景惠萍，文惠娟

（定西市安定區(qū)婦幼保健站，甘肅 定西 743000）

31例孕產(chǎn)婦死亡原因分析

景惠萍，文惠娟*

（定西市安定區(qū)婦幼保健站，甘肅 定西 743000）

目的 通過對(duì)31例孕產(chǎn)婦死亡原因的分析，提出孕產(chǎn)婦死亡的可行性干預(yù)措施。方法 將定西市安定區(qū)2000年至2015年31例死亡孕產(chǎn)婦的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 2000年至2015年平均孕產(chǎn)婦死亡率為49.06/10萬，孕產(chǎn)婦死亡原因順位：產(chǎn)科出血、羊水栓塞、妊娠高血壓綜合征。結(jié)論 加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理，提高其個(gè)人和家庭的保健意識(shí)；加強(qiáng)孕產(chǎn)婦高危篩查管理，建立妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制；加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療保健人員業(yè)務(wù)技能尤其是產(chǎn)科急救技能，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)院內(nèi)管理，建立多科合作制度，充分發(fā)揮產(chǎn)科急救中心的急救職能，暢通急救綠色通道，以期有效降低孕產(chǎn)婦死亡率。關(guān)鍵詞：孕產(chǎn)婦；死亡原因；干預(yù)措施

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國家和地區(qū)婦幼保健服務(wù)水平和產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)，孕產(chǎn)婦保健的好壞又直接關(guān)系到母嬰安全。研究并分析孕產(chǎn)婦死亡原因，提出可行性干預(yù)措施，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率，是婦幼保健人員的重要任務(wù)[1]。本文將定西市安定區(qū)2000年至2015年31例死亡孕產(chǎn)婦的資料進(jìn)行回顧性分析，分析死亡原因，評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦保健狀況，為提出有效干預(yù)措施、做好孕產(chǎn)婦保健工作提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2000年至2015年定西市安定區(qū)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測年報(bào)表、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報(bào)告、個(gè)案病歷及專家評(píng)審資料。

1.2 方法

通過區(qū)、鄉(xiāng)、村三級(jí)婦幼保健網(wǎng)收集孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡、個(gè)案病歷及相關(guān)報(bào)表、醫(yī)院調(diào)查和入戶調(diào)查表。經(jīng)區(qū)級(jí)專家評(píng)審后，分析導(dǎo)致死亡的原因，提出可行性干預(yù)措施。并對(duì)無法確定死因的疑難個(gè)案寫出初步意見及可能的死因推斷，上報(bào)市級(jí)專家再度評(píng)審分析。

1.3 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

十二格表評(píng)審方法是世界衛(wèi)生組織推薦的對(duì)孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案進(jìn)行評(píng)審的方法，從3個(gè)環(huán)節(jié)（個(gè)人、家庭及居民團(tuán)體，醫(yī)療保健系統(tǒng)，社會(huì)其他相關(guān)部門）、4個(gè)方面（知識(shí)技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)）及3個(gè)延誤（就診延誤、交通延誤、醫(yī)療處理延誤）進(jìn)行全面評(píng)審。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦死亡率

2000年至2015年定西市安定區(qū)活產(chǎn)總數(shù)63 187例，孕產(chǎn)婦死亡31例，平均孕產(chǎn)婦死亡率為49.06/10萬，見表1。

表1 2000—2015年孕產(chǎn)婦死亡情況

2.2 文化程度及經(jīng)濟(jì)狀況

31例死亡孕產(chǎn)婦中，大專、本科學(xué)歷3例（9.68%），初中、高中10例（32.26%），小學(xué)13例（41.94%），文盲5例（16.13%）。家庭年人均收入在1 000元以下的6例（19.35%），1 001～2 000元的10例（32.26%），2 001～4 000元的8例（25.81%），4 001～8 000元的5例（16.13%），8 000元以上的2例（6.45%）。

2.3 職業(yè)及居住地區(qū)

31例死亡孕產(chǎn)婦中，農(nóng)民28例（90.32%），其中農(nóng)村山區(qū)19例，農(nóng)村平原地區(qū)9例；城鎮(zhèn)3例，其中城鎮(zhèn)無業(yè)居民2例，職工1例。

2.4 產(chǎn)前保健情況

31例死亡孕產(chǎn)婦中，未接受產(chǎn)檢的5例（16.13%），產(chǎn)檢1～4次的16例（51.61%），產(chǎn)檢達(dá)5次及以上的10例（32.26%），其中最多的為15次。

2.5 死亡時(shí)間

31例死亡孕產(chǎn)婦中，未分娩死亡的5例（16.13%），其中產(chǎn)前出血1例，重度子癇1例，先天性心臟病1例，死胎2例；產(chǎn)時(shí)死亡的6例（19.35%），均為羊水栓塞；產(chǎn)后死亡的20例（64.52%），其中產(chǎn)后出血7例，重度妊娠高血壓綜合征4例，產(chǎn)褥感染3例，妊娠合并心臟病1例，妊娠合并腦病1例，妊娠合并肝病1例，妊娠合并肺病1例，妊娠合并血液病1例，妊娠合并重度貧血1例。死亡孕周＜28周的5例，28～36周的4例，37～ 42周的19例，＞42周的3例。

2.6 分娩及死亡地點(diǎn)

31例死亡孕產(chǎn)婦中，6例在家分娩，其中5例死于家中，1例死于轉(zhuǎn)送途中；5例在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院分娩，其中3例死于轉(zhuǎn)送途中，2例產(chǎn)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院死亡；13例在區(qū)級(jí)醫(yī)院分娩，其中11例死于區(qū)級(jí)醫(yī)院，2例產(chǎn)后轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院死亡；6例在市級(jí)醫(yī)院分娩，其中5例死于市級(jí)醫(yī)院，1例死于轉(zhuǎn)送途中；1例在省級(jí)醫(yī)院分娩，死于省級(jí)醫(yī)院。

2.7 孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成和順位（見表2）

表2 31例孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成和順位

31例死亡孕產(chǎn)婦死亡原因順位：產(chǎn)科出血8例（25.81%），羊水栓塞6例（19.35%），妊娠高血壓綜合征5例（16.13%）。直接產(chǎn)科原因死亡24例（77.42%），間接產(chǎn)科原因死亡7例（22.58%）。

2.8 評(píng)審結(jié)果

31例死亡孕產(chǎn)婦中，可避免死亡20例，占64.52%；不可避免死亡11例，占35.48%?？杀苊馑劳龅闹饕蛩胤治觯t(yī)療保健機(jī)構(gòu)和個(gè)人、家庭醫(yī)療知識(shí)、技能及就醫(yī)態(tài)度是影響孕產(chǎn)婦死亡的主要因素，醫(yī)務(wù)人員識(shí)別和處理產(chǎn)科急危重癥的能力也是影響孕產(chǎn)婦死亡的重要因素。

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡率

定西市安定區(qū)2000年至2015年平均孕產(chǎn)婦死亡率為49.06/10萬，高于同期全省和全市孕產(chǎn)婦死亡率（15.07/10萬和6.37/10萬）。經(jīng)專家評(píng)審結(jié)果顯示，可避免死亡20例，占64.52%。這說明，通過認(rèn)真分析死亡原因，制訂有效的干預(yù)措施，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率有積極作用。

3.2 孕產(chǎn)婦死亡原因順位

31例孕產(chǎn)婦死亡原因前3位分別為產(chǎn)科出血、羊水栓塞、妊娠高血壓綜合征。產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，其次為羊水栓塞。提示加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理和高危妊娠篩查管理、積極防治產(chǎn)科出血和羊水栓塞是降低該區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率的主要方向。

3.3 孕產(chǎn)婦死亡原因

（1）產(chǎn)科出血為孕產(chǎn)婦死亡的第一原因。提示產(chǎn)科出血將是我們今后醫(yī)療保健工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。分析產(chǎn)生該結(jié)果的主要原因一是農(nóng)村孕產(chǎn)婦個(gè)人、家庭缺乏醫(yī)療相關(guān)知識(shí)、技能，缺乏自我保健意識(shí)，選擇在家中分娩，接生人員不具備基本的醫(yī)療處理能力和技術(shù)要求，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡；二是區(qū)、鄉(xiāng)級(jí)產(chǎn)科人員專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能欠缺，不能及時(shí)正確處理產(chǎn)科出血及妊娠合并內(nèi)科疾病，造成診斷不明確、治療不規(guī)范、搶救措施不到位、轉(zhuǎn)診延誤等，從而發(fā)生了可避免的孕產(chǎn)婦死亡；三是醫(yī)療設(shè)備陳舊和缺乏，在一定程度上影響了急危重癥孕產(chǎn)婦的搶救。

（2）羊水栓塞是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。本組資料羊水栓塞在孕產(chǎn)婦死因中排在第二位。本組6例羊水栓塞孕產(chǎn)婦均在市區(qū)級(jí)醫(yī)院分娩，經(jīng)分析存在如下問題：一是產(chǎn)程中宮縮過強(qiáng)未引起產(chǎn)科人員重視和及時(shí)處理，特別是對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦放松了對(duì)產(chǎn)程的監(jiān)測及觀察；二是產(chǎn)科人員未能早期識(shí)別羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，以致誤診、誤治及搶救措施不到位。由此可見，醫(yī)護(hù)人員識(shí)別和及時(shí)處理產(chǎn)科并發(fā)癥的能力是影響孕產(chǎn)婦死亡的重要因素，也是醫(yī)護(hù)人員當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。

（3）妊娠高血壓綜合征嚴(yán)重時(shí)可危及孕產(chǎn)婦和胎兒生命。本組5例妊娠高血壓綜合征孕產(chǎn)婦中，3例未進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)前檢查，病情嚴(yán)重時(shí)就診，2例在產(chǎn)前檢查過程中診斷為中度妊娠高血壓綜合征，但由于家庭經(jīng)濟(jì)困難不愿住院治療，直到發(fā)生子癇急診入院。由此可見，定期規(guī)范產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)高危篩查和管理，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療妊娠并發(fā)癥，才能有效控制妊娠高血壓綜合征的發(fā)生和發(fā)展。

3.4 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理不到位

31例死亡孕產(chǎn)婦中，未接受產(chǎn)前檢查者5例（16.13%），產(chǎn)檢1～4次者16例（51.61%）。孕產(chǎn)婦中，有一部分在孕期患有各種內(nèi)外科疾病，屬高危妊娠，但只有少部分接受過規(guī)范的產(chǎn)前保健或治療，這說明基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，孕產(chǎn)婦健康管理不到位或質(zhì)量不高。分析存在的問題有：一是基層業(yè)務(wù)人員“三基”知識(shí)缺乏，技術(shù)水平低，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理存在“倒管”現(xiàn)象；二是近年來孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)由個(gè)體診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上移至區(qū)、市級(jí)醫(yī)院，所以早孕建卡后，鄉(xiāng)級(jí)保健人員的產(chǎn)前隨訪工作處于失訪狀態(tài)；三是市區(qū)級(jí)臨床醫(yī)生與婦幼保健工作脫節(jié)，由于工作繁忙，未能及時(shí)填寫《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，使產(chǎn)前保健信息未及時(shí)共享，高危孕產(chǎn)婦得不到規(guī)范管理。

3.5 個(gè)人、家庭醫(yī)療相關(guān)知識(shí)、技能缺乏

31例死亡孕產(chǎn)婦中，文盲和小學(xué)學(xué)歷18例，占58.06%。孕產(chǎn)婦及其家屬文化程度低，受傳統(tǒng)觀念束縛，理解和接受衛(wèi)生保健知識(shí)的能力較弱，導(dǎo)致孕產(chǎn)期保健知識(shí)缺乏，自我保健意識(shí)和尋求醫(yī)療保健救助的能力低下。我區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦及其家庭成員對(duì)產(chǎn)前檢查認(rèn)識(shí)不足，不主動(dòng)接受產(chǎn)前檢查和住院分娩，致使高危因素得不到及時(shí)、恰當(dāng)處理，往往延誤了救治時(shí)機(jī)。

4 干預(yù)措施

4.1 擴(kuò)大社會(huì)人群對(duì)婦女健康的認(rèn)知，提高廣大群眾自我保健意識(shí)

進(jìn)一步加大健康教育宣傳力度，普及基本衛(wèi)生保健知識(shí)，提高居民個(gè)人、家庭的醫(yī)療相關(guān)知識(shí)、技能與保健意識(shí)。特別應(yīng)針對(duì)目標(biāo)人群開辦孕婦學(xué)校，舉辦健康知識(shí)講座，向孕婦傳播孕產(chǎn)期保健的重要性及衛(wèi)生保健知識(shí)，提高目標(biāo)人群對(duì)知識(shí)的知曉度和接受度，使孕產(chǎn)婦主動(dòng)接受醫(yī)療保健部門提供的保健服務(wù)。并充分利用微信、微博等各種信息平臺(tái)倡導(dǎo)全社會(huì)關(guān)注、了解、支持婦女健康服務(wù)工作。

4.2 強(qiáng)化產(chǎn)科從業(yè)人員培訓(xùn)，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量

加強(qiáng)產(chǎn)科適宜技術(shù)培訓(xùn)，提高區(qū)鄉(xiāng)級(jí)產(chǎn)科人員的技術(shù)水平，不斷規(guī)范產(chǎn)科管理和技術(shù)操作，有針對(duì)性地進(jìn)行適宜技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化技能訓(xùn)練，提高產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)急危重癥的識(shí)別及處理能力，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。區(qū)級(jí)產(chǎn)科急救中心定期對(duì)急危重癥孕產(chǎn)婦搶救病例進(jìn)行總結(jié)分析，不斷提高急救能力。

4.3 健全“三大機(jī)制”，提升孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理水平

一是建立高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制。為有效完成“二孩政策”實(shí)施后可能出現(xiàn)的高齡高危產(chǎn)婦增加的新任務(wù)，有效應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦死亡防控難度加大的新形勢，切實(shí)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦高危篩查管理，細(xì)化管理責(zé)任，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制，確保母嬰安全，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率，各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)全面推行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)行分級(jí)管理、分級(jí)轉(zhuǎn)診，細(xì)化高危管理流程，提高高危管理質(zhì)量，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率。二是建立信息互通反饋機(jī)制。爭取政府支持，加大經(jīng)費(fèi)投入，在區(qū)、鄉(xiāng)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)安裝“孕產(chǎn)婦保健管理系統(tǒng)”，建立信息數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)相關(guān)信息上下互通反饋，特別是孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩及高危妊娠管理情況要及時(shí)按要求反饋，以便相關(guān)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確掌握。三是落實(shí)孕產(chǎn)婦死亡約談機(jī)制。對(duì)于因管理不到位、服務(wù)不到位等原因造成的可避免孕產(chǎn)婦死亡要約談醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并明確責(zé)任，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員給予延遲晉升高一級(jí)技術(shù)職務(wù)等相應(yīng)處理，切實(shí)降低孕產(chǎn)婦死亡率。

4.4 提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量，積極防治妊娠期各種疾病

做好系統(tǒng)保健管理，規(guī)范產(chǎn)前檢查，尤其是加強(qiáng)孕產(chǎn)婦高危管理可以有效降低婦女孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生和死亡。對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行早孕建卡，定期產(chǎn)檢，全面體檢，強(qiáng)化對(duì)高危妊娠的篩查、識(shí)別以及積極治療妊娠期合并癥及并發(fā)癥，盡早消除高危因素，確保孕產(chǎn)婦安全妊娠和分娩是減少孕產(chǎn)婦死亡的有效措施之一。

4.5 妊娠合并癥急救需要多學(xué)科聯(lián)合

產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具有綜合分析判斷能力，組成聯(lián)合診治小組，包括產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、內(nèi)科、外科、影像學(xué)科、檢驗(yàn)科、輸血科等，鼓勵(lì)多學(xué)科交叉橫向?qū)W習(xí)，共同切磋討論。在實(shí)施業(yè)務(wù)培訓(xùn)中，應(yīng)充分發(fā)揮專家隊(duì)伍作用，通過多學(xué)科聯(lián)合系統(tǒng)進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡、疑難病例及個(gè)案評(píng)審，及時(shí)總結(jié)吸收成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，這對(duì)提高醫(yī)護(hù)人員的救治水平有極大的幫助[2]。

4.6 加強(qiáng)臨床工作者與婦幼保健工作者的橫向聯(lián)系

婦幼工作者與臨床醫(yī)生應(yīng)密切配合，取長補(bǔ)短，各自發(fā)揮自身優(yōu)勢，聯(lián)合為孕產(chǎn)婦從不同角度如健康教育、產(chǎn)科急癥等方面提供治療、護(hù)理服務(wù)，全面提高應(yīng)急救治能力和水平。

[1]高偉.營口地區(qū)1997—2006年孕產(chǎn)婦死亡率及死因分析[J].中國婦幼保健，2008，23（12）：1646-1647.

[2]馬潤玫，杜明鈺，江汀，等.云南省孕產(chǎn)婦死亡情況及干預(yù)措施[J].中國婦幼保健，2005，20（15）：1852-1855.

（*通訊作者：文惠娟）

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1671-1246（2016）24-0151-03