孫彩虹，施 慧，李夢靜

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

原發(fā)性心臟非霍奇金淋巴瘤1例的護理

孫彩虹，施 慧，李夢靜

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)1例原發(fā)性心臟非霍奇金淋巴瘤患者的護理體會。護理重點為嚴密心電監(jiān)護，監(jiān)測血電解質(zhì)，關(guān)注血壓和體溫變化，做好化療藥物使用的護理，警惕骨髓抑制期感染、發(fā)熱等的發(fā)生，患者出院后定期隨訪。經(jīng)過8個療程的化療，患者右心房內(nèi)的腫塊完全消失，胸悶、氣促癥狀消失，切口愈合，生活自理。

心臟腫瘤；非霍奇金淋巴瘤；護理

惡性淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)和(或)結(jié)外淋巴組織的腫瘤。在我國惡性淋巴瘤的患者中，非霍奇金淋巴瘤遠多于霍奇金淋巴瘤[1-2]。非霍奇金淋巴瘤的病因及發(fā)病機制目前尚不明確，應(yīng)是多種因素共同作用的結(jié)果，如免疫功能異常人群的增多，人類免疫缺陷病毒感染、EB病毒等病毒感染，染發(fā)劑、殺蟲劑和除草劑等化學物質(zhì)的應(yīng)用增多及放射性暴露增多等[1-2]。而發(fā)生在右心房的非霍奇金淋巴瘤非常罕見[2-3]。2015年10月，本院血液科收治1例原發(fā)于右心房非霍奇金淋巴瘤患者，給予積極治療和護理，患者病情得到控制，生活自理，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，68歲，退休工人。因胸悶氣急1月加重1周、既往有高血壓史，就診于某三級甲等醫(yī)院，完善各項檢查后，診斷考慮右心房腫瘤，2015年9月17日行右心房腫塊活檢術(shù)。術(shù)后病理診斷：(右心房)非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞性。免疫組化結(jié)果：Granzyme B(-)、MPO(-)、CD20(+++)、CD3(+)、Bcl-2(++)、Ki-67(+70%)、CD79a(+++)、CD2(-)、CD5(-)、CD8(-)、CK-P(-)、CD43(+)。分子病理檢測：EBER(-)。術(shù)后患者仍感胸悶氣促、不能平臥，伴胸骨正中切口感染，切口有9 cm×4 cm未愈合。超聲顯示：右心房內(nèi)腫塊占位，心包及兩側(cè)胸腔中等量積液。于10月10日轉(zhuǎn)入本院血液科，經(jīng)多學科聯(lián)合會診，完善各項檢查后，于10月17日給予R+CHOP方案治療，即利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺(CTX)80 mg +長春地辛(VDS)40 mg +表柔比星(Epi-ADM)100 mg + 地塞米松(DXM)20 mg連續(xù)5 d化療。化療過程順利，無并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過8個療程R+CHOP方案化療，右心房內(nèi)腫塊完全消失，胸悶、氣促癥狀消失，切口愈合，生活能自理。

2 護 理

2.1 病情觀察

2.1.1 心電監(jiān)護 右心房有三個入口、一個出口。入口即上腔靜脈口、下腔靜脈口和冠狀竇口，右心房通過上、下腔靜脈口，接納全身靜脈血液的回流，冠狀竇口為心壁靜脈血回心的主要入口。出口即右房室口，右心房的血液借助其通向右心室[4]。由于患者的腫瘤腫塊較大，幾乎占據(jù)整個右心房，勢必影響血液的正常循環(huán)，如果腫塊堵塞某一口，可能立即導致患者心搏驟停，危及患者生命。嚴密監(jiān)測患者的生命體征，給予心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，床邊備除顫儀、呼吸皮囊等搶救設(shè)備，關(guān)注患者尿量，保持進出量平衡，防止心臟負荷過重。

2.1.2 監(jiān)測血電解質(zhì) 患者入院時，心電監(jiān)護提示頻發(fā)室性早搏，有胸悶氣促等癥狀，查血鉀偏低，血清鉀3.0 mmol/L，考慮與患者術(shù)后一直服用利尿藥，進食量少有關(guān)。遵醫(yī)囑立即予以補鉀，在靜脈補鉀的基礎(chǔ)上，采取口服補鉀溶液。因為患者的右心房有腫瘤占位，嚴格控制補液量，以防加重心臟負擔，誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生[5]。密切監(jiān)測血電解質(zhì)，關(guān)注患者水電解質(zhì)的平衡，以預(yù)防惡性心律失常發(fā)生。本例患者血鉀偏低，屬危急值，立即予心電監(jiān)護，經(jīng)PICC導管靜脈補鉀3 g、口服補鉀2 g，6 h后復(fù)查血清鉀升至4.32 mmol/L，患者室性早搏消失，胸悶癥狀改善。

2.1.3 監(jiān)測血壓 因患者原有高血壓病史，加至化療中使用大劑量激素，關(guān)注患者的血壓變化。化療期間遵醫(yī)囑予地塞米松20 mg/d靜脈滴注(第1天至第5天靜脈滴注)。期間遵醫(yī)囑準確服用抗高血壓藥物，同時嚴密監(jiān)測患者的血壓，使血壓維持在正常或接近正常水平，預(yù)防心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。本例患者遵醫(yī)囑予氨氯地平片5 mg，每日1次口服，血壓穩(wěn)定在130～142/72～88 mmHg。

2.1.4 監(jiān)測體溫 患者入院時，由于胸骨正中切口感染，加之淋巴瘤患者免疫功能低下，體溫波動在37.5～39.8℃，留取血培養(yǎng)與切口分泌物培養(yǎng)。遵醫(yī)囑使用抗生素和地塞米松對癥處理。同時加強物理降溫，如冰袋降溫、溫水擦浴等，患者體溫穩(wěn)定在36.5～37.3℃。

2.2 用藥護理

2.2.1 使用利妥昔單抗的護理 利妥昔單抗聯(lián)合CHOP是一線治療彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤(簡稱“DLBCL”)的首先方案[6]。靜脈滴注利妥昔單抗前30～60 min，先使用皮質(zhì)激素抗變態(tài)反應(yīng)。本病例在用利妥昔單抗前30 min，使用地塞米松5 mg靜脈注射，無不良反應(yīng)發(fā)生。因為使用該藥有可能出現(xiàn)低血壓、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、蕁麻疹、嚴重的會出現(xiàn)支氣管痙攣、喉頭水腫、急性肺水腫、呼吸困難、高血壓、心動過速、腫瘤溶解綜合征等[6]，首次使用利妥昔單抗前，備好搶救物品與藥品，在有經(jīng)驗的血液科醫(yī)生的直接監(jiān)管下使用。無菌條件下嚴格遵醫(yī)囑抽取所需劑量的利妥昔單抗，加入無菌無致熱源的含0.9%氯化鈉溶液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為1 mg/ml。初次滴注時起始滴注速度為50 mg/h，最初60 min過后，每30 min增加50 mg/h，直至最大速度不超過400 mg/h。用藥過程中，嚴密觀察患者的癥狀與體征，如有不良反應(yīng)，立即停止用藥，及時遵醫(yī)囑予以對癥處理，并加強監(jiān)護。本例患者使用利妥昔單抗沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

2.2.2 使用環(huán)磷酰胺和表柔比星的護理 R+CHOP治療方案中，環(huán)磷酰胺使用時注意大劑量水化、堿化，防止出血性膀胱炎的發(fā)生，但由于該患者原有高血壓病史，加上腫瘤位于右心房，大劑量水化時，嚴密觀察患者的尿量與尿色，防止心臟負荷加重，保證患者尿量>150 ml/h，24 h尿量>3 000 ml。表柔比星的毒副作用是心臟毒性，尤其是累積使用后，心臟毒副作用會加重。每次化療前先做心電圖檢查、心臟超聲檢查以及血心肌酶等檢測，評估心臟功能。本例患者經(jīng)8個療程R+CHOP方案化療，無出血性膀胱炎和心臟毒性等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 骨髓抑制期的護理 和大多數(shù)化療藥一樣，R+CHOP治療方案對骨髓有抑制作用，主要引起白細胞、血小板減少?；熀蠖ㄆ趶?fù)查血常規(guī)，加強營養(yǎng)，預(yù)防感冒，做好個人衛(wèi)生。本例患者R+CHOP治療第7天白細胞降至1.6×109/L，給予重組人粒細胞刺激因子150 mg,每12 h皮下注射1次，連續(xù)用藥2 d后，白細胞升至2.2×109/L，停藥，給予保護性隔離，遵醫(yī)囑使用重組人粒細胞刺激因子皮下注射，每天2次，直至白細胞恢復(fù)。低細胞期嚴密觀察患者體溫的變化，如有發(fā)熱，遵醫(yī)囑對癥處理，在使用抗生素前，先抽取血培養(yǎng)+藥敏。因采取了積極的預(yù)防措施，本例患者8次化療均未出現(xiàn)嚴重的感染及其他并發(fā)癥，無發(fā)熱情況，全身影像學檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤病灶。

2.4 出院后延伸護理 出院后與患者及家屬保持聯(lián)系，定期隨訪。告訴患者出院后前2年每3月來院復(fù)查評估，第3年每6個月1次，以后每年1次至隨訪5年，檢查項目包括全身體格檢查、血生化檢查、血乳酸脫氫酶和影像學檢查等；加強營養(yǎng)，預(yù)防感冒；保持良好的心態(tài),適當運動,自我放松,用積極樂觀的心態(tài)面對疾??；如有胸悶、氣促、發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大等不適及時就診。

3 小 結(jié)

非霍奇金淋巴瘤早診斷早治療，獲得完全緩解率高。右心房非霍奇金淋巴瘤臨床罕見，早期識別并及時給予化療是疾病治愈的關(guān)鍵?；熎陂g做好心電監(jiān)護，密切監(jiān)測血電解質(zhì)、血壓和體溫，同時注意化療藥物利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺和表柔比星等使用后的護理，并做好骨髓抑制期的護理，積極給予預(yù)防措施，出院后加強隨訪。

[1] 張之南.血液病學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:986-988.

[2] 黃曉軍.血液病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:149-155.

[3] 盧淡泊,黎音亮,夏利民,等.106例心臟腫瘤的臨床特點分析[J].復(fù)旦學報(醫(yī)學版),2015,42(5):574-578,595.

[4] 楊前生,譚文勇,周立強.心臟繼發(fā)性淋巴瘤65例臨床分析[J].腫瘤防治研究,2004,31(7):424-425,432.

[5] 汪洋,張凱倫.原發(fā)性惡性心臟腫瘤一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(4):316.

[6] 王健.美羅華治療惡性淋巴瘤護理論析[J].當代醫(yī)學,2012,18(4):128-130.

孫彩虹(1966-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-12-14

R473.73

B

1671-9875(2017)08-0904-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.033