楊萬章

·述 評·

周圍性面神經(jīng)麻痹診斷、評價與分期分級治療

楊萬章

周圍性面神經(jīng)麻痹是常見病，治療不當(dāng)會遺留毀容后遺癥。本研究系統(tǒng)歸納了周圍性面神經(jīng)麻痹的病因、診斷和鑒別診斷、分段分級評定、分期分級治療、并發(fā)癥和后遺癥的處理等，在治療內(nèi)容上匯通中西醫(yī)，根據(jù)評定結(jié)果，不同時期和不同級別推薦不同劑量藥物和非藥物療法，旨在準(zhǔn)確把握病情，提高治療效果。

周圍性面神經(jīng)麻痹；評價；神經(jīng)修復(fù)；鑒別診斷；分期治療；并發(fā)癥；后遺癥

周圍性面神經(jīng)麻痹是一側(cè)或雙側(cè)面部表情肌癱瘓導(dǎo)致病側(cè)不能皺眉、蹙額、閉目、露齒、鼓頰的一種疾病。常見于莖乳孔內(nèi)外急性非化膿性面神經(jīng)炎，或因顱腦外傷、腫瘤壓迫、手術(shù)牽拉引起的面神經(jīng)主干或分支的卡壓。未經(jīng)治愈的面神經(jīng)麻痹結(jié)果是毀容。在國外，該病多歸頭頸外科處理，國際耳鼻喉-頭頸外科學(xué)會2013年頒布了《Clinical Practice Guideline：Bell’s Palsy》[1]。在國內(nèi)，2016年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了劉明生執(zhí)筆的《中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[2]。一直以來周圍性面神經(jīng)麻痹初診病人就診科室混亂，多家科室都會接診處理，但因?qū)Σ∏榈脑\斷和評價認(rèn)識不足，處理方法單一，尤其是對重癥的周圍性面神經(jīng)麻痹，由于發(fā)病初期對面神經(jīng)和面神經(jīng)管未能充分消炎消腫，致使后期治療棘手，收效低微。為此需要從該病的病因病理、臨床類型、病情評價、不同時期的治法詳細(xì)歸納，提出合理的方案，以適應(yīng)臨床需要。

1 病 因

不同面神經(jīng)麻痹病因不同，最常見的為面神經(jīng)炎，又稱貝爾氏麻痹(Bell’s Palsy，BP)，約占臨床所見周圍性面神經(jīng)麻痹的95%。周圍性面神經(jīng)麻痹的病因不完全明確，可能與下列因素有關(guān)。

1.1 感染 是BP重要的致病因素，盡管很少分離出病毒。膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征(Ramsay Hunt Syndrome，亨特氏綜合征)則是帶狀皰疹病毒感染，使膝狀神經(jīng)節(jié)及面神經(jīng)發(fā)生炎癥，臨床所見患側(cè)耳后疼痛短期或持續(xù)存在，絕大多數(shù)是病毒感染所致。臨床研究表明多數(shù) BP 病人的血清、體液、腦脊液和神經(jīng)組織活檢可檢出高水平的 HSV- 1 或 HSV- 2 抗體及病毒DNA，提示 BP 與 HSV 感染相關(guān)[3-9]。萊姆病[10-11]、麻風(fēng)、腦干炎、吉蘭-巴雷綜合征[12]的某些類型也會引起周圍性面神經(jīng)麻痹。

1.2 自身免疫力異常 免疫力異常易使面神經(jīng)發(fā)生炎性改變。對于那些反復(fù)發(fā)生面神經(jīng)炎的病人，是內(nèi)在因素主導(dǎo)的一種類型。但是這種免疫力改變目前尚無實(shí)驗(yàn)室體液和細(xì)胞免疫指標(biāo)支持。臨床可見一側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹未愈，另一側(cè)又發(fā)生周圍性面神經(jīng)麻痹的病例，雖非人人可見，但可能是免疫力異常導(dǎo)致的特異性病變[13-14]。

1.3 腫瘤 面神經(jīng)瘤引起面神經(jīng)麻痹是主因[15]。橋腦小腦角腫瘤引起面神經(jīng)麻痹，屬于腫瘤壓迫或術(shù)后傷及面神經(jīng)，也常伴有三叉、舌咽、聽神經(jīng)等多組顱神經(jīng)的病變。腮腺腫瘤切除術(shù)時牽拉面神經(jīng)受損。另外聽神經(jīng)瘤、頭頸其他腫瘤及面神經(jīng)減壓術(shù)后都有可能損傷面神經(jīng)[16]。粒細(xì)胞白血病可致雙側(cè)面神經(jīng)周圍性麻痹[17]。

1.4 腦干出血或梗死 位于腦干面神經(jīng)和附近的出血或梗死，有時會導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。有時也同時出現(xiàn)動眼神經(jīng)、展神經(jīng)病變，或病變側(cè)的肢體功能障礙[18-20]。

1.5 顱腦外傷 顱底骨折或顳側(cè)外傷后可能傷及面神經(jīng)的不同節(jié)段。但也可能伴有外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、舌咽神經(jīng)輕重不等的損傷[21-23]。

1.6 化膿性炎癥 中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等處的炎癥感染等都可以波及面神經(jīng)主干或分支產(chǎn)生病變[24-28]。

2 流行病學(xué)

周圍性面神經(jīng)麻痹確切的發(fā)病率不清楚。BP具有代表性，但BP發(fā)病急驟，以一側(cè)面部發(fā)病為多，無明顯季節(jié)性，多見于冬季和夏季，任何年齡段可見，好發(fā)于20歲～40歲青壯年，性別差異不大。不同調(diào)查報告顯示男女比例互有高低。據(jù)1982年公布“中國六城市居民神經(jīng)系統(tǒng)疾病流行病學(xué)調(diào)查”，本病患病率為425.7/10萬人口[29]。1989年公布了我國21個省區(qū)農(nóng)村1985年BP流調(diào)結(jié)果，患病率為259/10萬人口，各個省區(qū)患病率不一樣。發(fā)病率按1982年全國人口標(biāo)化率為26/10萬人口[30]。1987年由南京軍區(qū)總醫(yī)院等牽頭對全國(除臺灣地區(qū)之外的各省、市、自治區(qū) )按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了BP流行病學(xué)調(diào)查。總調(diào)查人口386 912人，檢出Bell’s麻痹病人926 例，患病率為977 / 10萬，發(fā)病率 (1986年 )為10.28 /10萬人口。Bell’s麻痹發(fā)病面廣，長江以北比以南高發(fā)，發(fā)病季節(jié)以4月、5月與7月、8月較多[31]。

3 診 斷

急性發(fā)病的BP，或無任何征兆于清晨刷牙發(fā)現(xiàn)患側(cè)口角漏水，進(jìn)食卡塞。70%的病人于1 d～3 d內(nèi)病情達(dá)高峰，少數(shù)5 d內(nèi)達(dá)高峰，部分病人在治療2周左右突然患側(cè)耳殼出現(xiàn)皰疹而加重。單側(cè)面神經(jīng)受損常見，先后雙側(cè)發(fā)病者約0.5%。其他原因產(chǎn)生的周圍性面神經(jīng)麻痹均有明確的原發(fā)病。

3.1 臨床癥狀 部分病人發(fā)病前或病初有同側(cè)耳內(nèi)、下頜角或耳后頸枕部疼痛，極少數(shù)病人早期有發(fā)冷發(fā)熱。典型表現(xiàn)為患側(cè)面部所有表情肌癱瘓，如額紋變淺或消失，眼瞼不能閉合或閉合不全時露白，屬Bell氏現(xiàn)象；有時自然流淚或遇風(fēng)流淚；患側(cè)耳聽力下降或聽覺過敏，個別伴有眩暈；部分患側(cè)舌麻木，味覺減退，患側(cè)面部僵硬不舒，口角下垂并被牽向健側(cè)，咀嚼時患側(cè)無力，進(jìn)食卡塞、漏水。

3.2 體征 面神經(jīng)分布區(qū)的主觀檢查可見患側(cè)皺額、皺眉、閉眼、蹙鼻、鼓腮、露齒、噘嘴和吹口哨等動作無力或完全不能，部分病人耳后乳突區(qū)域壓痛，或耳殼、外耳道出現(xiàn)皰疹；角膜反射患側(cè)減退，患側(cè)聽覺氣導(dǎo)增強(qiáng)或減退，舌前2/3味覺減退，可同時出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)。極端個案出現(xiàn)患側(cè)面癱同時，伴有同側(cè)聽力下降、咽反射消失，咽腭弓松弛，屬7，8，9顱神經(jīng)同時受累，而無其他顱神經(jīng)及肢體病變。

屬于其他疾病影響到面神經(jīng)的，除基本體征外，多有其他陽性體征和依據(jù)。影響面神經(jīng)的腦干梗死或腦干出血；吉蘭巴雷綜合征、白血病的雙側(cè)面癱，基本對稱；聽神經(jīng)瘤、橋腦小腦角腫瘤往往有聽力改變，味覺、肢體運(yùn)動功能障礙等[32]。

3.3 異常范圍標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1 瞬目反射異常范圍標(biāo)準(zhǔn) 參照黨靜霞[33]介紹的《瞬目反射正常值標(biāo)準(zhǔn)》(2005)，確定的瞬目反射異常范圍標(biāo)準(zhǔn)?；紓?cè)R1R2及對側(cè)R2’波幅下降或未出現(xiàn)，R1潛伏期≥12 ms；雙側(cè)R1潛伏期之差≥2 ms；雙側(cè)R2及對側(cè)R2’潛伏期≥37 ms；雙側(cè)R2潛伏期之差≥4 ms。

3.3.2 面神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定的異常標(biāo)準(zhǔn) ①患側(cè)未引出明確波形；②雙側(cè)潛伏期之差≥0.5 ms；③患側(cè)波幅較健側(cè)波幅下降。

3.3.3 EMG檢測的異常標(biāo)準(zhǔn) 靜息時出現(xiàn)纖顫電位、正銳波等；輕收縮時出現(xiàn)長時限、高波幅的運(yùn)動單位電位；最大力收縮時呈單純相或混合相。

3.4 磁共振成像(MRI) 檢查 MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)成像、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，可以作為面神經(jīng)影像檢查的首選方法。3D-MRI成像序列提供的毫米級、亞毫米級圖像結(jié)合三維重建(MPR)技術(shù)，不僅能清晰顯示面神經(jīng)，還能顯示面神經(jīng)與鄰近組織結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，如周圍是否存在血管、占位等壓迫面神經(jīng)[34-35]。3D-T2WI(3D-TSE、3D-FIESTA、3D-CISS、3D-SPACE等)序列的神經(jīng)-腦脊液間信號對比高，在顯示腦池段面神經(jīng)形態(tài)方面具有優(yōu)勢。3D-T1WI(3D-TOF、3D-FLASH、3D-SPGR、3D-VIBE等)可以顯示面神經(jīng)主干全程及周圍動脈血管，有利于評估血管壓迫面神經(jīng)，也是面神經(jīng)增強(qiáng)掃描的首選序列。MRI平掃診斷面神經(jīng)病變的價值有限，增強(qiáng)掃描在評估面神經(jīng)有無占位、水腫、變性等方面能提供更多信息[36-37]。3D-T2WI、3D-T1WI序列檢查面神經(jīng)病變的陽性率分別為92.63%、85.26%，將兩者結(jié)合可提高至98.95%[38]。彌散張量成像(DTI)作為神經(jīng)纖維功能成像技術(shù)，在面神經(jīng)成像方面具有良好的應(yīng)用前景。3.0T-MRI的圖像質(zhì)量優(yōu)于1.5T-MRI，有條件做面神經(jīng)MRI檢查的，最好選用高場強(qiáng)MRI。

3.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.5.1 血液常規(guī)檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多數(shù)正常，但部分已經(jīng)用過糖皮質(zhì)激素的病人，白細(xì)胞總數(shù)會升高。病毒感染者淋巴細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞減低。雙側(cè)或單側(cè)面神經(jīng)麻痹者白細(xì)胞異常升高的，要做白血病的排查。

3.5.2 生化檢查 空腹血糖升高者，是否確診有糖尿病，使用糖皮質(zhì)激素需注意影響血糖。

3.5.3 免疫學(xué)檢查 細(xì)胞免疫和體液免疫檢查。對于明確有皰疹出現(xiàn)或患側(cè)頸枕部疼痛明顯而無皰疹出現(xiàn)者，發(fā)作2次或以上面神經(jīng)麻痹的病人，常規(guī)做免疫球蛋白、補(bǔ)體、T細(xì)胞亞群檢測。

3.5.4 其他特殊檢查 懷疑萊姆病、麻風(fēng)病感染，可結(jié)合臨床其他表現(xiàn)如皮膚紅斑、器官侵犯變形和流行病學(xué)特點(diǎn)檢測血中螺旋體特異抗體和麻風(fēng)桿菌等。

3.5.5 腦脊液檢查 對疑似顱神經(jīng)型吉蘭-巴雷綜合征，表現(xiàn)雙側(cè)面神經(jīng)同時周圍性癱瘓，應(yīng)做腰穿腦脊液檢查，呈現(xiàn)蛋白、細(xì)胞分離可資鑒別[39]。

4 鑒別診斷

單純周圍性面神經(jīng)麻痹經(jīng)過認(rèn)真查體，均可作出初步判斷，無須逐一鑒別，只有伴發(fā)面神經(jīng)之外的相關(guān)病變，需做相關(guān)檢查，予以鑒別。

4.1 小腦橋腦角損害 多同時損害外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、位聽神經(jīng)，同側(cè)小腦及延髓。故除周圍性面癱外，還不同程度伴有同側(cè)面部痛覺障礙、耳鳴、耳聾、眩暈、眼球震顫、麻痹性斜視、肢體共濟(jì)失調(diào)及對側(cè)肢體癱瘓等癥狀，稱“小腦橋腦角綜合征”，多見于該部腫瘤、炎癥等。

4.2 莖乳孔以外的病變 見于膽脂瘤[40]、腮腺炎、腮腺腫瘤、頜頸部及腮腺區(qū)手術(shù)等。除周圍性面癱外，尚有相應(yīng)疾病的病史及臨床表現(xiàn)。

4.3 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎(吉蘭-巴雷綜合征) 可有周圍性面神經(jīng)麻痹，但常為雙側(cè)性，絕大多數(shù)伴有其他顱神經(jīng)及肢體對稱性癱瘓和腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象等。

4.4 面神經(jīng)管鄰近的結(jié)構(gòu)病變 見于中耳炎、乳突炎、中耳乳突部手術(shù)及顱底骨折等，可有相應(yīng)的病史及臨床癥狀。

4.5 橋腦損害 橋腦面神經(jīng)核及其纖維損害可出現(xiàn)周圍性面癱，但常伴有橋腦內(nèi)部鄰近結(jié)構(gòu)，如外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、錐體束、脊髓下行纖維等的損害。而出現(xiàn)同側(cè)眼外直肌癱瘓、面部感覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓(交叉性癱瘓)。見于該部腫瘤、炎癥、血管病變等。

4.6 白血病 可在發(fā)病一定階段發(fā)生雙側(cè)或單側(cè)周圍性面癱，多是病變浸及顱腦的一種表現(xiàn)。侵犯不同顱神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)與單純的BP鑒別。

5 分級評定[41]

5.1 定位診斷標(biāo)準(zhǔn) ①膝狀神經(jīng)節(jié)及以上損害；②膝狀神經(jīng)節(jié)以下到鐙骨肌支；③鐙骨肌支以下到鼓索； ④鼓索以下(含莖乳孔及以遠(yuǎn))。詳見表1?；倔w征為符合周圍神經(jīng)麻痹的面部特征。病人的主觀感覺應(yīng)通過相應(yīng)檢查驗(yàn)證，如淚液、聽力、味覺、耳郭感覺。損害節(jié)段的位置高低定位，有助于判斷病情的輕重和估計(jì)病程長短；有助于分析器質(zhì)性損害的性質(zhì)。損害節(jié)段越高，體征越重。要高度警惕占位性病變及核性破壞性病變，有條件者配合MRI，腦干聽覺誘發(fā)電位，耳鼻喉純音聽閾測試等確診病因。

表1 面神經(jīng)分級定位診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.2 分級評定標(biāo)準(zhǔn) 按抬額、皺眉、閉眼、聳鼻、顴肌肌力、鼻唇溝深淺、能否鼓腮、能否吹口哨、示齒露牙情況、下唇下降幅度10項(xiàng)內(nèi)容，分為正常(10分)、比健側(cè)弱(7.5分、5分、2.5分、消失0分)，每一項(xiàng)打分，總分作為評級依據(jù)。

說明：①患側(cè)功能狀況分為6級：Ⅰ級為正常(100分)，Ⅱ級為輕度功能障礙(75分以上，未滿100分)，Ⅲ級為中度功能障礙(75分～50分)，Ⅳ級為較嚴(yán)重功能障礙(50分以下～25分)，Ⅴ級為嚴(yán)重功能障礙(25分以下，未到0分)，Ⅵ級為完全麻痹(0分)。②評分原則：正常指沒有任何障礙。消失：患側(cè)面肌肌力，指主要橫紋肌為徒手肌力評定0級(一般選顴肌，檢查者令病人努力閉患眼，用右手拇指放在緩則眼外眥下方的顴弓上，感覺肌肉收縮的程度，無肌肉收縮的感覺為0級)；不能抬額，額紋完全消失；患側(cè)皺眉不能；閉眼患側(cè)露白5 mm左右；搐鼻時患側(cè)不能動；鼻唇溝完全消失；示齒口角偏向健側(cè)達(dá)(8～10) mm；患側(cè)牙齒露出的粒數(shù)；吹口哨、鼓腮時患側(cè)漏氣，上下唇間距離大于5 mm；降下唇在靜止時超過雙唇水平線3 mm以上。比健側(cè)弱(7.5分，5分，2.5分)：分別介于正常與消失的1/3、1/2、2/3。如顴肌肌力：健側(cè)1/3可感到肌肉收縮，但不能抗阻力；健側(cè)的1/2為可感到肌肉明顯收縮，能抵抗中等阻力；健側(cè)的2/3為肌肉收縮有力，可抗較大阻力，但比健側(cè)弱。

5.3 命名原則 為便于對臨床診斷紀(jì)錄和準(zhǔn)確表述，作如下命名規(guī)定。如屬面神經(jīng)炎引起面神經(jīng)麻痹，定位在鐙骨肌支段，分級評定為Ⅳ級，可記錄為“周圍性面癱(Facioplegia)2段Ⅳ級”，左側(cè)或右側(cè)。簡稱“FP 2段Ⅳ級”。如屬繼發(fā)于腮腺瘤術(shù)后，聽神經(jīng)瘤術(shù)后，外耳道皰疹引起的“亨特氏綜合征”，腦外傷引起的顱底骨折、橋腦、延髓炎癥、梗死或出血等，則在原發(fā)病診斷后紀(jì)錄其簡稱。如此紀(jì)錄“FP1段Ⅵ級”最難治，極可能留下后遺癥，“FP4段Ⅱ級”的面神經(jīng)炎可能會自愈。如屬吉蘭-巴雷綜合征，往往是對稱性損害，則仍以原發(fā)病列出診斷。

6 治 療

6.1 治療原則

6.1.1 一般原則 早發(fā)現(xiàn)，早治療；主觀檢查進(jìn)行評級； 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，確定是否患有糖尿病，有條件者發(fā)病一周后做面神經(jīng)瞬目反射和傳導(dǎo)速度檢查，對于有面神經(jīng)之外顱神經(jīng)損害表現(xiàn)及評級在Ⅳ級以上的重度面神經(jīng)麻痹病人，有條件最好盡早做磁共振MPR掃描，根據(jù)檢查結(jié)果選擇早期處理方法；避免原發(fā)疾病加重面神經(jīng)支配區(qū)的功能障礙，避免勁風(fēng)直接吹患側(cè)面部。循序漸進(jìn)，不宜超越階段。

6.1.2 分級治療原則 ①FP1-4段1級～3級者屬輕證，口服糖皮質(zhì)激素[42-43]、改善血循環(huán)[44-45]、B族維生素類[46]、理療[47-48]、針灸[49-51]，一般在2～3周可恢復(fù)。②FP1-4段4級～6級者，屬于面神經(jīng)炎的，早期需要充分消炎、脫水[52]、抗病毒[53-54]、改善血循環(huán)[55-56]、營養(yǎng)神經(jīng)等方法，減輕在骨性腔道中面神經(jīng)的水腫。傳統(tǒng)治療方法如針灸、中醫(yī)中藥等，急性期和恢復(fù)期可以配合不同理療。急性期過后要給予高壓氧[57-58]、鼠神經(jīng)生長因子注射[59-60]等治療。如果急性期后乳突區(qū)域仍疼痛，高壓氧治療須推遲。非面神經(jīng)炎的面神經(jīng)麻痹，多是術(shù)后或者原發(fā)病治療后進(jìn)入恢復(fù)期，多以針灸、理療和神經(jīng)營養(yǎng)藥進(jìn)行治療，功能障礙重的，可以酌情配合高壓氧治療[61]。

6.1.3 分期治療原則 ①急性期(1 d～7 d)，以消炎、改善血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)管水腫及神經(jīng)損傷為主；藥物、理療均可同時進(jìn)行。疑似病毒感染引起的亨特氏綜合征和面神經(jīng)炎，須使用抗病毒藥物。②恢復(fù)期，恢復(fù)期早期(7 d～14 d)開始配合神經(jīng)營養(yǎng)藥，中藥通經(jīng)活絡(luò)，理療[62-63]、電針[64-65]；面神經(jīng)功能訓(xùn)練[66]，重癥病人需要配合高壓氧治療。③恢復(fù)期中期(15 d～28 d)，輕者延續(xù)前述方法，重者須配合低頻脈沖電刺激，局部推拿，甲鈷胺穴位注射或患側(cè)莖乳孔外注射治療[67]。④恢復(fù)期后期(29 d后)，絕大多數(shù)病例經(jīng)上法可以臨床治愈。部分嚴(yán)重病人，需要觀察(6～9)個月[1]，其間可根據(jù)面神經(jīng)分支損傷程度，采取多途徑、多方法治療，鼠神經(jīng)生長因子局部或肌肉注射可能有助于恢復(fù)及減少后遺癥。

6.2 不同類型面神經(jīng)麻痹的治療方案

6.2.1 感染性面神經(jīng)麻痹

6.2.1.1 感染性面神經(jīng)麻痹的藥物治療 普通面神經(jīng)炎(無明顯誘因)及上呼吸道周圍炎癥因素導(dǎo)致的，包括病毒侵犯膝狀神經(jīng)節(jié)及以上神經(jīng)組織，甚至腦干炎癥，特殊類型的面神經(jīng)疾病如雷姆病(Lyme)、吉蘭-巴雷綜合征等。

①激素治療(口服、靜脈、局部注射)，現(xiàn)階段病原學(xué)無法確定時，主要是針對病理改變采取措施，用激素減輕水腫，穩(wěn)定細(xì)胞膜和神經(jīng)鞘膜，與其他藥物一起減輕面神經(jīng)管內(nèi)壓?？诜?qiáng)的松片10 mg，3次/日，或晨起1次頓服30 mg，分級Ⅲ級及以下，連用3 d～5 d。Ⅳ級用地塞米松(10～15) mg/d，加于生理鹽水100 mL，靜脈滴注，1次/日，連用5 d～7 d；或地塞米松10 mg，或甲基強(qiáng)的松龍40 mg，加彌可保注射液0.5 mg，生理鹽水加至4 mL，于耳后乳突前下方垂直進(jìn)針1.8 cm，回抽無出血后緩慢注射，具體應(yīng)用局部注射3 d，之后依病情變化，給予早晨一次頓服強(qiáng)的松片(20～25) mg，連用7 d～10 d。Ⅴ級及以上應(yīng)給予甲基強(qiáng)的松龍80 mg加于生理鹽水100 mL，每日2次或3次，3 d～5 d，靜脈滴注，再根據(jù)情況酌情減量維持。關(guān)于激素的應(yīng)用，沒有固定模式，但發(fā)病之初的強(qiáng)化使用，決定評級很重的病人之后的病程。激素使用同時注意補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀及保護(hù)胃黏膜。

②抗病毒或抗生素治療，臨床無法分離病毒情況下，根據(jù)耳后乳突區(qū)域疼痛、外耳道皰疹等，即可給予抗病毒藥物治療。Ⅰ級～Ⅲ級，口服阿昔洛韋片(0.9～1.2) g，分3～4次/日，連用5 d～7 d；Ⅳ級～Ⅵ級，給予阿昔洛韋注射液(0.6～1.0) g，分2次靜脈滴注，連用7 d～10 d?？赏瑫r給予抗病毒口服液(10～20)mL，3次/日，口服。如系乳突炎、呼吸道感染等化膿性感染引起，需根據(jù)血常規(guī)化驗(yàn)情況，給予頭孢類抗生素口服或者靜脈滴注。萊姆病引起的須用四環(huán)素族配合青霉素族藥物治療；伴有關(guān)節(jié)痛或發(fā)熱需給予非甾體消炎藥如布洛芬等口服。

③維生素(B族維生素口服、穴位注射)，可用維生素B120.5 mg，維生素B620 mg，3次/日，口服；維生素B12注射液或甲鈷胺注射液(0.5 ～1.0) mg，1次/日，肌肉注射。評級Ⅳ級～Ⅵ級，還可用甲鈷胺注射液(0.5～1.0) mg莖乳孔外注射(耳垂連線，耳根后約0.5 cm凹陷中，深度約1.8 cm)，緩慢推入，可與面部穴位隔日交替使用至面部功能障礙恢復(fù)評級到Ⅰ級停止。

④改善局部循環(huán)，評級Ⅳ級～Ⅵ級可給予丹參川芎嗪注射液10 mL，或川芎嗪注射液120 mg等加入生理鹽水250 mL，1次/日，連用7 d～10 d，同時可加用地巴唑片10 mg，3次/日，口服。

⑤降低面神經(jīng)管內(nèi)壓，面癱發(fā)生前后，患側(cè)頸枕部疼痛，或發(fā)皰疹，或患側(cè)耳聽力下降，或聽覺過敏，可予甘露醇注射液125 mL，(2～3)次/日，靜脈快速滴注?？筛鶕?jù)疼痛持續(xù)時間或皰疹消失時間決定使用時間和每日次數(shù)，7 d～12 d不等。急性期面神經(jīng)管水腫卡壓，有可能致面神經(jīng)壞死，甘露醇和類固醇激素連用，可穩(wěn)定細(xì)胞膜、減輕水腫和非特異性炎癥，降低面神經(jīng)管內(nèi)壓力，為后期的面神經(jīng)功能恢復(fù)贏得時間。

⑥神經(jīng)功能修復(fù)，評級Ⅳ級～Ⅵ級，在急性期過后，上述癥狀消失，遺留面神經(jīng)功能缺損，肌電圖評估中到重度受累，應(yīng)給予鼠神經(jīng)生長因子治療，9 000 AU/d以上，肌肉注射，28 d為1個療程；同時給予甲鈷胺片口服或甲鈷胺注射液肌注。

⑦中藥治療，面癱評級FP1-4段Ⅰ級～Ⅲ級，中藥配合針灸可以治愈。Ⅳ級～Ⅵ級，中藥作為輔助治療措施。整個病程根據(jù)辨證選方用藥有所不同。

初起風(fēng)邪客于絡(luò)脈，治宜祛風(fēng)解毒活血。選方升陽散火湯加減，組方：葛根15 g，升麻10 g，柴胡10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，黨參15 g，赤芍15 g，甘草5 g。兼目赤流淚，去柴胡、升麻、獨(dú)活，加荊芥10 g，菊花10 g，連翹15 g，青箱子10 g；兼耳后疼痛，去黨參、獨(dú)活、升麻，加金銀花30 g，連翹30 g，桃仁15 g，紅花15 g，川芎15 g；兼眩暈、惡心，去升麻、柴胡、獨(dú)活、羌活，加半夏15 g，石菖蒲15 g，膽南星10 g，白術(shù)10 g；聽覺減退去獨(dú)活，加連翹15 g，桃仁15 g，紅花10 g。5～7劑，1劑/日，水煎服。

中期氣虛血瘀，治當(dāng)益氣活血通絡(luò)。選方補(bǔ)陽還五湯加減，組方：炙黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花10 g，地龍10 g，赤芍15 g。評級1～3級，可用原方；4～6級加用皂角刺30 g，白附子10 g，雞血藤30 g。但使用此方需當(dāng)患側(cè)耳后不痛，無咽痛。1劑/日，水煎服，可用3～4周。

病后期虛中挾實(shí)，血虛生風(fēng)，重在養(yǎng)血通絡(luò)祛風(fēng)。

面癱日久(病程4個月以上)，正虛邪實(shí)，虛風(fēng)內(nèi)動，面部倒錯，甚或眼瞼口角不自主跳動。治宜補(bǔ)益氣血、疏風(fēng)通絡(luò)。選方五虎追風(fēng)散合牽正散加減，組方：僵蠶10 g，全蝎10 g，膽南星10 g，蟬衣10 g，天麻10 g，白附子10 g。因面部仍無力且倒錯，溢淚，眼瞼和口唇不自主抖動，可加黃芪30 g，皂角刺30 g，車前子10 g，路路通15 g。1劑/日，水煎服，服用4～6周無效，進(jìn)入后遺癥期，停止服藥。

⑧特殊人群的藥物使用，孕前期，除外用藥各種藥物均不能使用，或者要讓孕婦做出是否中止妊娠的選擇。孕后期，除激素外，其他藥物均可使用；但如體質(zhì)差，易流產(chǎn)等，活血化瘀藥不宜使用。哺乳期，如果斷奶均可使用；月經(jīng)期，發(fā)病在行經(jīng)期間，對于可能引起出血增加的藥物暫緩使用，如活血化瘀藥，糖皮質(zhì)激素。月經(jīng)過后仍可以使用。嬰幼兒，上述藥物均可使用，但須按兒童用量給藥。糖尿病病人，輕癥不用激素，重癥則需在使用胰島素或口服降糖藥嚴(yán)格控制血糖情況下使用，時間根據(jù)病情變化決定，一旦耳后疼痛或皰疹消失，就減量或停用激素。伴有其他疾病，如同時合并腦梗死，應(yīng)兩病同治；若早期血糖一過性升高，仍需臨時加用降糖藥。腮腺炎、中耳炎、根尖周圍炎引起的應(yīng)加強(qiáng)抗病毒或抗炎藥物使用。

⑨伴發(fā)病的處理，暴露性角結(jié)膜炎：紅霉素、氯霉素類眼藥水點(diǎn)眼。耳后乳突痛：疼痛感覺不劇烈，常規(guī)激素、改善血循環(huán)、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等。如疼痛明顯，即可加用非甾體消炎藥。由于本身可能就是皰疹病毒引起，須在足量激素使用情況下加強(qiáng)抗病毒藥、脫水藥減壓治療。患側(cè)聽覺過敏：避免在嘈雜的環(huán)境下生活或工作，并給予銀杏葉片劑40 mg，2次/日，敏使朗6 mg，2～3次/日，口服。一般1個療程10 d，根據(jù)病情用2～3個療程。舌前2/3味覺減退：無須特殊處理，隨病情好轉(zhuǎn)可恢復(fù)。

⑩特殊病種，萊姆病、麻風(fēng)病有皮膚紅斑，全身多處周圍神經(jīng)損傷等特征性的改變，須由專門科室和慢病防治部門治療。

6.2.1.2 非藥物療法 ①早期紅外線輻照，五官超短波面神經(jīng)起始段局部治療，微熱量，每次10 min。紅外線可用到痊愈，每次20 min；超短波10 d 1個療程，是否需要繼續(xù)使用，需要看血常規(guī)檢查結(jié)果而定。也可配合使用針刺，宜淺，手法宜輕柔，不用電針。②恢復(fù)期輕者，針刺加紅外線，選穴患側(cè)陽白、魚腰、絲竹空、四白、顴髎、迎香、頰車、翳風(fēng)、地倉、夾承漿、合谷，電針2-3對，頻率2 Hz斷續(xù)波，留針20 min～25 min，斜刺，或透刺。③恢復(fù)期重者，在上述治法基礎(chǔ)上，給予神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋治療，頻率5 Hz，電流強(qiáng)度(1～1.5)mA，10次1個療程。還可使用溫針或艾灸，但須避免出現(xiàn)灸瘡。④高壓氧治療，1次/日，10次1個療程，病情重者可做2個療程。⑤恢復(fù)中后期：局部推拿加面神經(jīng)功能鍛煉。

6.2.2 創(chuàng)傷性周圍性面神經(jīng)麻痹 針灸、康復(fù)專業(yè)早期較少見到即時發(fā)生的創(chuàng)傷性面神經(jīng)麻痹，處理原則與面神經(jīng)炎者略有不同?？赡艿脑蛴酗B腦外傷，尤其是顱底骨折合并顳骨巖骨折，或顳側(cè)的挫裂傷，聽神經(jīng)瘤術(shù)后損傷，中耳手術(shù)損傷，腮腺瘤手術(shù)或頜面部骨折、挫傷面神經(jīng)分支。

分期與治療的原則：分期同感染性面神經(jīng)麻痹。治療不用抗感染、抗病毒藥物，不用祛風(fēng)通絡(luò)中藥。其余治療方法同感染性面神經(jīng)麻痹。

6.2.3 后遺癥治療 各種類型面神經(jīng)麻痹經(jīng)過急性期、恢復(fù)期的治療后，6個月內(nèi)仍不能完全恢復(fù)患側(cè)面神經(jīng)的功能，可能會遺留患眼溢淚(鱷魚淚)，面部倒錯(口角歪向患側(cè)，瞼裂變小、面肌痙攣)等。針對這些癥狀體征，此時多種治療措施均難產(chǎn)生明顯效果，但可用肉毒毒素矯正治療。方法是配50 U/mL的A型肉毒毒素溶液，用微量注射器，在患側(cè)皺額肌、眉間肌及眼輪匝肌下半邊每隔1 cm注射2.5 U，另選顴大肌、患側(cè)提唇肌、提鼻肌、笑肌，健側(cè)笑肌、降下唇肌給予(2.5～5.0)U注射，可以基本矯正到左右面部對稱；后期面肌痙攣，可用A型肉毒毒素，對痙攣肌靶點(diǎn)注射。但都不可避免地會留下程度不等的后遺癥。耳鼻喉-頭頸外科可能采取面神經(jīng)減壓術(shù)、面神經(jīng)吻合術(shù)；對于溢淚，眼科可能進(jìn)行淚管再通術(shù)。

7 結(jié) 語

周圍性面神經(jīng)麻痹的原因和類型多樣化，臨床癥狀體征輕重差別很大，認(rèn)識不同，評價方式不同，治療方法選擇思路及所持的立場不同，得到的效果不一樣。對疾病的認(rèn)識過程是漸進(jìn)的，允許百家爭鳴和不斷創(chuàng)新。但是，對于這樣一種常見的、經(jīng)典的疾病，能采取最簡潔的方法，花最少的錢，治愈的療程最短，少見或輕微出現(xiàn)后遺癥，是作者總結(jié)十余年經(jīng)驗(yàn)，并寫就此文的心愿。

致謝：河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高長玉教授，北京宣武醫(yī)院高利教授，北京解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王興林教授，北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張遠(yuǎn)華教授，寧波市李惠利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳延林教授，深圳市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科陳尚杰教授，深圳市第六人民醫(yī)院盛佑祥、譚四平、代娟麗、向云、吳芳、王俊、陸琳醫(yī)師及崔劍峰治療師，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院劉璐醫(yī)師等對本研究均有貢獻(xiàn)，在此一并致謝。

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(本文編輯王雅潔)

Diagnosis，Evaluation，and Stage and grade-based Treatment for Peripheral Facial Paralysis

Yang Wangzhang

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院康復(fù)(廣東深圳518100)，E-mail：ywz565@sina.com

引用信息：楊萬章.周圍性面神經(jīng)麻痹診斷、評價與分期分級治療[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(3)：257-263.

R745.1 R255

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.001

1672-1349(2017)03-0257-07

2016-11-22)