范彬+梅贛紅+黃芬

[摘要]目的 分析生理節(jié)律對PICC置管相關(guān)靜脈血栓形成的影響。方法 在2015年1月～2016年6月于我院行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的惡性腫瘤患者中隨機抽取180例，根據(jù)患者靜脈置管時間進行分組，兩組患者在超聲引導(dǎo)下置入PICC管行貴要靜脈或肱靜脈穿刺，觀察組90例下午15：00～17：00置管，對照組90例上午8：00～10：00置管。結(jié)果 觀察組靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組（4.44% vs 18.89%）（P<0.05），靜脈血栓嚴(yán)重程度較對照組輕（Ⅱ級1.11% vs 7.78% ，Ⅲ級 0 vs 6.67%）（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 不同時間段對患者行PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率不同。血液低凝時間窗（午后15：30左右）下行PICC置管對比血液高凝時間窗（清晨6：00至中午）行PICC置管可減少靜脈血栓的形成。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)；生理節(jié)律；PICC置管；靜脈血栓

[中圖分類號] R472.9 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0168-03

[Abstract]Objective To analyze the influence of physiological rhythm on venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheterization （PICC）.Methods From January 2015 to June 2016，180 patients were randomly selected from patients with malignant tumor and given PICC catheterization in our hospital and they were divided into two groups according to their venous catheterization time.Under the ultrasound guidance，basilic vein or brachial vein puncture in two groups were conducted after inserting PICC tube.In the observation group （n=90），catheterization was carried out from 15：00 to 17：00，while in the control group，it was from 8：00 to 10：00.Results In the observation group，the incidence rate of phlebothrombosis was obviously lower than that in the control group （4.44% vs 18.89%） （P<0.05），and the severity of venous thrombosis was milder than that in the control group （grade Ⅱ 1.11% vs 7.78%，grade Ⅲ 0 vs 6.67%） （P<0.05）.The incidence rate of complication between two groups had no statistical differenc （P>0.05）. Conclusion The incidence rate of venous thrombosis after PICC catheterization is different in different time period.In comparison of PICC catheterization performed during the low-coagulation time window （around 15：30 in the afternoon） and hypercoagulable time window （from 6：00 of early morning to noon），the former one can decrease the incidence of venous thrombosis.

[Key words]Ultrasound guidance；Physiological rhythm；PICC catheterization；Venous thrombosis

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管是目前臨床置管常用手段，經(jīng)上肢貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，因其操作簡單方便，可長時間留置，不易感染等被廣泛應(yīng)用，但PICC置管期間，依然會發(fā)生靜脈血栓、感染、靜脈炎、堵管等并發(fā)癥，影響患者更好地恢復(fù)，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓，是PICC置管后的嚴(yán)重并發(fā)癥，若不及時處理，則會危及患者生命安全。據(jù)相關(guān)研究[1]報道，一些嚴(yán)重的心血管事件其發(fā)病具有明顯的生理節(jié)律性，而不同時間段置管，對靜脈血栓形成也存在一定的影響。本研究通過對不同時間段內(nèi)超聲引導(dǎo)的PICC置管相關(guān)靜脈血栓形成分析，探討生理節(jié)律對PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

在2015年1月～2016年6月于我院進行PICC的惡性腫瘤患者中隨機抽取180例，患者在我院確診為惡性腫瘤，經(jīng)靜脈化療；無超聲禁忌證；患者未存在肺栓塞及深靜脈血栓形成史；無凝血機制功能障礙、慢性疾病；患者對本研究均知情并簽署知情同意書；醫(yī)院倫理委員會對本研究均審核通過。180例患者的基本資料見表1。根據(jù)患者靜脈置管時間進行分組，觀察組90例，男48例，女42例，年齡20～75歲，平均（54.7±9.0）歲；對照組90例，男50例，女40例，年齡20～76歲，平均（55.6±10.1）歲。兩組患者的年齡、性別等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者行超聲引導(dǎo)血管穿刺下PICC置管，選取Site-RiteV型超聲導(dǎo)引系統(tǒng)（美國巴德公司），超聲探頭頻率為9.0 MHz，穿刺組件為4F單腔PICC導(dǎo)管及MST微插管鞘套件?；颊叽┐碳夹g(shù)選用Seldinger改良技術(shù)。患者取仰臥位，穿刺部位貴要靜脈或肱靜脈，穿刺側(cè)上肢應(yīng)充分暴露并外展90°，在超聲導(dǎo)引系統(tǒng)下在肘關(guān)節(jié)處4～6 cm部位探查能夠置管的靜脈部位，標(biāo)記穿刺點。測量導(dǎo)管置入長度，對穿刺部位進行消毒，常規(guī)鋪巾，建立無菌區(qū)。以1%利多卡因局部麻醉，安裝導(dǎo)針器，在導(dǎo)針器的引導(dǎo)下以斜面朝上角度穿刺鋼針至血管，見回血后對穿刺針予以固定。置入導(dǎo)絲，適當(dāng)清理穿刺點，穩(wěn)定導(dǎo)絲，撤出穿刺針。在穿刺點邊緣位置注入1%利多卡因0.1 ml，沿導(dǎo)絲平行向以擴皮刀逐級擴大穿刺點，插入擴張器，固定內(nèi)鞘和導(dǎo)絲后撤出，置入中心靜脈導(dǎo)管，維持適宜長度后，剝離外鞘。超聲探頭仔細(xì)探查頸靜脈、腋靜脈及鎖骨下靜脈，確定導(dǎo)管在合適部位后，固定PICC導(dǎo)管。觀察組90例下午15：00～17：00行PICC置管，對照組90例上午8：00～10：00行PICC置管。

1.3觀察指標(biāo)

對患者隨訪1個月，密切注意患者靜脈置管情況，統(tǒng)計患者靜脈血栓發(fā)生率及嚴(yán)重程度。以血管彩超檢查患者PICC置管側(cè)上肢血流情況，判斷有無血栓形成。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血栓分級：Ⅰ級為靜脈腔置管后，導(dǎo)管外部呈小丘形團塊或小團塊回聲；彩色多普勒成像檢查見靜脈血流通暢，血管橫斷面狹窄面積為1%～30%，血管內(nèi)部或管壁回聲較低，血流量較小，彩色血流充盈不完全。Ⅱ級為導(dǎo)管周圍或置管靜脈腔內(nèi)有較多血栓形成，彩色多普勒超聲檢查靜脈血管血流較為通暢，血管橫斷面狹窄面積為31%～50%，血管內(nèi)壁、下管壁呈中等量回聲，彩色血管充盈嚴(yán)重缺損。Ⅲ級為血栓完全堵塞，導(dǎo)管周圍、靜脈腔內(nèi)形成較多融合型血栓，以大片狀出現(xiàn)；管腔基本被大面積血栓填充，彩色多普勒超聲診斷血腔狹窄通道內(nèi)無血流信號通過或有少量信號通過，血管橫斷面狹窄面>50%，血管內(nèi)出現(xiàn)較多的中回聲及低回聲，血管內(nèi)無彩色血流通過[2-3]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者靜脈血栓形成發(fā)生率的比較

觀察組患者靜脈血栓形成發(fā)生率為4.44%，對照組為18.89%，兩組血栓形成發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組不同腫瘤類別患者的靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組患者靜脈血栓嚴(yán)重程度的比較

觀察組患者靜脈血栓程度較對照組明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（3/90），即機械性靜脈炎2例，局部血腫1例；對照組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%（4/90），即機械性靜脈炎2例，局部血腫1例，局部感染1例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

PICC置管經(jīng)外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管末端位于上腔或鎖骨下靜脈，為患者提供長期靜脈通道治療[4]，避免靜脈反復(fù)穿刺給患者帶來痛苦，可保護患者外周靜脈。PICC置管在一定程度上保護了患者的靜脈，減少了置管并發(fā)癥的發(fā)生。PICC置管后靜脈血栓形成是指PICC導(dǎo)管所在位置的血管內(nèi)壁和導(dǎo)管附壁形成血凝塊，靜脈血栓形成初期，患者無明顯癥狀，但屬于PICC置管術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)資料[5]報道，PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率高達40%。

PICC置管經(jīng)超聲掃描靜脈血管確定進針位置，在超聲引導(dǎo)下行血管穿刺，能提高穿刺成功率，減輕對血管內(nèi)膜的損傷，對靜脈壁創(chuàng)傷較小，可減少血栓的發(fā)生[6-8]。超聲檢查清楚直觀地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)、血管內(nèi)徑，根據(jù)血流信號選擇最合適的穿刺部位，減少導(dǎo)管折返到腋靜脈或小分支血管異位的次數(shù)。同時在超聲引導(dǎo)下撤出導(dǎo)絲，判斷PICC導(dǎo)管是否出現(xiàn)異位，是否存在于腋靜脈、鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈內(nèi)[9]，并能隨時適時調(diào)整導(dǎo)管位置，避免導(dǎo)管異位時造成對血管內(nèi)膜的損傷，從而降低靜脈血栓發(fā)生率。盡管超聲引導(dǎo)已經(jīng)成為PICC的標(biāo)準(zhǔn)方法，血栓發(fā)生率仍然高達11.7%～22.0%[10]，而大量研究證明，生理節(jié)律對超聲血管技術(shù)引導(dǎo)下PICC置管后靜脈血栓形成能起到一定作用。

研究表明，嚴(yán)重的心血管事件往往繼發(fā)于動靜脈血栓形成，其發(fā)病具有明顯的生理節(jié)律性[10]。人體生理節(jié)律波動影響機體血液凝集物/纖溶因子水平和活性，如蛋白質(zhì)C、抗凝血酶、FⅦ、蛋白S、纖維蛋白原和血栓調(diào)節(jié)蛋白水平等變化[11-12]。為此，本研究設(shè)計了不同時間段內(nèi)超聲引導(dǎo)下PICC置管的觀察性研究，旨在驗證不同時間段內(nèi)不同的凝血/纖溶水平下，PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率的不同，結(jié)果顯示，下午15：00～17：00時間段行PICC置管，能減少患者靜脈血栓的發(fā)生，減輕患者靜脈血栓形成嚴(yán)重程度；而上午8：00～10：00時間段行PICC置管的對照組靜脈血栓發(fā)生率高達18.89%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有研究認(rèn)為，生理性纖溶酶原激活物抑制物高峰在清晨6：30時間段，生理低谷大約在午后15：30出現(xiàn)[13-14]，因此根據(jù)生理節(jié)律，血液低凝時間窗（午后15：30左右）行PICC置管對比血液高凝時間窗（清晨6：00至中午）進行PICC置管可能減少靜脈血栓的形成。同時該項技術(shù)執(zhí)行容易，臨床適用性強，可能顯著減少患者機械性靜脈炎、局部血腫等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果顯示，對患者不同時段行PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率不同。對應(yīng)于血液低凝的時間窗15：00～17：00進行PICC置管可能有助于降低PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率。根據(jù)生理節(jié)律，選擇部分高凝的腫瘤患者于血液低凝時間窗行PICC置管是臨床可行的方案。

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（收稿日期：2016-10-11 本文編輯：許俊琴）