鮮雪梅，項(xiàng)偉嵐，石文莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

每日目標(biāo)清單在大腸癌快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

鮮雪梅，項(xiàng)偉嵐，石文莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

目的 觀察每日目標(biāo)清單用于大腸癌快速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的效果。方法 采用干預(yù)前后對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)研究方法，將干預(yù)前列為對(duì)照組，干預(yù)后列為觀察組，干預(yù)方法為采用每日目標(biāo)清單對(duì)大腸癌快速康復(fù)外科圍手術(shù)期進(jìn)行管理，比較兩組(各64例)患者的術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 采用每日目標(biāo)清單管理的患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),且兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在大腸癌快速康復(fù)外科中采用每日目標(biāo)清單管理可有效促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

每日目標(biāo)清單；大腸癌；快速康復(fù)；護(hù)理

快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出[1]，其目的是減輕圍手術(shù)期患者的手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)。FTS主要包括術(shù)前健康教育、優(yōu)化麻醉及手術(shù)方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛、強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)等幾個(gè)方面，已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌及膽道等手術(shù)中[2-4]。FTS是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括患者及家屬的積極參與，而協(xié)作過(guò)程中有效的信息交流是決定該流程應(yīng)用效果的重要因素。每日目標(biāo)清單(daily goals list)最早用于重癥監(jiān)護(hù)患者的管理，其具有促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員間的交流、提高團(tuán)隊(duì)工作效率、增強(qiáng)患者安全的作用[5-6]。因此本院肛腸外科采用了每日目標(biāo)清單對(duì)大腸癌手術(shù)患者快速康復(fù)流程進(jìn)行管理，進(jìn)一步促進(jìn)患者的康復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：采用擇期全麻腹腔鏡輔助大腸癌根治術(shù)式治療的患者，術(shù)前未接受過(guò)放療化療等抗腫瘤治療，無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙，無(wú)消化道梗阻癥狀。根據(jù)研究設(shè)計(jì)采用G-power軟件計(jì)算樣本含量，設(shè)定效應(yīng)值為0.5,α值為0.05，β值為0.2，結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組各需64例病例。采用系統(tǒng)抽樣法從每周符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例中隨機(jī)選取2例納入研究。對(duì)照組回顧性選取2013年11月至2014年6月期間的64例病例，其中男37例、女27例，年齡39～78歲，平均年齡60.5歲；觀察組選取2014年7月至2015年2月期間的64例，其中男33例、女31例，年齡40～79歲，平均年齡61.1歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 采用前后對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)研究方法。兩組患者均實(shí)施FTS，對(duì)照組根據(jù)FTS的要求進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組結(jié)合FTS的要求采用“每日目標(biāo)清單”進(jìn)行管理。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前健康教育：常規(guī)手術(shù)宣教及并發(fā)癥的預(yù)防和處理；術(shù)前禁非流質(zhì)飲食6 h，禁流質(zhì)4 h(術(shù)前4 h口服10%葡萄糖500 ml)。術(shù)后鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑采用多種鎮(zhèn)痛方案。強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)：術(shù)后6 h開始下床活動(dòng)；術(shù)后第1天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，控制補(bǔ)液量(不常規(guī)使用TPN)；盡早拔除引流管[7-8]。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 每日目標(biāo)清單的設(shè)計(jì) 在查閱大腸癌圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)FTS主要內(nèi)容的解讀，初步設(shè)計(jì)大腸癌圍手術(shù)期每日目標(biāo)清單，目標(biāo)項(xiàng)目包括活動(dòng)和安全、飲食和營(yíng)養(yǎng)、呼吸道管理、疼痛管理、用藥管理、引流管管理及健康教育7個(gè)方面。然后通過(guò)咨詢5名醫(yī)療和護(hù)理專家(2名主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，1名護(hù)士長(zhǎng)及1名資深責(zé)任護(hù)士)，最終形成了《大腸癌圍手術(shù)期每日目標(biāo)清單》，見表1。

表1 大腸癌圍手術(shù)期每日目標(biāo)清單 日 期

1.2.2.2 每日目標(biāo)清單實(shí)施方法 從手術(shù)前日開始建立每日目標(biāo)清單，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士晨間查房時(shí)與患者和家屬共同制定每日目標(biāo)，并三方協(xié)作在24 h內(nèi)完成該目標(biāo)，記錄目標(biāo)完成情況及未完成原因，清單掛于床尾，以便醫(yī)生查房、護(hù)士交接班時(shí)及時(shí)了解當(dāng)日或前日目標(biāo)及完成情況，并做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 參考Huibers等對(duì)FTS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，采用術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評(píng)分(采用數(shù)字評(píng)分法，術(shù)后48 h內(nèi)每4 h評(píng)分，取平均值)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(出血、腸梗阻、切口感染、吻合口漏)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)資料采用Excel 2010及SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

目標(biāo)的設(shè)置使人們的行為朝著一定的方向努力，并將自己的行為結(jié)果與既定的目標(biāo)相對(duì)照，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和修正，從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[6]。較多研究表明，其具有四方面的積極意義。第一，有助于團(tuán)隊(duì)成員間的有效交流，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)間的合作，增強(qiáng)患者的安全[5]；第二，能將復(fù)雜的工作簡(jiǎn)單化、明確化，不但能避免護(hù)士的重復(fù)工作和遺漏，還可以更充分地對(duì)護(hù)士授權(quán)，提升護(hù)士工作的能動(dòng)性和工作效率[9]；第三，有助于提高護(hù)士和低年資住院醫(yī)生對(duì)集束化方案(bundle)的理解并促使他們遵照集束化標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[10]；第四，有利于鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)鍛煉[9]。本研究將每日目標(biāo)清單運(yùn)用到大腸癌快速康復(fù)流程管理中，能使各級(jí)醫(yī)護(hù)人員更好地理解FTS的理念及核心內(nèi)容，通過(guò)目標(biāo)的制定和反饋也能加強(qiáng)醫(yī)-護(hù)-患三者間的有效交流和保證信息的一致性、完整性，醫(yī)護(hù)人員能更及時(shí)準(zhǔn)確地了解患者的具體情況和需求[10]，并可對(duì)目標(biāo)做出相應(yīng)的調(diào)整，其共同達(dá)成的每日目標(biāo)更加具有明確性，目標(biāo)具體量化的特點(diǎn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的行為更加具有指導(dǎo)意義，使其能更有效地遵照標(biāo)準(zhǔn)為患者提供個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作更加有效；同時(shí)在大腸癌FTS中采用每日目標(biāo)清單，患者及家屬通過(guò)與醫(yī)護(hù)人員共同制定每日目標(biāo)，不但能使其明確每日的現(xiàn)狀和目標(biāo)，還能充分調(diào)動(dòng)患者和家屬的主觀能動(dòng)性，積極完成每日目標(biāo)。特別是在飲食和活動(dòng)方面患者的依從性會(huì)有顯著提高，更好地做到快速康復(fù)流程中的早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和早期活動(dòng)。研究結(jié)果顯示，采用每日目標(biāo)清單管理的觀察組患者腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，同時(shí)患者的疼痛及出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率沒有增加，表明每日目標(biāo)清單在大腸癌FTS圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用可有效促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

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鮮雪梅(1981-)，女，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-14

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院護(hù)理科研資助項(xiàng)目，編號(hào)：201302HL

R197.323.2

A

1671-9875(2017)08-0897-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.030

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃A類項(xiàng)目，編號(hào)：2014KYA114