陳小玲，楊 樹，劉 青

臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎延誤診治反思

陳小玲，楊 樹，劉 青

目的探討臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎的病理特點(diǎn)，降低誤診率。方法對(duì)我院收治的臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因發(fā)熱伴腹瀉1周入院，曾誤診為腸道感染，予相應(yīng)治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)。入院次日突發(fā)顱內(nèi)出血，病情迅速惡化，心臟彩色多普勒超聲提示主動(dòng)脈瓣二葉式畸形伴關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣異常回聲影；血培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌生長，確診為感染性心內(nèi)膜炎，予抗感染、降顱壓、維持電解質(zhì)平衡等治療后未見好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療出院，出院當(dāng)日即死亡。結(jié)論臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎診斷困難，規(guī)范診療、完善醫(yī)技檢查是減少誤診誤治的關(guān)鍵。

心內(nèi)膜炎，細(xì)菌性；誤診；腸道感染；不明原因發(fā)熱

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)是各類病原體(如細(xì)菌、真菌、立克次體、衣原體等)感染心瓣膜或心室壁內(nèi)膜造成的炎癥，常有瓣膜贅生物形成，發(fā)病率僅為1.7～4.2/10萬，但病死率卻高達(dá)15%～30%[1]，故早期診斷和治療對(duì)降低病死率、改善預(yù)后尤為重要。近年隨著臨床心臟手術(shù)、介入操作、靜脈注射吸毒和器官移植的增多，IE發(fā)病率有升高趨勢(shì)，且癥狀多不典型，給診斷帶來一定困難。近期我院收治1例以腦出血為主要表現(xiàn)的IE，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以降低誤診率。

1 病例資料

男，46歲。因發(fā)熱伴腹瀉1周入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.6℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、腹瀉，每日排黃綠色水樣便2～3次，無頭痛、發(fā)紺、胸痛等癥狀，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血白細(xì)胞11.76×109/L，中性粒細(xì)胞0.95，血紅蛋白136 g/L，血小板87×109/L；C反應(yīng)蛋白110.97 mg/L；胸部CT、血培養(yǎng)及便常規(guī)檢查均未見明顯異常，按發(fā)熱、血小板減少、腸道感染予左氧氟沙星、多西環(huán)素抗感染及調(diào)節(jié)腸道菌群等處理，體溫仍高達(dá)40℃，為進(jìn)一步診治到我院就診。既往體健，無吸毒、冶游及酗酒史，偶吸煙。查體：體溫38℃，脈搏82/min，呼吸20/min，血壓125/75 mmHg。意識(shí)清，精神欠佳，全身未見瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及增大，皮膚、黏膜及鞏膜無黃染，右耳后有一黃豆大小結(jié)痂(痂皮部分脫落)，咽稍充血，頸軟；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率84/min，律齊，未聞及血管雜音；腹軟，稍膨隆，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無水腫，病理征未引出。查血白細(xì)胞13.6×109/L，血紅蛋白122 g/L，血小板47×109/L；凝血酶原時(shí)間15.4 s，活化部分凝血活酶時(shí)間44.2 s；D-二聚體>20 μg/ml；1,6-二磷酸果糖陽性；白蛋白24 g/L，直接膽紅素9.1 μmol/L，總膽紅素54.6 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶77 U/L；便隱血(-)，鏡檢偶見白細(xì)胞；EB病毒DNA 2.46×105Copies/ml；呼吸道病原體檢測(嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)、TORCH未見明顯異常。

初步診斷：①發(fā)熱原因待查：感染性發(fā)熱？腸道感染？②血小板減少原因待查，予持續(xù)吸氧，莫西沙星、多西環(huán)素抗感染，多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽保肝，蒙脫石散保護(hù)腸道黏膜等治療。入院第2天患者精神差，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，無嘔吐、抽搐，查體：體溫38.5℃，血壓135/80 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。急查頭顱+胸部CT示：左側(cè)顳葉及右側(cè)枕葉多發(fā)高密度灶，考慮血腫；縱裂后部密度增高，小血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血待排除；雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液；心包少量積液。查血乳酸3.7 mmol/L；血?dú)夥治鍪荆簆H 7.467，二氧化碳分壓24.1 mmHg，氧分壓111.2 mmHg，予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者意識(shí)障礙仍進(jìn)行性加重。入院第3天復(fù)查頭顱及胸部CT示：顱內(nèi)出血增多；雙肺彌漫性陰影較前進(jìn)展，考慮炎癥，需警惕肺水腫可能。行床旁心臟彩色多普勒超聲(UCG)檢查示：左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣二葉式畸形伴關(guān)閉不全(Ⅲ度反流)；主動(dòng)脈瓣異?；芈曈?贅生物形成？)。血培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌(MRSA)生長，對(duì)糖肽類或利奈唑胺藥物敏感。確診為急性IE、主動(dòng)脈瓣二葉式畸形伴關(guān)閉不全、顱內(nèi)出血、肺部感染，予頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素抗感染，繼續(xù)脫水降顱壓、改善神經(jīng)代謝、維持電解質(zhì)平衡等治療。入院第5天仍意識(shí)不清，血壓降至82/46 mmHg，病情危重，家屬放棄治療出院，出院當(dāng)日死亡。

2 討論

IE是病原體定植心內(nèi)膜所致的全身性疾病，以發(fā)熱、心臟受累、栓塞和血管損害為主要表現(xiàn)[1]，其中發(fā)熱是最常見癥狀，無特異性，而Osler小節(jié)、Janeways損害、Roth斑、杵狀指等特異性體征較少見[2]。具體發(fā)病機(jī)制為進(jìn)入血液循環(huán)的病原體侵犯心瓣膜或心室內(nèi)膜，形成贅生物，影響瓣膜功能并繼發(fā)全身多器官感染與栓塞。本例平素體健，無心臟病史，以發(fā)熱、腹瀉為主要癥狀，臨床表現(xiàn)酷似腸道感染，且入院時(shí)無明顯心臟受累及栓塞的異常體征，后迅速出現(xiàn)顱內(nèi)出血、昏迷、肺水腫等表現(xiàn)，經(jīng)UCG和血培養(yǎng)才得以確診為IE。

血培養(yǎng)和UCG是診斷IE的主要方法[3]。本例入院時(shí)即行血培養(yǎng)，但病原學(xué)診斷獲取已是入院第3天，在一定程度上延誤了診斷。常規(guī)UCG是尋找心內(nèi)膜受累的基礎(chǔ)檢查方法，但對(duì)發(fā)熱患者行UCG檢查并非常規(guī)要求。本例入院時(shí)未發(fā)現(xiàn)肺部啰音，次日行CT檢查也未發(fā)現(xiàn)肺水腫，但UCG證實(shí)主動(dòng)脈瓣二葉式畸形伴關(guān)閉不全，且主動(dòng)脈瓣有異常回聲影，未聞及心臟雜音，分析可能是臨床經(jīng)驗(yàn)不足，主動(dòng)脈瓣重度反流、瓣膜兩側(cè)的壓力差小，血流通過時(shí)未形成湍流或漩渦，血管壁所受沖擊微弱所致。二葉化主動(dòng)脈瓣是最常見的單一性先天性心臟病，發(fā)病率為1%～2%，早期瓣膜功能多正常，臨床無癥狀，與二尖瓣脫垂、退行性病變是最易漏診的基礎(chǔ)性心臟病。隨著年齡的增長，血清低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白α的升高及吸煙的影響，可出現(xiàn)瓣膜反流或狹窄、升主動(dòng)脈擴(kuò)張、IE等多種并發(fā)癥[4]。

本例發(fā)現(xiàn)可能存在肺水腫后，急行床旁UCG，方得以確診，提示臨床是否可能更早發(fā)現(xiàn)IE的蛛絲馬跡，使患者早期診斷？本例入院時(shí)血D-二聚體顯著增高伴血小板減少，這種異常的血小板-凝血功能改變提示應(yīng)警惕血栓栓塞(出血)事件的發(fā)生(無論是否已經(jīng)發(fā)生)[5]，而接診醫(yī)師行血管炎相關(guān)抗體等檢查，未行UCG，說明對(duì)IE的警惕性有所欠缺。值得注意的是，UCG并不能發(fā)現(xiàn)所有的心內(nèi)膜損害，經(jīng)食管UCG(即TEE)對(duì)IE更為敏感，對(duì)于經(jīng)胸UCG陰性的疑似患者可選擇TEE[6]。

臨床治療IE以抗菌藥物和手術(shù)為主，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。按照病原學(xué)結(jié)果選擇敏感藥物是抗菌治療的首要原則，但血培養(yǎng)陽性率低[7]。本例病原菌為MRSA，僅對(duì)糖肽類或利奈唑胺藥物敏感，故選擇了萬古霉素，因合并肺部感染，聯(lián)用β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢哌酮/舒巴坦。然而，單純內(nèi)科治療多無法逆轉(zhuǎn)心內(nèi)膜器質(zhì)性損害，早期手術(shù)或許可改善預(yù)后[8]。急性IE常與耐甲氧西林MRSA有關(guān)，病情復(fù)雜而兇險(xiǎn)，即便進(jìn)行手術(shù)治療，其病死率仍較高[9]。本例既往體健，故考慮為社區(qū)獲得性MRSA，可能來源于右耳后的皮膚感染。MRSA主要定植于鼻前庭、會(huì)陰部，也可寄居于皮膚等部位，產(chǎn)生腸毒素，故感染者可出現(xiàn)腹瀉[10]。皮膚軟組織感染最常見病原菌為MRSA，而表皮葡萄球菌少見。局限性、非復(fù)雜性的皮膚感染較少出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)警惕菌血癥的可能，而懷疑菌血癥的發(fā)熱患者要排除IE。

腦梗死、腦出血和細(xì)菌性腦炎是IE最常見的顱內(nèi)并發(fā)癥[11]，其中出血或梗死可發(fā)生于IE的任何階段。分析導(dǎo)致本例死亡的直接原因?yàn)轱B內(nèi)出血，是IE相關(guān)腦血管意外的一部分，推測發(fā)病機(jī)制可能是心內(nèi)膜上含有病原體的贅生物脫落，形成菌栓，栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈，阻塞血管，或引發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈急性炎癥，破壞血管壁，致破裂出血[12]。此外，IE導(dǎo)致的顱內(nèi)并發(fā)癥也可表現(xiàn)為癲癇、感覺障礙等非神經(jīng)功能缺損癥狀[13]，是預(yù)后不良的決定性因素。筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于發(fā)熱并不明原因的顱內(nèi)出血或伴神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者，均應(yīng)考慮到IE的可能，思路不可局限于血液系統(tǒng)疾病或感染性疾病[3]，應(yīng)及時(shí)行頭顱影像學(xué)及UCG檢查，必要時(shí)可考慮腰椎穿刺。

目前IE的預(yù)后雖較以往有所改善，但病死率仍不容忽視，且MRSA是IE預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。分析本例誤診原因?yàn)獒t(yī)師被IE不典型的臨床表現(xiàn)所迷惑，未充分注意到血D-二聚體增高、血小板降低、皮膚感染與腹瀉并存等潛在的蛛絲馬跡，對(duì)前期抗感染效果不理想未充分重視，未及時(shí)行UCG檢查，故未能早期確診，提示臨床加強(qiáng)對(duì)IE的認(rèn)識(shí)是減少誤漏診、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本例入院當(dāng)天血D-二聚體顯著增高伴血小板減少，提示存在栓塞可能，次日即出現(xiàn)顱內(nèi)出血，未發(fā)現(xiàn)其他部位栓塞，考慮患者入院當(dāng)天可能已有腦部菌栓栓塞，出血難以避免，已無心臟手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。若能在更短的時(shí)間內(nèi)明確診斷，較早予有效的抗菌藥物治療，或許可延緩或防止顱內(nèi)出血，為手術(shù)治療爭取時(shí)間。提示IE病情變化急驟，接診原因不明的發(fā)熱患者應(yīng)行規(guī)范化診療，充分考慮到IE及其并發(fā)癥的可能[15]，及時(shí)行UCG及血培養(yǎng)，仔細(xì)解讀檢查結(jié)果并進(jìn)行一元化病因推論，避免或減少誤診誤治。

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350001 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院感染科(陳小玲、劉青)，血液科(楊樹)

劉青，電話：13365910529，E-mail：1045279140@qq.com

R542.42

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1002-3429(2017)12-0003-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.002

2017-08-09 修回時(shí)間：2017-09-22)