史永紅，王 卉，吳廣禮，胡筱冉

腎移植術(shù)后并發(fā)肺孢子菌肺炎誤診剖析

史永紅，王 卉，吳廣禮，胡筱冉

目的探討腎移植術(shù)后并發(fā)肺孢子菌肺炎的臨床特點(diǎn)及誤診原因。方法對(duì)我院收治的腎移植術(shù)后并發(fā)肺孢子菌肺炎1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因腎移植術(shù)后16年，間斷發(fā)熱、咳嗽1個(gè)月入院。病初誤診為一般肺部感染，予相關(guān)治療后癥狀未見緩解。入我院后血超敏C反應(yīng)蛋白由29.627 mg/L上升至82.565 mg/L，乳酸脫氫酶由375 U/L上升至613 U/L；胸部CT可見雙肺有大片磨玻璃樣實(shí)變影，胸腔少量積液。依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)考慮為肺孢子菌肺炎，予復(fù)方磺胺甲噁唑治療，4 d后體溫恢復(fù)正常，治療15 d后肺部病灶明顯吸收。結(jié)論遇及腎移植術(shù)后出現(xiàn)頑固性發(fā)熱、咳嗽患者要考慮到肺孢子菌肺炎可能，盡早行病原學(xué)檢查或磺胺類藥物試驗(yàn)性治療是避免誤診的關(guān)鍵。

肺孢子菌肺炎；腎移植；誤診；肺部感染

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia， PCP)是肺孢子蟲導(dǎo)致的嚴(yán)重肺部機(jī)會(huì)性感染[1]，以腫瘤化療、人類免疫缺陷病毒感染、早產(chǎn)兒、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下患者高發(fā)[2]。PCP起病隱匿，缺乏快速、特異、敏感的診斷方法，且臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，誤診率高。PCP發(fā)病率為6%，誤診率達(dá)76%，且其一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，病死率高[3]。我院近期收治腎移植術(shù)后并發(fā)PCP 1例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

男，44歲。因腎移植術(shù)后16年，間斷發(fā)熱、咳嗽1個(gè)月入院。16年前行腎臟移植術(shù)，術(shù)后口服嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、醋酸潑尼松等抗排異治療，1年后血藥濃度達(dá)中毒劑量，遂調(diào)整藥物劑量，查血肌酐130 μmol/L，后定期復(fù)查肌酐均維持在100 μmol/L左右。6個(gè)月前在外院查血肌酐316 μmol/L，尿素20.73 mmol/L。1個(gè)月前出現(xiàn)間斷發(fā)熱、咳嗽、排尿不暢及燒灼感，體溫最高達(dá)39℃，常于下午或夜間發(fā)熱，時(shí)重時(shí)輕，無鼻塞、流涕、咳痰、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，尿色、尿量無明顯變化，在單位衛(wèi)生隊(duì)按上呼吸道感染予感冒退熱沖劑、阿莫西林治療，效果不佳，上述癥狀逐漸加重，為進(jìn)一步診治到我院就診，門診以腎移植術(shù)后、慢性腎功能不全、肺炎收入院。

查體：體溫37℃，脈搏94/min，呼吸18/min，血壓138/80 mmHg。意識(shí)清，慢性面容，貧血貌，全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及；雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音；心臟、腹部檢查未見異常。查血白細(xì)胞5.66×109/L，中性粒細(xì)胞0.76，淋巴細(xì)胞0.18，紅細(xì)胞3.25×1012/L，血紅蛋白96 g/L，紅細(xì)胞比積0.30；超敏C反應(yīng)蛋白29.627 mg/L；呼吸道病原體檢測(cè)(嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)均陰性；肌酐449 μmol/L，尿素26.16 mmol/L，尿酸564 mmol/L，二氧化碳15.4 mmol/L，陰離子間隙13.4 mmol/L；B型腦鈉肽前體1295 pg/ml；總蛋白53.2 g/L，白蛋白(ALB)31.9 g/L，乳酸脫氫酶(LDH)357 U/L。胸部CT示：雙肺紋理增粗、模糊，呈磨玻璃樣改變，邊界清楚，密度增高，肺門不大；縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰，未見增大淋巴結(jié)；胸膜無增厚。初步診斷：①慢性腎功能不全；②肺炎；③腎臟移植術(shù)后；④腎性貧血，予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g、2/d靜脈滴注及改善循環(huán)、清除毒素等治療10余天，期間因體溫控制不佳，行尿培養(yǎng)3次，均無細(xì)菌生長(zhǎng)；血培養(yǎng)亦無致病菌生長(zhǎng)。請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮肺孢子蟲感染可能，酌情使用磺胺類藥物，不排除藥物熱可能。

遂留痰行病原菌培養(yǎng)，結(jié)果呈陰性。復(fù)查胸部CT示：雙肺炎癥較之前加重，右上肺結(jié)節(jié)影、雙側(cè)胸腔積液均為新發(fā)。分析患者長(zhǎng)期口服抗排異藥物，免疫力低，感染不易控制，故調(diào)整抗感染藥物為頭孢米諾2 g、2/d靜脈滴注，并肌內(nèi)注射胸腺噴丁10 mg/d、靜脈滴注參芪扶正注射液250 ml/d、改善免疫功能及補(bǔ)氣益血。后患者尿路刺激征消失，但仍有輕度咳嗽、咳少量白色黏痰，體溫波動(dòng)于36.4～39.2℃之間，且體溫降至正常很快復(fù)升；聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性啰音。復(fù)查血白細(xì)胞5.59×109/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.15；超敏C反應(yīng)蛋白82.565 mg/L；肌酐517 μmol/L，尿素23.89 mmol/L，尿酸534 mmol/L，二氧化碳14.8 mmol/L，陰離子間隙13.1 mmol/L；LDH 613 U/L；真菌D-葡聚糖52.623 pg/ml。再次復(fù)查胸部CT示：雙肺炎癥伴少許陳舊性病變，炎癥較之前進(jìn)一步加重，右肺結(jié)節(jié)影無明顯變化，雙側(cè)胸腔積液稍吸收。因抗感染治療無效，再次請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮：①間質(zhì)性肺炎；②藥物性肺損傷；③PCP。遂靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g/d抗感染，同時(shí)口服復(fù)方磺胺甲噁唑3片、4/d，治療2 d體溫有所下降；4 d體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，故停用頭孢類抗生素。復(fù)查血白細(xì)胞5.01×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白14.192 mg/L；B型腦鈉肽前體1918 pg/ml。7 d后復(fù)查胸部CT示：肺部炎癥明顯吸收，右肺結(jié)節(jié)影較前無明顯變化，繼續(xù)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲噁唑治療15 d后再次復(fù)查胸部CT示：肺部炎癥較前明顯吸收，遂將復(fù)方磺胺甲噁唑減量為2片、3/d，繼續(xù)口服7 d后停藥，PCP好轉(zhuǎn)，復(fù)查血B型腦鈉肽前體2568 pg/ml，后繼續(xù)治療慢性腎衰竭。

2 討論

2.1疾病概況 PCP是由肺孢子菌寄生于肺部引起的嚴(yán)重致命性感染，因肺孢子菌核糖體DNA與真菌類似，故將其歸為真菌。隨著器官移植、自身免疫性疾病、腫瘤化療等免疫抑制人群的增多，PCP發(fā)生率顯著增高[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植患者PCP發(fā)生率高達(dá)18.8%，且耶氏肺孢子菌定植可進(jìn)一步加劇慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)病變，甚至在器官移植人群中爆發(fā)流行[5-6]，是近年該類人群易患疾病。

2.2臨床特征 PCP多見于移植術(shù)后早期(3～6個(gè)月)，因該階段免疫抑制劑藥量大，多起病隱匿，病程為1～3周，臨床表現(xiàn)為低熱和(或)干咳、食欲缺乏等，繼之出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶及低氧血癥，表現(xiàn)為呼吸加快、心動(dòng)過速，胸部聽診多無異常，影像學(xué)表現(xiàn)為典型彌散性磨玻璃影等征象，是典型的體征與疾病嚴(yán)重程度不符[7]。本例病程1個(gè)月，表現(xiàn)為高熱、呼吸加快，聽診肺部?jī)H有少量干濕性啰音，且有大片磨玻璃樣改變，符合PCP典型表現(xiàn)。

2.3診斷與治療 PCP早期診斷困難,免疫功能低下者參照《肺孢子菌肺炎診斷與治療》[8]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①亞急性起病或較隱匿起病，伴發(fā)熱、氣促、干咳，且活動(dòng)后癥狀加劇，嚴(yán)重者可能發(fā)生呼吸窘迫；②血清LDH水平明顯升高，多>450 U/L；③血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，嚴(yán)重者動(dòng)脈氧分壓在60 mmHg以下，且ALB和LDH水平異常；④胸部影像學(xué)檢查可見雙肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈磨玻璃狀陰影；⑤肺部陽性體征少，或聞及少量散在干濕性啰音，體征與疾病嚴(yán)重程度多不成正比。

上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中血?dú)夥治鲋环磻?yīng)病情嚴(yán)重程度，無確診意義；LDH及β葡聚糖可作為診斷PCP的重要指標(biāo)，且LDH與肺損傷呈相關(guān)性。有學(xué)者報(bào)道，LDH診斷PCP的準(zhǔn)確性達(dá)52%，可作為療效觀察指標(biāo)之一[9]。β葡聚糖不屬于肺孢子菌特有成分，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他醫(yī)技檢查方能確診PCP。病原學(xué)檢查是PCP診斷金標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)痰和(或)經(jīng)支氣管穿刺行活組織病理檢查(活檢)、灌洗可發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲，但肺泡灌洗和活檢均為有創(chuàng)檢查，患者不易接受。本例痰病原學(xué)檢查陰性，亦未行肺泡灌洗及肺活檢，未取得病原學(xué)證據(jù)，但臨床表現(xiàn)、醫(yī)技檢查符合PCP診斷，且復(fù)方磺胺甲噁唑治療有效。

PCP治療原則是病原學(xué)(抗孢子菌)治療、控制肺部炎癥反應(yīng)、重建免疫功能。復(fù)方磺胺甲噁唑?yàn)橹委烶CP首選藥物，可出現(xiàn)交叉過敏、肝損害等不良反應(yīng)，還可造成結(jié)晶尿、血尿和管型尿等腎損害[10-11]，進(jìn)一步加重腎移植患者的病情，使其再次行透析治療，故腎移植患者感染PCP的治療是一兩難選擇。不能耐受復(fù)方磺胺甲噁唑或治療無效者可選用三輕乙磺酸戊氯苯瞇、阿托伐醌等藥物，但疊加使用可增加潛在毒性。本例確診后予復(fù)方磺胺甲噁唑治療后肺部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但患者耐受性差，腎功能損害進(jìn)一步加劇，不得已再次予透析治療。

2.4誤診原因分析及防范措施 分析本例誤診原因如下：①基層醫(yī)師對(duì)PCP缺乏認(rèn)識(shí)或經(jīng)驗(yàn)不足，且我院經(jīng)治醫(yī)師診斷思維單一，易考慮一般肺部感染，加上患者為腎移植術(shù)后16年，不是PCP高發(fā)期，致誤診；②肺孢子菌定植于呼吸道深部或肺泡腔內(nèi)，病原體檢出困難，痰液等非創(chuàng)傷性取材的檢出率僅為5%，而支氣管肺泡灌洗液和經(jīng)支氣管肺活檢陽性率高達(dá)90%～95%[12-13]，但多數(shù)患者拒絕，延誤診斷。本例起病隱匿，臨床癥狀不典型，3次痰培養(yǎng)均陰性，加上患者拒絕行肺泡灌洗液和肺活檢等有創(chuàng)檢查，給臨床診斷造成一定的困難。

提示臨床應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)少見病的認(rèn)識(shí)，接診腎移植術(shù)后反復(fù)發(fā)熱且按一般肺部感染治療效果不佳者，應(yīng)考慮到PCP可能，及時(shí)行病原學(xué)檢查，若結(jié)果陰性亦不能排除PCP，若排除一般肺部感染后可試驗(yàn)性予復(fù)方磺胺甲噁唑治療[14-15]。此外，肺孢子菌也可發(fā)生于肺外組織，臨床應(yīng)高度警惕，避免或減少誤診誤治。

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050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院腎臟病科(史永紅、吳廣禮)，質(zhì)量管理科(王卉)；050021 石家莊，石家莊警備區(qū)第五干休所衛(wèi)生所(胡筱冉)

R563.1

B

1002-3429(2017)12-0008-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.004

2017-07-21 修回時(shí)間：2017-09-01)