王曉冰，程艷彬，陳昕，馬春燕，楊軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，沈陽 110001）

·論著·

超聲心動圖診斷右心房黏液瘤

王曉冰，程艷彬，陳昕，馬春燕，楊軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，沈陽 110001）

目的探尋右心房黏液瘤的超聲特點，評價超聲心動圖對右心房黏液瘤的診斷價值。方法回顧分析20例右心房黏液瘤的超聲表現(xiàn)，總結(jié)右心房黏液瘤的超聲心動圖特點。結(jié)果右心房黏液瘤的臨床癥狀主要有胸悶、氣短、下肢浮腫及暈厥等。超聲測量瘤體大小為3.11 cm×2.90 cm～7.44 cm×4.52 cm，形態(tài)為類圓形或分葉狀。瘤蒂附著于房間隔者占75%，附著于右心房游離壁者占25%。瘤蒂平均寬度為（1.62±0.30）cm，寬度大于1 cm者占80%。部分黏液瘤內(nèi)部可見鈣化和囊狀無回聲區(qū)。右心房內(nèi)血流阻塞占70%，三尖瓣狹窄占50%，肺高壓者占10%。結(jié)論超聲心動圖可以準(zhǔn)確評價右心房黏液瘤瘤體特點及繼發(fā)心內(nèi)結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)改變，為臨床作出及時、準(zhǔn)確診斷提供重要依據(jù)。

超聲心動圖；心房黏液瘤；右心房

心臟黏液瘤是最常見的心臟良性腫瘤，其中左心房黏液瘤最為常見，而右心房黏液瘤相對少見。右心房黏液瘤為最常見的右心房內(nèi)良性腫瘤［1］，但在右心房占位性疾病中仍屬少見。右心房內(nèi)占位疾病的種類較多，右心房血栓在臨床上較為常見，繼發(fā)性腫瘤也好發(fā)于右心房［2，3］。右心房黏液瘤可以引起嚴(yán)重的臨床癥狀和體征，但能夠通過手術(shù)完整切除，且罕有復(fù)發(fā)者。因此，術(shù)前預(yù)測右心房黏液瘤具有重要的臨床意義。超聲心動圖作為一種非侵入性檢查，是心臟腫瘤和占位性疾病的首選檢查方法，敏感性約為95%［4］。我院近15年來行20例右心房黏液瘤手術(shù)，所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖檢出右心房占位。本研究的目的是總結(jié)右心房黏液瘤的超聲特點，評價超聲心動圖對右心房黏液瘤的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取我院2000年7月至2014年12月經(jīng)手術(shù)證實的右心房黏液瘤患者共20例，其中男7例，女13例，年齡為44～76歲，平均年齡（59.7±9.8）歲。20例右心房黏液瘤患者中，有臨床癥狀和（或）陽性體征者16例（80%），其中胸悶、心悸、氣短14例（70%），下肢或周身浮腫6例（30%），有暈厥史4例（20%），肺栓塞2例（10%），三尖瓣聽診區(qū)聞及3/6級以上雜音者13例（65%）。

1.2 儀器與方法

采用美國HP5500型、美國Philips iE33型和美國GE Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為2.5～5 MHz、2～4 MHz和1.7～3.4 MHz?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，采用的切面有標(biāo)準(zhǔn)左室長軸、大動脈及左室短軸、心尖四腔心及兩腔心、劍下下腔靜脈長軸及四腔心、以及顯示腫瘤圖像清晰的非標(biāo)準(zhǔn)切面。重點觀察腫瘤的大小、邊界、內(nèi)部回聲、活動幅度、瘤蒂附著位置和腫瘤周圍及瓣口血流動力學(xué)改變，腫瘤大小由顯示腫瘤面積最大的切面測量，心房大小由心尖四腔心測量。右心房及三尖瓣梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)為血流平均壓差≥5.0 mmHg［5］。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

20例右心房黏液瘤術(shù)前均行超聲心動圖檢查，并檢出右心房內(nèi)占位，超聲確診黏液瘤12例（60%），不確定診斷7例（35%），誤診為血栓1例（5%）。

2.1.1 黏液瘤形狀：黏液瘤瘤體呈圓形或橢圓形者為16例（80%），有明顯分葉者為5例（25%）。

2.1.2 黏液瘤大?。毫鲶w多較大，并占據(jù)大部分右心房腔，瘤體最大者為7.44 cm×4.52 cm，最小者為3.11 cm×2.90 cm。

2.1.3 瘤蒂附著位置及特點：15例（75%）附著于房間隔卵圓窩及其附近，5例（5%）附著于右心房游離壁（圖1A），其中1例附著于右心房壁與下腔靜脈入口交界處（圖2）。瘤蒂多較短，部分病例黏液瘤蒂部顯示不清晰（圖1A），部分病例見較窄的基底部與房間隔或房壁相連，其蒂（或基底部）平均寬度為（1.62±0.30）cm，寬度大于1 cm者為16例（80%）。

圖1 附著于右心房游離壁的右心房黏液瘤Fig.1 Right atrial myxoma attached to the free wall of right atrium

2.1.4 活動幅度：有明顯活動度13例（65%），其余7例瘤體位置較固定。

2.1.5 黏液瘤內(nèi)部回聲：瘤體內(nèi)部回聲多為中等或稍強(qiáng)的不均質(zhì)或均質(zhì)回聲，有1例為低回聲，9例黏液瘤內(nèi)部可見鈣化（圖3，圖4A），占45%，7例瘤內(nèi)可見無回聲區(qū)，占35%。

2.1.6 對右心的影響：右心房內(nèi)徑均明顯增大，平均上下徑×左右徑為（6.21±1.18）cm×（4.85±0.90）cm，黏液瘤導(dǎo)致右心房內(nèi)血流梗阻者14例（70%），見圖3。右心室增大2例（10%），該2例患者同時存在肺動脈內(nèi)徑增寬和肺高壓，經(jīng)肺動脈CA造影證實為肺栓塞。

2.1.7 對三尖瓣的影響：三尖瓣狹窄10例（50%），三尖瓣反流（≥輕度）13例（65%）。

2.1.8 對下腔靜脈的影響：右心房黏液瘤組中下腔靜脈增寬且其內(nèi)徑隨呼吸變化幅度減小者14例（70%）。

2.1.9 心包積液：12例患者檢出少量心包積液，8例患者未見心包積液。

2.2 病理所見

20例右心房黏液瘤術(shù)中所見瘤體大小及附著位置與超聲所見一致，腫瘤大體呈圓形或橢圓形16例（圖1B），呈分葉狀5例，瘤體較軟者8例，較堅硬者12例，有者內(nèi)部及邊緣可見明顯鈣化及囊性變（圖4B），病理切片診斷均為黏液瘤。

圖2 附著于右心房壁下腔靜脈入口處的黏液瘤Fig.2 Myxoma attached to the right atrial wall which is next to the entrance of inferior vena cava

圖3 彩色多普勒圖像示右心房黏液瘤致右房內(nèi)血流加速Fig.3 A big right atrial myxoma accelerating flow in right atrium showed by color Doppler imaging

3 討論

本研究通過回顧右心房黏液瘤的超聲心動圖特點，探討超聲心動圖診斷右心房黏液瘤的價值。右心房黏液瘤形態(tài)與其他黏液瘤相似，為類圓形或分葉狀。大多數(shù)心臟黏液瘤通常附著于房間隔卵圓窩處，被稱為典型黏液瘤［6］，僅約10%附著于心內(nèi)膜其他部位［7］。而本研究發(fā)現(xiàn)25%的右心房黏液瘤附著右心房的游離壁，而且很多右心房黏液瘤瘤體較大，增加了顯示附著部位的難度，從而影響診斷。黏液瘤通常為窄蒂，但也有文獻(xiàn)報道無蒂的心臟黏液瘤約占總體的10%［3］，而本研究顯示右心房黏液瘤瘤蒂寬度大于1 cm者占80%，而且部分黏液瘤的瘤蒂顯示不清。在行超聲心動圖檢查時需要多切面仔細(xì)探查腫物附著部位和基底特點，對超聲心動圖顯示右心房內(nèi)基底較寬的附加回聲，應(yīng)考慮右心房黏液瘤的可能性，并與血栓及其他心內(nèi)腫瘤仔細(xì)鑒別。

右心房為容量器官，可以為腫物增大提供空間。右心房黏液瘤的早期臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，多數(shù)增大到對三尖瓣口及右心房造成阻塞時，患者才會出現(xiàn)臨床癥狀并持續(xù)加重，才到醫(yī)院就醫(yī)。患者臨床表現(xiàn)為主要有呼吸困難、心悸、乏力和下肢及周圍水腫，嚴(yán)重者可有暈厥甚至猝死［8］。本研究中多數(shù)病例的瘤體較大，可導(dǎo)致右心房增大而右心房有效容積減小，而右心房及三尖瓣血流梗阻分別占70%和50%，加重了體循環(huán)回流受阻，超聲心動圖的表現(xiàn)還包括下腔靜脈回流受阻和心包積液等。僅有少數(shù)病例為檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

有研究認(rèn)為黏液瘤內(nèi)部存在鈣化、纖維化、囊性變及新生血管是黏液瘤的特異性表現(xiàn)［9］。右心房黏液瘤鈣化和囊性變率較高，可能由于瘤體過大易造成瘤體內(nèi)部壞死所致。Grebenc等［4］認(rèn)為右心房黏液瘤內(nèi)鈣化率可高達(dá)65%。本研究中超聲檢查顯示，45%的右心房黏液瘤內(nèi)可見鈣化，35%的右心房黏液瘤內(nèi)見囊性無回聲區(qū)，表明超聲心動圖能夠檢出這些特征性表現(xiàn)，對黏液瘤的診斷有提示作用。

有文獻(xiàn)報道體循環(huán)栓塞是左房黏液瘤常見的并發(fā)癥之一，栓塞率為35%，右心房黏液瘤導(dǎo)致肺動脈栓塞者相對少見，栓塞率僅為10%［10］。研究發(fā)現(xiàn)，黏液瘤引起的栓塞與黏液瘤的形態(tài)、內(nèi)部膠狀物質(zhì)多少有關(guān)，形態(tài)呈分葉狀、膠狀物較多的黏液瘤易碎并導(dǎo)致栓塞。而形態(tài)呈圓形或卵圓形、纖維成分較多和瘤體較堅硬的腫瘤不易導(dǎo)致栓塞［9］。本研究發(fā)現(xiàn)2例肺動脈高壓患者，且最后確診存在肺栓塞，占總例數(shù)的10%，與本研究中黏液瘤瘤體分葉者較少，基底較寬，故瘤體不易破碎有關(guān)。另外，右心房壓力較小，其收縮期僅為左心壓力的1/3，也不易造成瘤體本身或其表面的血栓脫落［4］。但是右心房黏液瘤引起的肺動脈栓塞會導(dǎo)致嚴(yán)重的預(yù)后不良，應(yīng)引起臨床和超聲醫(yī)生重視。

圖4 右心房黏液瘤多發(fā)鈣化Fig.4 Multiple calcification of the right atrial myxoma

超聲心動圖對右心房內(nèi)較小或較多鈣化的占位可能顯示不理想，透聲條件差的患者顯示尤其不佳，進(jìn)一步的經(jīng)食管超聲心動圖檢查可以提供更多的信息，MRI、CT也有助于對腫瘤良惡性和血栓的鑒別診斷［11］。本研究右心房黏液瘤例數(shù)較少，可能存在一定的統(tǒng)計學(xué)偏差。

總之，超聲心動圖做為一種無創(chuàng)傷性和簡便易行的檢查方法，能夠準(zhǔn)確的評價右心房黏液瘤的大小、形態(tài)、附著部位、內(nèi)部回聲和活動特點，并且能夠評估黏液瘤對右心系統(tǒng)和三尖瓣的功能的影響，可以為臨床及時、準(zhǔn)確診斷和治療右心房黏液瘤提供重要依據(jù)。超聲心動圖做為無創(chuàng)、便捷的檢查方法，可為臨床診斷右心房占位提供重要幫助。

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（編輯陳姜）

Right Atrial Myxoma Diagnosed by Echocardiography

WANG Xiao-bing，CHENG Yan-bin，CHEN Xin，MA Chun-yan，YANG Jun

（Department of Cardiovascular Ultrasound，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To investigate the echocardiographic features in patients with right atrial myxoma and thus evaluate the value of echocardiography in the diagnosis of right atrial myxoma.MethodsThe echocardiographic findings of20 patients with right atrial myxomas were retrospectively analyzed，and the echocardiographic features of these patients were summarized.ResultsThe main clinical symptoms of right atrial myxoma included chest tightness，shortness of breath，lower limb edema，and syncope.Of these 20 patients，the echocardiography showed that the average size of the right atrial myxomas was 3.11 cm×2.90 cm to 7.44 cm×4.52 cm.The myxomas were round or oval shape in 15 patients（75%）and lobulated shape in 5（25%）.The myxomas were attached to the atrialseptum in 15 patients（75%）and to right atrial free wall in 25% of the patients.The average width of the basement was 1.62±0.30 cm，and the width was greater than 1 cm in 80% of the patients had the width over 1 cm.Some myxomas had internalareas of calcification and anechoic cystic areas.The percentages of patients with the blocking of right atrium，tricuspid and pulmonary hypertension were 70%，50%，and 10%，respectively.ConclusionThe echocardiographic features of right atrial myxoma were specific.Echocardiography can accurately assess the tumor and identify the secondary changes in cardiac structure and hemodynamicsand thus provide evidence for timely and accurate diagnosis of right atrial myxoma.

echocardiography；atrial myxoma；right atrium

R445.1

A

0258-4646（2015）06-0524-04

王曉冰（1980-），女，主治醫(yī)師，博士研究生. E-mail：wxb618@sina.com

2015-01-15

網(wǎng)絡(luò)出版時間：