鄭秋霞，彭根英，楊峰桃

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

多維度干預對導管相關性血流感染發(fā)生率的影響

鄭秋霞，彭根英，楊峰桃

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

目的 觀察多維度干預在降低導管相關性血流感染發(fā)生率中的效果。方法 對2015年537例留置中心靜脈導管的患者行多維度干預，分別從建立組織安全文化，建立靜脈置管、導管維護標準化制度、流程，加強監(jiān)督評估，提高患者免疫力等方面開展對導管相關性血流感染的防控措施。與2014年留置中心靜脈導管的495例患者導管相關性血流感染發(fā)生率、中心靜脈導管使用率指標進行對比并對同期醫(yī)護人員單個實踐技能合格率進行測評。結果 實施多維度干預后，中心靜脈導管的使用率由61.56%下降至46.61%(x2=346.35，P<0.01)；導管相關性血流感染發(fā)生率由3.79‰下降至1.68‰(x2=4.453，P<0.01)；醫(yī)護人員單個實踐技能除血培養(yǎng)留取的正確率外均有明顯提升。結論 多維度護理干預能有效降低導管相關性血流感染的發(fā)生率。

中心靜脈置管；導管相關性血流感染；多維度干預

導管相關性血流感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)主要是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，除導管外無其他明確的血流感染[1]。中心靜脈置管(CVC)的應用提高了臨床治療效率，但增加了感染風險，約70.0%的患者出現(xiàn)不明原因感染為CRBSI引起[2]。CRBSI因起病急、病死率高，每次CRBSI的發(fā)生會增加20.5%～25%的病死率[3]。目前臨床采用的預防措施是美國醫(yī)療改進中心建議的集束化預防策略，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、執(zhí)行最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、避免股靜脈穿刺以及每日評價導管留置的必要性等5大元素[4]。該策略關注于臨床實踐中的置管過程，導管感染率仍居高不下[5]。本研究采用多維度干預是基于循證基礎上的集束化護理干預，通過建立組織安全文化、標準化制度及流程，規(guī)范導管維護，加強監(jiān)督評價等多維度干預手段，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2015年12月入住本院ICU并行中心靜脈置管的患者1 032例，所有患者選擇鎖骨下或頸內(nèi)靜脈行中心靜脈置管，導管均選用某公司生產(chǎn)的抗感染中心靜脈導管。排除年齡<18歲，置管前存在發(fā)熱等感染表現(xiàn)，置管時間<48 h的患者。2014年1～12月495例，男238例，女257例；年齡18～81歲，平均年齡(58.5±0.5)歲；根據(jù)《ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值》進行病情危重程度評分，平均病情嚴重程度為4.32。2015年1～12月537例，男286例，女251例；年齡18～86歲，平均年齡(60.6±0.8)歲；平均病情嚴重程度為4.46。

1.2 方法 2014年采取嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿刺時執(zhí)行最大無菌屏障、避免股靜脈穿刺、定期根據(jù)考核標準進行導管維護考核、按要求做好CRBSI的目標性監(jiān)測等方式進行中心靜脈置管的維護。2015年實行多維度干預，分別從建立組織安全文化，建立靜脈置管導管維護標準化制度、流程，加強監(jiān)督評估，提高患者免疫力等方面，全方位開展對CRBSI的防控措施。

1.2.1 建立組織安全文化 醫(yī)護人員理念的改變決定具體行為，通過學習國內(nèi)外CRBSI發(fā)生的典型案例、結合實際工作，分析CRBSI發(fā)生帶來的不良后果，樹立醫(yī)護人員降低CRBSI的理念。成立由醫(yī)生、護士、院感專職人員組成的CRBSI預防控制小組(簡稱防控小組)。實行由責任組長、護士長、院感專職人員進行的三級監(jiān)控，落實合理的獎罰機制。由防控小組成員制定理論、操作學習培訓計劃，并落實考核。

1.2.2 建立靜脈置管標準化制度及流程 建立《CRBSI防控制度》，制定中心靜脈置管標準操作流程、導管維護流程、中心靜脈導管每日評估流程，并把所有操作流程制成標準化操作視頻，供醫(yī)護人員反復學習。建立《中心靜脈置管核查表》，內(nèi)容包括患者一般情況(姓名、性別、年齡、診斷)、置管局部皮膚情況、周圍靜脈情況、有無血管活性藥物或高滲藥物使用、有無中心靜脈穿刺的適應證及禁忌證等。由防控小組成員在患者行靜脈穿刺前再次確認該患者應用指征，評估安全性、適應性。中心靜脈置管前進行常規(guī)超聲定位。無論是操作者還是其助手都應嚴格執(zhí)行最大無菌屏障，包括七步洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套，對患者采用1.8 m×2.2 m大小的無菌筒單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。置管時，如在緊急情況下未使用最大無菌屏障使用代碼標簽，醫(yī)護人員需在24 h內(nèi)拔出該導管。

1.2.3 建立標準化導管維護流程 建立《中心靜脈導管維護checklist表》，以表格的形式列出導管維護中應遵循的條目，條目內(nèi)容：導管留置時間，維護前及維護后的刻度，導管類型，維護前管理(確認是否已完成相關知識和技能的培訓)，維護過程管理包括操作者個人準備、手衛(wèi)生、維護前置管局部情況觀察和評估、局部有無紅腫及滲液、有無膿性分泌物、穿刺點的消毒范圍是否足夠大、是否選擇透明敷貼、導管接口使用75%乙醇消毒、是否規(guī)范更換肝素帽、沖管封管是否脈沖式、有無堵管、是否全程無菌操作等。責任護士對需實行中心靜脈導管維護患者根據(jù)《中心靜脈導管維護checklist表》內(nèi)容對維護過程實時填寫，責任組長、護士長、院感專職人員不定期檢查，防控小組對導管維護過程中存在的問題做到持續(xù)改進。

1.2.4 加強監(jiān)督評估 防控小組成員加強監(jiān)督防控措施落實情況，對存在的問題進行分析、整改。責任護士每日檢查患者是否需要保留導管，當導管不再需要時立即拔除，加強觀察留置導管局部情況，如有發(fā)熱，即使導管局部無紅腫及滲液，也需高度懷疑發(fā)生CRBSI，拔除導管并留取尖端培養(yǎng)；穿刺部位如果感染，并出現(xiàn)血流動力學參數(shù)不穩(wěn)，應高度懷疑出現(xiàn)CRBSI，立即拔除導管。盡量減少中心靜脈導管管腔的腔體數(shù)，根據(jù)患者病情盡量減少導管留置時間，一般控制在15 d內(nèi)。責任護士對所有留置中心靜脈導管的患者進行改良危重癥評分[6]，對評分≥15分的患者責任組長每日進行再次復核評估，再次確認導管留置的必要性及維護的規(guī)范性。

1.2.5 采取措施適當提高患者的抗病能力 根據(jù)檢驗情況，適當采取免疫增強劑等藥物來提高患者的抗病能力。

1.3 評價指標

1.3.1 CRBSI的發(fā)生率及導管使用率 評價多維度干預前后即2014年和2015年中心靜脈置管的患者CRBSI的發(fā)生率及導管使用率。每日由夜班責任組長統(tǒng)計當日中心靜脈置管患者，每月由院感專職人員匯總數(shù)據(jù)計算當月導管使用率并上報院感科，院感科根據(jù)月發(fā)生CRBSI的例數(shù)計算CRBSI的發(fā)生率。CRBSI的診斷依據(jù)2013年美國疾病預防與控制中心頒布的最新定義[7]：中心靜脈導管≥1套血培養(yǎng)分離出公認的病原菌，且與其他部位的感染無關。以下條件必須滿足，即不同時段抽血的兩套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為最常見共生菌；患者至少有以下一種癥狀或體征，發(fā)熱(>38℃)、寒顫、低血壓；癥狀和體征及陽性實驗室結果與其他部位的感染無關。CRBSI的發(fā)生率計算方法：發(fā)生導管感染的例數(shù)/留置導管的總日數(shù)×1 000‰。導管使用率：導管使用床日數(shù)/病區(qū)中床日數(shù)×100%。

1.3.2 醫(yī)護人員單個實踐項目合格率 評價ICU醫(yī)護人員導管維護知曉率、導管維護合格率、靜脈穿刺時是否采用最大無菌屏障、血培養(yǎng)留取正確率、每日評估導管、手衛(wèi)生正確率、一次性穿刺成功率等實踐指標。設定《導管維護知曉率問卷表》，該問卷調查表總分100分，80分為合格，向ICU所有醫(yī)護人員發(fā)放調查問卷；每季考核中心靜脈導管維護、血培養(yǎng)留取等操作，設定合格線為≥80分(總分100分)；由每班責任組長評估醫(yī)生進行靜脈穿刺時是否采用最大無菌屏障、是否一次性穿刺成功、責任護士是否每日評估導管、醫(yī)護人員手衛(wèi)生正確率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，進行x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 多維度干預前后各數(shù)據(jù)監(jiān)測結果比較 見表1。

表1 多維度干預前后各數(shù)據(jù)監(jiān)測結果比較

2.2 多維度干預前后醫(yī)護人員單個實踐項目合格率比較 見表2。

表2 多維度干預前后醫(yī)護人員單個實踐項目合格率比較

3 討 論

3.1 多維度干預能降低CRBSI發(fā)生率 本院2015年在實施多維度干預的過程中，通過建立組織安全文化提高了醫(yī)護人員的安全意識；通過成立CRBSI防控小組對監(jiān)測后的問題做到實時反饋、及時總結，并將存在的問題進行根本原因分析，及時采取有效干預措施；通過制作標準化中心靜脈穿刺視頻、導管維護視頻、設立《中心靜脈導管維護checklist表》等措施，提高醫(yī)護人員遵循規(guī)范的依從性。研究結果顯示，經(jīng)過1年的實施，CRBSI的發(fā)生率明顯下降。

3.2 多維度干預能降低ICU靜脈導管使用率 在實施多維度干預過程中設立《中心靜脈置管核查表》，嚴格控制置管指針，醫(yī)護人員在穿刺前需由第三方共同確認該患者是否需中心靜脈置管；在中心靜脈置管后，每天評估中心靜脈導管是否需繼續(xù)留置；責任組長對改良危重癥評分≥15分的患者每日復核評估，協(xié)助責任護士再次進行導管留置必要性的評估等手段，有效縮短了中心靜脈導管的留置時間，是預防CRBSI重要措施。經(jīng)實施多維度干預后，中心靜脈導管使用率由上一年的61.56%下降至46.61%(x2=346.35，P<0.01)，說明通過穿刺前、留置導管后多維度管理措施干預，能明顯降低靜脈導管的使用率。

3.3 多維度干預提高醫(yī)護人員導管維護的依從性 有效的感染控制，除了必要的硬件投入外，醫(yī)護人員對感染控制措施的知、信、行起關鍵作用。本研究表明，多維度干預能明顯提高醫(yī)護人員單個實踐項目的合格率，通過干預，醫(yī)護人員的置管操作及導管維護知識知曉率、導管維護合格率、靜脈穿刺時最大無菌屏障使用率、每日評估導管情況、手衛(wèi)生正確率、一次性穿刺成功率等各項指標都得到較大提升，血培養(yǎng)留取在多維度干預實施前后未見明顯效果，可能與實施前后護士均已準確掌握血培養(yǎng)正確留取有關。

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鄭秋霞(1976-)，女，本科，主任護師，護士長.

2017-03-10

彭根英，浙江省麗水市人民醫(yī)院

R197.323.4

C

1671-9875(2017)08-0894-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.029

浙江省麗水市科技計劃公益性項目，編號：2013ZC015