肖展翅，左 鵬，劉志鵬，李 曼

以眼瞼下垂為首發(fā)表現(xiàn)的松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤誤診1例報(bào)道

肖展翅1，左 鵬1，劉志鵬1，李 曼2

目的 探討松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤的診斷要點(diǎn)、誤診原因及防范措施。方法 對我院近期收治的以眼瞼下垂為首發(fā)表現(xiàn)的1例松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 病人因左側(cè)眼瞼下垂2周于外院診斷為眼肌型重癥肌無力，予潑尼松、溴吡斯的明藥物治療無效，又依次出現(xiàn)頭痛、右側(cè)眼瞼下垂、四肢無力、嗜睡，診斷全身型重癥肌無力。轉(zhuǎn)我院行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)提示松果體區(qū)占位病變、腦積水，考慮松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤，予腦脊液腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)湖北省腫瘤醫(yī)院，對松果體區(qū)病灶行放射性治療(19.8Gy/17F)后，病灶較治療前減小77.42%，顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤基本確診；繼續(xù)行全腦放射性治療(50.4Gy/28F)，病灶較治療前減小86.31%。未予藥物及其他治療，出院后6個月復(fù)診，松果體區(qū)病灶稍有強(qiáng)化，較治療前減小96.78%，病人神志清楚，頭痛、眼瞼下垂、四肢無力消失，臨床痊愈。 結(jié)論 早期臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病率低及接診醫(yī)生思路狹窄是導(dǎo)致本例誤診的主要原因。因此，對于臨床表現(xiàn)不典型的病人，應(yīng)拓寬診斷思路，及時完善相關(guān)檢查，可防止或減少其誤診。

生殖細(xì)胞瘤，松果體區(qū)；誤診；重癥肌無力

1 資 料

病人，男，25歲，2014年11月18日入院，主訴左側(cè)眼瞼下垂2月余，頭痛、四肢無力10 d?，F(xiàn)病史：2014年9月初，出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，有晨輕暮重，無其他不適。10月5日到某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診，新斯的明藥物實(shí)驗(yàn)(—)，胸部MRI提示胸腺殘留，診斷重癥肌無力(眼肌型)，予溴吡斯的明(60 mg，每日1次)、潑尼松(10mg，每日1次)口服，病人右側(cè)眼瞼下垂稍有好轉(zhuǎn)，但1周后繼續(xù)加重。11月4日再次到武漢同濟(jì)醫(yī)院就診，甲狀腺功能、風(fēng)濕三項(xiàng)及免疫全套等檢查正常，考慮病人對藥物不敏感，溴吡斯的明加量至120 mg tid、潑尼松加量至20 mg，每日1次，口服。右側(cè)眼瞼下垂仍未見好轉(zhuǎn)，并依次出現(xiàn)以前額部為主的持續(xù)脹痛，右側(cè)肢體無力，左側(cè)眼瞼下垂，視物重影，吐詞不清，左側(cè)肢體無力，嗜睡，伴低熱。今日上午病人第3次到武漢同濟(jì)醫(yī)院就診，診斷重癥肌無力(全身型)、急性上呼吸道感染，建議住院。病人轉(zhuǎn)回本院，門診以“重癥肌無力(全身型)”收入住院。既往病史無特殊。

體格檢查，體溫38.5 ℃，心率108次/min，呼吸20次/min，血壓140/80 mmHg，身高176 cm，營養(yǎng)良好，全身未見皮疹，咽部急性充血，扁桃體Ⅰ度腫大，心肺聽診正常，腹平軟，肝脾肋下未及。意識昏睡，兩側(cè)眼瞼下垂(眼裂左=2 mm，右=5 mm)，雙側(cè)瞳孔不等大(D左=3.5 mm，D右=2 mm)，對光反射消失；眼底視乳頭水腫，未見出血及滲出；兩側(cè)眼球上視、下視受限，存在復(fù)視。右側(cè)中樞性面舌癱，構(gòu)音障礙輕度。右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常。右側(cè)淺感覺減退，無感覺障礙平面。兩側(cè)腱反射活躍，雙下肢病理征(+)，腦膜刺激征(-)。

診療經(jīng)過，入院后頭顱CT平掃+增強(qiáng)掃描：松果體區(qū)可見不規(guī)則稍高密度腫塊影，呈均勻強(qiáng)化，余腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常，三腦室及兩側(cè)腦室擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)居中。頭顱、脊髓MRI平掃+增強(qiáng)掃描：松果體區(qū)可見4.2×3.6×4.4 cm大小稍長T1、稍長T2信號腫塊影，內(nèi)可見小斑片狀更長T1、長T2信號，邊界較清，鄰近腦組織受壓，增強(qiáng)后病灶呈明顯異常對比強(qiáng)化，內(nèi)可見小片狀無強(qiáng)化區(qū)；余腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常，三腦室及兩側(cè)腦室擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)居中(見圖A、B)；脊髓未見異常。查血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、心電圖及胸腹部CT正常，血癌胚抗原(CEA)0.83 ng/mL(正常范圍 0.0～5 ng/mL)，甲胎蛋白(AFP)0.05 ng/mL(正常范圍 0.0～7 ng/mL)，人絨毛膜促性腺激素(HCG) 0.94 mIU/mL(男性正常值<3.5 mIU/mL)。入院診斷：松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤？腦積水，急性上呼吸道感染。予以脫水降顱壓、抗感染及對癥支持治療。11月23日，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行腦脊液腦室-腹腔分流術(shù)，查腦脊液常規(guī)、生化正常，未見腫瘤細(xì)胞及細(xì)菌生長。術(shù)后繼續(xù)脫水降顱壓，病人頭痛好轉(zhuǎn)，發(fā)熱減退，神志嗜睡，仍存在眼瞼下垂及四肢無力。

2014年12月3日轉(zhuǎn)至湖北省腫瘤醫(yī)院，查血CEA 0.76 ng/mL，AFP 1.22ng/mL，HCG 0.11 mIU/mL。12月15日開始對松果體區(qū)占位病灶行診斷性放射治療，共10次，照射總量19.8Gy/17F，復(fù)查頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：松果體區(qū)仍可見長T1、稍長T2信號腫塊影，大小約2.6×2.3×2.2 cm，增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化(見圖C、D)。診斷：松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤，繼續(xù)行全腦照射，共15次，照射總量30.6Gy/17F(原發(fā)灶照射總量50.4Gy/28F)。放療后復(fù)查頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：松果體區(qū)可見長T1、稍長T2信號腫塊影，大小約2.2×1.7×1.8 cm，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化(見圖E、F)。2015年1月23日病人病情好轉(zhuǎn)出院，神志清楚，無頭痛，左側(cè)眼瞼輕度下垂，兩側(cè)眼球上視、下視輕度障礙，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢肌力4+級。

出院后未予藥物及其他治療，2015年4月30日到本院復(fù)診，病人神志清楚，無頭痛，左側(cè)眼瞼下垂消失，眼球活動正常，兩側(cè)肢體肌力5級。查頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：松果體區(qū)可見斑片狀稍長T1、稍長T2信號病灶，大小約為2.0×1.2×1.6 cm，邊界較清，增強(qiáng)稍有強(qiáng)化。5月10日到美國杜克醫(yī)療中心，查腦脊液未見腫瘤細(xì)胞，查體閱片后會診意見：松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤確診，臨床痊愈，建議動態(tài)觀察。8月3日到本院復(fù)查頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：松果體區(qū)可見斑片狀稍長T1、稍長T2信號病灶，大小約為1.5×1.0×1.3 cm，邊界較清，增強(qiáng)稍有強(qiáng)化(見圖G、H)，提示腫瘤無復(fù)發(fā)。

注：圖A、B為病人入院時頭顱MRI增強(qiáng)掃描，可見松果體區(qū)4.2×3.6×4.4 cm大小稍長T1、稍長T2信號腫塊影，呈明顯異常對比強(qiáng)化；圖C、D為病人診斷性放療后頭顱MRI增強(qiáng)掃描，病灶大小約2.6×2.3×2.2 cm，增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化；圖E、F為病人放射治療后頭顱MRI增強(qiáng)掃描，病灶大小約2.2×1.7×1.8 cm，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化；圖G、H為病人放射治療后6月復(fù)診頭顱MRI增強(qiáng)掃描，病灶大小約為1.5×1.0×1.3 cm，邊界較清，增強(qiáng)稍有強(qiáng)化。

圖1 病人頭顱MRI增強(qiáng)掃描

2 討 論

生殖細(xì)胞瘤(germinoma)1947年由Freiedman首先提出[1]，起源于胎兒早期胚胎移行過程中異常的生殖細(xì)胞[2]，是一種少見的顱內(nèi)惡性腫瘤，僅占顱內(nèi)腫瘤的1%～2%[3]。好發(fā)于兒童及青少年，20歲以前發(fā)病者達(dá)90%，男女發(fā)病率比約為3∶1[4]。顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤發(fā)病部位靠近中線，主要發(fā)生在幕上中線腦深部結(jié)構(gòu)，如松果體區(qū)、鞍區(qū)及基底節(jié)區(qū)等，容易沿腦脊液播散。臨床表現(xiàn)因腫瘤發(fā)生部位而異：松果體區(qū)腫瘤易引發(fā)梗阻性腦積水，鞍上區(qū)腫瘤最常見的癥狀為中樞性尿崩癥及垂體功能受損，而發(fā)生于基底節(jié)者大多以對側(cè)肢體活動障礙就診。生殖細(xì)胞瘤對放療十分敏感[5]，故治療多采用放射治療為主，輔以化療、手術(shù)等治療，根據(jù)病人的實(shí)際情況采用個性化綜合治療的方案。

顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的診斷，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查綜合診斷，確診通常需要病理檢查或診斷性放療。病理學(xué)檢查是生殖細(xì)胞瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因腫瘤發(fā)生部位深，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，即使立體定向活檢也存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷、出血和腫瘤擴(kuò)散的危險(xiǎn)，因此取得病理診斷較為困難。對于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查高度懷疑生殖細(xì)胞瘤的病人，在病理檢查無法取得、而腫瘤標(biāo)志物檢查如血或腦脊液AFP、HCG又是陰性的情況下，根據(jù)生殖細(xì)胞瘤對射線敏感的特點(diǎn)通常進(jìn)行診斷性放射治療。放射治療后，如病灶明顯縮小或消失，臨床即可診斷為生殖細(xì)胞瘤[6]。多數(shù)研究者采用常規(guī)分割照射瘤區(qū)15～20G的劑量，以增強(qiáng)MRI上病灶縮小80%以上為具體的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

本病例以眼瞼下垂為首發(fā)表現(xiàn)，后出現(xiàn)交叉癱以及頭痛、視乳頭水腫、意識障礙等腦積水梗阻癥狀，入院頭顱CT/MRI平掃+增強(qiáng)掃描提示松果體區(qū)占位病變，在診斷性放療、全腦放療后，病灶較放療前分別縮小80.23%、89.88%，顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤可以確診。本病例臨床表現(xiàn)不典型，早期眼瞼下垂與眼肌型重癥肌無力癥狀相似，后期全身無力與全身型重癥肌無力不易鑒別；加上接診醫(yī)生思維狹窄，考慮疾病過多局限于本專業(yè)，未仔細(xì)體格檢查，未及時行頭顱影像檢查，從而導(dǎo)致誤診的發(fā)生。本病例在出院后未繼續(xù)治療的情況下，1月后復(fù)查增強(qiáng)頭顱MRI示病灶繼續(xù)縮小，3月后病灶消失，6月后病灶未見復(fù)發(fā)，且病人癥狀體征基本恢復(fù)，腦脊液復(fù)查未見腫瘤細(xì)胞，提示放射治療即便停止后，對生殖細(xì)胞瘤仍有后續(xù)的治療作用；同時也表明生殖細(xì)胞瘤是目前少數(shù)幾個僅用放射療法便可治愈的惡性瘤之一[9-10]。因此，盡早確診并及時干預(yù)，對病人預(yù)后的改善有著積極的意義。

補(bǔ)充說明：本病人先后在某大學(xué)附屬某醫(yī)院，黃岡市中心醫(yī)院，湖北省腫瘤醫(yī)院，北京天壇醫(yī)院，美國杜克醫(yī)療中心就診，先后行4次頭顱CT、10次頭顱MRI、4次腦脊液檢查。本稿選取其中的4次頭顱MRI圖片。 首診醫(yī)院接診的兩位教授是神經(jīng)科重癥肌無力專業(yè)，誤診與臨床表現(xiàn)相似，診斷思維狹窄有關(guān)。

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(本文編輯王雅潔)

1.湖北省黃岡市中心醫(yī)院(湖北黃岡 438000)，E-mail：xzc-8981131@163.com；2.湖北省腫瘤醫(yī)院

引用信息：肖展翅，左鵬，劉志鵬，等.以眼瞼下垂為首發(fā)表現(xiàn)的松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤誤診1例報(bào)道[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(3)：383-384.

R739.91

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.039

1672-1349(2017)03-0383-02

2016-01-07)