孫秀娟，盛 叢，張 舒，姜夢(mèng)雪，田 庚

妊娠晚期并巨大卵巢卵黃囊瘤一例

孫秀娟，盛 叢，張 舒，姜夢(mèng)雪，田 庚

目的探討妊娠晚期并巨大卵巢卵黃囊瘤的發(fā)病特點(diǎn)及治療原則。方法對(duì)1例妊娠晚期并巨大卵巢卵黃囊瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因停經(jīng)35+3周，右上腹痛2 d入院。行腹部超聲檢查示妊娠并卵巢腫瘤，急診行剖宮產(chǎn)及腹腔探查術(shù)，術(shù)中診斷為妊娠并卵巢卵黃囊瘤，行患側(cè)附件及瘤體切除術(shù)，術(shù)后患者及家屬拒絕進(jìn)一步治療出院。3個(gè)月后電話隨訪，患者在某醫(yī)院行規(guī)范化療，一般狀況良好。結(jié)論卵巢卵黃囊瘤惡性程度高，預(yù)后差，及早手術(shù)并盡量保留生育功能為治療首選方法。

卵黃囊瘤；妊娠，末期；內(nèi)胚層竇瘤

卵巢卵黃囊瘤(OYST)又稱卵巢內(nèi)胚竇瘤，屬于卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤(MOGCT)，是僅次于卵巢無性細(xì)胞瘤的第二大MOGCT[1]，多見于兒童及青年女性，惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[2]。我院近期收治1例妊娠晚期并巨大OYST，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

女，24歲。因停經(jīng)35+3周，右上腹痛2 d入院。孕3產(chǎn)0，藥物流產(chǎn)2次；平素月經(jīng)規(guī)律，量中等，12歲初潮。停經(jīng)1月余自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查提示宮內(nèi)早孕；孕早期無食欲缺乏、惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4月余自覺胎動(dòng)，并定期孕檢。孕32周時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有一20 cm×9 cm大小的腫物，因未出現(xiàn)任何癥狀，故未處理。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛，為進(jìn)一步診治到我院就診，門診以盆腔腫物待查收入院。否認(rèn)心臟病、高血壓病及糖尿病病史。查體：體溫36.3℃，脈搏136/min，呼吸18/min，血壓130/82 mmHg。心肺檢查未見明顯異常；右季肋區(qū)壓痛、反跳痛，無肌緊張。?？茩z查：宮高30 cm，腹圍98 cm，宮底位于臍與劍突之間，胎動(dòng)可觸及，胎心143/min，未觸及明顯宮縮；骨盆外測(cè)量值均在正常范圍內(nèi)。內(nèi)診：陰道通暢，宮頸軟，宮頸管未消失，宮口未開；胎頭先露，胎膜未破，S=-3。行彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：頭位，胎心145/min，胎動(dòng)可觸及；雙頂徑9.5 cm，頭圍31.4 cm，腹圍31.5 cm，肱骨長(zhǎng)6.5 cm，胎盤后壁Ⅰ～Ⅱ級(jí)，羊水指數(shù)17.5 cm；臍動(dòng)脈S/D 2.1，子宮右側(cè)壁有一22.4 cm×16.6 cm大小的囊實(shí)性混合型回聲；左側(cè)卵巢未顯示，左附件區(qū)未見明顯異常。超聲診斷：宮內(nèi)單活胎，右附件區(qū)囊實(shí)性混合型包塊。查血甲胎蛋白(AFP)>500 U/ml，癌抗原(CA)125 294.1 U/ml，CA199 25.9 U/ml，人附睪蛋白4 95.3 pM。

患者訴疼痛難忍，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，遂急診行剖宮產(chǎn)及腹腔探查術(shù)。術(shù)中見盆腔有約100 ml淺棕黃色液體；取子宮下段橫切口以左前枕位娩出一女性活嬰，體重2500 g，出生1 min的Apgar評(píng)分8分，出生5 min的Apgar評(píng)分9分，迅速剪短臍帶并轉(zhuǎn)入新生兒科，后連續(xù)縫合子宮肌層并褥式包埋縫合子宮漿肌層。待子宮縫合完畢，仔細(xì)檢查無出血，探查右側(cè)卵巢有一22 cm×16 cm×20 cm大小的腫物，形狀欠規(guī)則，呈囊實(shí)性改變，色暗紅，質(zhì)脆，無殘存的良好卵巢組織，表面有一長(zhǎng)約1 cm的裂口，有鮮血溢出，部分大網(wǎng)膜與瘤體粘連，左側(cè)卵巢未見明顯異常。與患者及家屬溝通后，行右側(cè)附件及瘤體切除術(shù)并送快速冷凍病理檢查，術(shù)中病理報(bào)告示：(右側(cè)卵巢)生殖細(xì)胞來源腫瘤(OYST可能性大)，待進(jìn)一步檢查以排除性索間質(zhì)來源腫瘤及其他生殖細(xì)胞腫瘤。與患者及家屬再次溝通后保留生育功能，要求待后續(xù)病理結(jié)果再行進(jìn)一步治療。術(shù)中出血約1000 ml，心率140/min，血壓71/40 mmHg，靜脈輸注紅細(xì)胞懸液2 U，血漿400 ml。術(shù)后急查血紅蛋白81 g/L。術(shù)后第4天病理報(bào)告示：(右側(cè)卵巢)生殖細(xì)胞腫瘤；免疫組織化學(xué)染色(免疫組化)示：CK(AE1/AE3)、AFP、Glypican-3及SALL-4(+)，CD30、PLAP、CK7(-)，Ki67 30%(+)，CDX2(腺樣結(jié)構(gòu)+)，α-inhibin、calretinin(灶+)。確診為OYST，患者及家屬拒絕進(jìn)一步治療，要求出院。3個(gè)月后電話隨訪，患者自訴于北京某醫(yī)院行規(guī)范化療，一般狀況良好。

2 討論

卵巢腫瘤是常見婦科腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，且組織學(xué)種類繁多，在不同年齡組分布存在差異。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見的三大腫瘤之一，早期不易發(fā)現(xiàn)，病死率居?jì)D科腫瘤首位。臨床妊娠并卵巢腫瘤常見，合并惡性腫瘤較少，其中良性腫瘤以成熟囊性畸胎瘤及漿液性囊腺瘤居多，約占妊娠并卵巢腫瘤的90%，惡性腫瘤則以無性細(xì)胞瘤及漿液性囊腺癌為主，而妊娠并OYST少見[2]。Tewari等[3]報(bào)道72例OYST，其中6例合并妊娠。

卵巢惡性腫瘤早期常無明顯癥狀，晚期主要表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊、腹腔積液等，少數(shù)腫瘤對(duì)周圍組織浸潤(rùn)及壓迫，出現(xiàn)劇烈腰痛、腹痛、下肢水腫等癥狀[4]。本例定期孕檢，根據(jù)自訴病史，兩次孕檢超聲檢查間隔1月余，盆腔腫物由無到生長(zhǎng)至22.4 cm×16.6 cm大小，生長(zhǎng)速度極快，與妊娠時(shí)子宮及卵巢血供豐富、激素及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)有關(guān)，加之妊娠時(shí)盆腔充血，隨妊娠周期的增長(zhǎng)，腫物生長(zhǎng)空間逐漸變小，腫物快速囊性擴(kuò)張，壓迫周圍組織及臟器，引起劇烈疼痛。

目前OYST的發(fā)病機(jī)制尚未明確。對(duì)于卵巢以外的卵黃囊瘤多起源于內(nèi)胚層，可能與內(nèi)胚層多能干細(xì)胞分化有關(guān)，也可能與12號(hào)染色體發(fā)生等臂異位有關(guān)，好發(fā)于人體中線部位[5]。

OYST是惡性生殖細(xì)胞腫瘤(OGCT)最常見的類型[6-7]，因其組織結(jié)構(gòu)與大鼠胎盤的內(nèi)胚竇血管周圍結(jié)構(gòu)Schiller-Duval小體相似，又稱為內(nèi)胚竇瘤，約占MOGCT的20%，占卵巢惡性腫瘤的1%，多單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病率為6.0%～8.4%[8]。OGCT瘤體較大，呈圓形或卵圓形，質(zhì)脆，易破裂，生長(zhǎng)迅速，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，平均生存期僅1年。OGCT臨床癥狀無特異性，可能與絨毛膜癌同時(shí)發(fā)生，但不伴內(nèi)分泌癥狀有關(guān)。慢性腹盆腔疼痛是最主要的首發(fā)癥狀(約占75%)，10%的患者因囊內(nèi)出血、扭轉(zhuǎn)、破裂等急腹癥就診，其中慢性腹盆腔疼痛可能與腫瘤生長(zhǎng)速度較快、囊性擴(kuò)張有關(guān)。臨床診斷依賴于血AFP，由原發(fā)或繼發(fā)的卵黃囊組織分泌，參與酶的結(jié)合與配體的轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)生物體間質(zhì)結(jié)構(gòu)的形成起細(xì)微的調(diào)節(jié)作用，且免疫組化證實(shí)AFP可由卵黃囊產(chǎn)生，故其對(duì)OYST有特異性診斷價(jià)值。有研究表明，若卵巢腫瘤患者血清AFP高于正常值上限的3.5倍，其腫瘤系惡性的概率較大[9]。

OGCT多見于有生育要求的年輕女性，故保留卵巢及生育功能尤為重要。Lee等[10-12]主張所有卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，不論期別，只要對(duì)側(cè)卵巢和子宮未受累，均保留生育功能，因其對(duì)化療敏感，即使手術(shù)分期較高的患者亦可保留生育功能。依據(jù)FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后無殘余病灶或殘余病灶≤2 cm即可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[13]。本例保留了生育功能，術(shù)后輔助化療，為預(yù)后提供了有力支持[14-15]。

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130000 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

田庚，E-mail:232270925@qq.com

R737.31

B

1002-3429(2017)12-0030-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.013

2017-07-25 修回時(shí)間：2017-09-07)