀軟組織肉瘤的病理診斷

景詩學(xué)（郫縣人民醫(yī)院病理科，四川成都610000）

目的探討腺泡狀軟組織肉瘤的病理學(xué)特征及其診斷方法。方法選取2012年8月至2015年3月該院收治的腺泡狀軟組織肉瘤患者24例，對其實施組織病理學(xué)觀察和免疫組織化學(xué)（免疫組化）研究，并對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其病理學(xué)診斷結(jié)果。結(jié)果鏡檢可見絕大部分患者瘤組織均呈一致形態(tài)，呈巢狀、腺泡狀排列，大小不一，腺泡間存在血竇；細(xì)胞質(zhì)呈強(qiáng)嗜酸性，高倍鏡下可見明顯嗜酸顆粒；網(wǎng)狀纖維染色可見腺泡周圍均存在網(wǎng)狀纖維，且結(jié)構(gòu)完整腫瘤細(xì)胞體積較大。11例患者行免疫組化試驗，其中5例呈VIM弱陽性（＋），3例呈S100弱（＋），3例呈神經(jīng)特異性烯醇化酶弱（＋）；11例患者CD34血管均呈（＋），肌間線蛋白、肌動蛋白、上皮膜抗原及角蛋白均呈陰性。結(jié)論腺泡狀軟組織肉瘤作為一種罕見軟組織惡性腫瘤，同血竇豐富癌、副節(jié)瘤、顆粒細(xì)胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤等腫瘤形態(tài)相近，可通過碘酸雪夫氏染色、免疫組化試驗及腫瘤細(xì)胞鏡下觀察等途徑對其進(jìn)行鑒別診斷。

肉瘤，軟組織腺泡狀；腫瘤/病理學(xué)；染色與標(biāo)記；診斷

腺泡狀軟組織肉瘤是一種較為少見的軟組織惡性腫瘤，臨床分型屬于分化不確定腫瘤類型，由于其較為少見，相關(guān)臨床診斷方法及經(jīng)驗較為不足，且由于此種腫瘤的形態(tài)常同副節(jié)瘤、顆粒細(xì)胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤等混淆，給臨床診斷和治療帶來困難［1］。本研究為探討腺泡狀軟組織肉瘤的病理學(xué)特征及其診斷方法，以期為臨床診斷提供可靠的依據(jù)，隨機(jī)選取本院近年來收治的該類患者24例，對其組織病理學(xué)診斷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2012年8月至2015年3月本院收治的腺泡狀軟組織肉瘤患者24例，均由外檢及會診得以確診。其中女17例，男7例；年齡14～59歲，平均（29.5±4.5）歲。所有患者均為深部組織出現(xiàn)腫瘤，包括大腿13例，足部2例，小腿1例，胸壁4例，腹壁2例和頸部2例?；颊呔驮\時均存在無痛性腫塊，且生長緩慢，未見明顯癥狀。術(shù)前影像學(xué)檢查顯示，16例肢體腫瘤患者均存在深部軟組織腫塊影。

1.2方法進(jìn)行常規(guī)腫瘤標(biāo)本采集，并使用10%甲醛對樣本進(jìn)行固定，常規(guī)脫水，進(jìn)行石蠟包埋，切片厚度取4～5μm，進(jìn)行常規(guī)蘇木精-伊紅染色（HE染色）后實施光鏡觀察。其中11例患者進(jìn)行免疫組化染色（SP法）、網(wǎng)狀纖維染色（網(wǎng)染）及過碘酸雪夫氏染色（PAS染色），相關(guān)抗體如上皮膜抗原（EMA）、角蛋白（CK）、Adin、VIM、CD34、S100等試劑盒均由福州邁新生物技術(shù)公司提供。

2　結(jié)　果

2.1巨檢結(jié)果腫塊多為結(jié)節(jié)狀，邊界模糊，處于肌肉組織內(nèi)，其直徑為1.5～14.0 cm，未見明顯包膜，呈灰黃色或灰白色，對位瘤體較大者常見出血及壞死，部分存在小囊腔形成。

2.2鏡檢結(jié)果鏡檢可見絕大部分患者瘤組織均呈一致形態(tài)，呈巢狀、腺泡狀排列，大小不一，腺泡間存在血竇。CD34染色可見血竇輪廓，部分區(qū)域存在明顯的血竇擴(kuò)張。網(wǎng)染可見腺泡周圍均存在網(wǎng)狀纖維，且結(jié)構(gòu)完整腫瘤細(xì)胞體積較大，未見明顯大小差別，呈多角形或圓形，上皮樣，細(xì)胞存在明顯邊界，未見核分裂。細(xì)胞質(zhì)呈強(qiáng)嗜酸性，高倍鏡下可見明顯嗜酸顆粒。腺泡中央細(xì)胞黏附性較差，排列松散，部分存在壞死現(xiàn)象，并形成假腺泡狀結(jié)構(gòu)。常可見瘤組織向邊緣橫紋肌組織侵襲。

2.3免疫組化本研究中11例患者行SP法，其中5例呈VIM弱陽性（＋），3例呈S100弱（＋），3例呈神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）弱（＋）；11例患者CD34血管均呈（＋），肌間線蛋白（desmin）、肌動蛋白（Actin）、EMA及CK均呈陰性（-）。

3　討　論

腺泡軟組織肉瘤是一種罕見的腫瘤類型，在各類軟組織肉瘤中占0.4%～1.0%，以往臨床主要將其稱為惡性非嗜鉻性副節(jié)瘤或惡性顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤［2］。目前臨床對于腺泡狀軟組織肉瘤的起源尚存在一定質(zhì)疑，有報道指出，該類腫瘤主要在青壯年、青少年中發(fā)病，其中30歲以下女性的發(fā)病率高于男性［3］，同本研究中患者性別比及年齡分布特征基本一致。多數(shù)患者均發(fā)生于下肢深部軟組織，首診癥狀多為緩慢生長的無痛性腫塊。由于目前臨床對于腺泡狀軟組織肉瘤的病理學(xué)特征研究不足，且受到多種形態(tài)類型腫瘤的混淆，給臨床診斷帶來難度，不利于早期治療的開展。

3.1病理形態(tài)特征有報道指出，腺泡狀軟組織肉瘤的組織結(jié)構(gòu)基本一致，在鏡下可見瘤細(xì)胞呈腺泡狀結(jié)構(gòu)或?qū)嵭猿步Y(jié)構(gòu)，但其形狀及大小可存在明顯差異［4］。本研究結(jié)果顯示，24例患者的腺泡大小存在明顯差異，其直徑分布為1.5～14.0 cm，而在細(xì)胞巢中央，部分患者可見明顯的壞死或變性，且細(xì)胞結(jié)構(gòu)松散，因此常形成假腺泡結(jié)構(gòu)。在本研究中，患者腫瘤細(xì)胞巢之間主要通過竇狀毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行連接，瘤細(xì)胞鄰近血管，通過網(wǎng)染可見明顯的竇樣血管腔和腺泡樣或巢樣瘤細(xì)胞團(tuán)。個別患者其腫瘤組織呈現(xiàn)索狀，未見明顯巢狀結(jié)構(gòu)，血管腔隙也不明顯，有相關(guān)報道指出，此種結(jié)構(gòu)多發(fā)于兒童［5］。本研究中1例14歲女性患兒病理學(xué)檢查呈現(xiàn)巢狀結(jié)構(gòu)完全缺如，同臨床研究中的結(jié)論基本一致。

本研究中，對24例腺泡狀軟組織肉瘤患者進(jìn)行鏡下組織觀察，結(jié)果顯示，該類腫瘤細(xì)胞多呈一致的大小和形態(tài)，其細(xì)胞體積較大，以多角形和卵圓形為主，邊緣清晰，細(xì)胞內(nèi)含有大量嗜酸性細(xì)胞質(zhì)。其瘤細(xì)胞核常位于邊緣位置，呈卵圓形或圓形，空泡狀，未發(fā)現(xiàn)核分裂。有學(xué)者研究指出，腺泡狀軟組織肉瘤細(xì)胞中常伴隨棒狀或桿狀結(jié)晶體，通過HE染色組織制片可能無法清晰觀察，但對標(biāo)本進(jìn)行淀粉酶消化，之后再行PAS染色即可清晰顯示［6］。不同患者瘤細(xì)胞中結(jié)晶體的分布存在較大差異，本研究中3例患者在所有腫瘤細(xì)胞中均觀察到結(jié)晶體的存在，但是其余21例患者的細(xì)胞中僅存在較少的結(jié)晶體或不存在。本研究結(jié)果顯示，在腺泡狀軟組織腫瘤患者的細(xì)胞中，除可見結(jié)晶體外，還可觀察到一定數(shù)量的淀粉酶顆粒和糖原，上述物質(zhì)的存在可能同結(jié)晶體的生成存在一定聯(lián)系，有待于進(jìn)一步深入研究。在腫瘤邊緣常可見擴(kuò)張靜脈，22例患者的腫瘤組織內(nèi)存在明顯的血管浸潤現(xiàn)象，提示腺泡狀軟組織肉瘤在早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

3.2免疫組織化學(xué)及組織發(fā)生目前，臨床對于腺泡狀軟組織肉瘤的組織發(fā)生仍存在較大爭議，其中以肌源性來源學(xué)說支持者較多。相關(guān)免疫組織化學(xué)研究顯示，腺泡狀軟組織肉瘤組織中未發(fā)現(xiàn)存在持續(xù)性（+）標(biāo)記物。如在王宏等［7］研究中，desmin、肌球蛋白（myosin）、Actin陽性細(xì)胞均大于50%；而Rosai等［8］報道指出，在腫瘤細(xì)胞內(nèi)檢測到MyoD1蛋白強(qiáng)陽性。MyoD1作為一種核算蛋白，能夠?qū)≡葱约?xì)胞譜系發(fā)展進(jìn)行調(diào)節(jié)控制。而在本研究中，僅少數(shù)腫瘤組織呈現(xiàn)NSE、S100、VIM弱（+），其余均為（-），可見肌源性標(biāo)記物的檢測由于不具有特異性，因此對于腺泡狀軟組織肉瘤的臨床診斷并無明顯價值。

3.3鑒別診斷石清濤等［9］研究指出，腺泡狀軟組織肉瘤同顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤、副節(jié)瘤、血竇豐富癌、腺泡狀橫紋肌肉瘤等由于形態(tài)較為類似，因此易發(fā)生混淆，給臨床診斷和治療帶來不便。

3.3.1血竇豐富癌相關(guān)報道指出，部分腺泡狀軟組織肉瘤由于瘤細(xì)胞呈現(xiàn)腺泡狀排列，呈上皮樣且細(xì)胞質(zhì)豐富，易同轉(zhuǎn)移性腺癌混淆，特別是易同腎、腎上腺、肝等血供豐富器官所發(fā)生的轉(zhuǎn)移性腺癌混淆［10］。但本研究結(jié)果顯示，腺泡狀軟組織肉瘤其腺泡內(nèi)院多不整齊，且細(xì)胞結(jié)構(gòu)較為松散，無法形成真正的腺腔，可通過鏡下觀察同腺癌相區(qū)別。此外需要注意的是絕大部分腺癌均不會在肌肉內(nèi)轉(zhuǎn)移并形成較大瘤塊，因此通過CK、EMA等上皮性標(biāo)記物可較好地對二者進(jìn)行鑒別診斷。

3.3.2腺泡狀橫紋肌肉瘤此類腫瘤同腺泡狀軟組織肉瘤均可在橫紋肌內(nèi)觀察到，且均呈現(xiàn)腺泡狀結(jié)構(gòu)，但是對于前者而言，其瘤細(xì)胞體積相對較小，且核染色較深，呈塊狀或粗顆粒狀，同淋巴母細(xì)胞較為類似，在其中可發(fā)現(xiàn)散在帶狀橫紋肌母細(xì)胞或深紅色細(xì)胞質(zhì)［11］。同時有研究指出，腺泡狀橫紋肌肉瘤腺泡之間較少存在竇狀血管網(wǎng)，可作為同腺泡狀軟組織肉瘤進(jìn)行區(qū)別的重要依據(jù)［12］。

3.3.3顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤同腺泡狀軟組織肉瘤的瘤細(xì)胞質(zhì)中均存在豐富顆粒，且排列較為緊密。但是前者瘤細(xì)胞體積較少，腫瘤體積多在3 cm以下。同時大部分顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤均未發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)間質(zhì)結(jié)構(gòu)，腺泡結(jié)構(gòu)不具有典型性，且呈不規(guī)則形態(tài)。在此類瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中，多無PAS陽性針狀或棒狀結(jié)晶，因此可作為同腺泡狀軟組織肉瘤鑒別診斷的依據(jù)。目前臨床研究已證實，顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤主要為施萬細(xì)胞發(fā)展而來，因此其瘤組織S100、NF、NSE檢驗呈明顯（+），可作為臨床診斷的參考依據(jù)。

3.3.4副節(jié)瘤副節(jié)瘤和腺泡狀軟組織肉瘤均為多形細(xì)胞形成的巢狀結(jié)構(gòu)，巢間存在豐富的毛細(xì)血管間質(zhì)。但本研究結(jié)果顯示，腺泡狀軟組織肉瘤患者主要以年輕女性為主，多見于下肢深部軟組織，其腺泡結(jié)構(gòu)大小存在較大懸殊，其細(xì)胞體積較大，細(xì)胞質(zhì)主要呈嗜酸性，PAS染色可見陽性結(jié)晶體。而副節(jié)瘤則以中年以上成年人為主，在腹膜后、縱隔、頭頸部等存在化學(xué)感受器部位均有發(fā)生，其瘤細(xì)胞相對較小，且顆粒較細(xì)，PAS染色多不存在陽性結(jié)晶體，免疫組化突觸素、5-羥色胺（5-HT）、嗜咯蛋白、NSE等呈明顯（+）反應(yīng)，因此可通過發(fā)病部位、PAS染色、免疫組化及鏡下觀察對二者進(jìn)行區(qū)別［13］。

需要注意的是，隨著近年來臨床影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，有部分報道指出可通過腺泡狀軟組織肉瘤的影像學(xué)特征對其進(jìn)行臨床早期診斷［14］。但有研究認(rèn)為，由于腺泡狀軟組織肉瘤同血竇豐富癌、副節(jié)瘤、顆粒細(xì)胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤等具有相似形態(tài)及組織特征，其影像學(xué)特征具有一定相似性，因此無法將影像學(xué)檢查作為可靠的確診手段［9］。本研究未對該類患者的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，建議在今后的研究中結(jié)合腺泡狀軟組織肉瘤的病理診斷及影像學(xué)檢查特征以提高此類患者的臨床診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，腺泡狀軟組織肉瘤作為一種罕見軟組織惡性腫瘤，同血竇豐富癌、副節(jié)瘤、顆粒細(xì)胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤等腫瘤形態(tài)相近，可通過PAS染色、SP法及腫瘤細(xì)胞鏡下觀察等途徑對其進(jìn)行鑒別診斷。

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