丁培堃 孔 健 吳 迪 黃同海 楊 林

(暨南大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院胸外科，深圳 518020)

·病例報(bào)告·

封堵器治療耐多藥肺結(jié)核全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺1例

丁培堃 孔 健①吳 迪②黃同海 楊 林**

(暨南大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院胸外科，深圳 518020)

支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula, BPF)是肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率較高。有效的治療是影響預(yù)后的重要因素，但目前尚無確切、長期有效的治療方法，尤其是直徑≥5 mm BPF的治療?，F(xiàn)將我院2012年1月1例應(yīng)用房間隔缺損封堵器成功治療耐多藥肺結(jié)核全肺切除術(shù)后BPF報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，38歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰17年于2010年6月入院，入院診斷雙肺結(jié)核、左側(cè)毀損肺合并肺大皰?；颊呷朐呵霸诜菇Y(jié)核藥物2年，但無明顯好轉(zhuǎn)，入院后行胸腔鏡輔助左全肺切除術(shù)，術(shù)后口服抗結(jié)核藥治療。術(shù)后1個(gè)月，患者出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰，支氣管鏡檢查見左主支氣管殘端1個(gè)直徑5 mm瘺口(圖1A)，胸水培養(yǎng)均提示耐多藥肺結(jié)核桿菌、熒光假單胞菌、嗜麥芽單胞菌、表皮葡萄球菌感染。經(jīng)過17個(gè)月的抗結(jié)核、抗感染及胸腔閉式引流后，感染癥狀有所控制，但漏氣癥狀無明顯緩解?？紤]到患者身體狀況較差且瘺口較大，在得到患者、患者家屬及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后，于2012年1月16日置入房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)封堵器[先健科技(深圳)有限公司，批文號(hào)：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第3770086號(hào)(更)]。根據(jù)術(shù)前胸部三維CT，測量瘺口大小、左支氣管直徑大小、瘺口到左支氣管開口的距離，最終選擇18-28-32 mm大小封堵器， F10傳送鞘。

患者取平臥位，靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管。在介入透視下導(dǎo)絲通過左側(cè)氣管插管，將擴(kuò)張器和輸送鞘管經(jīng)導(dǎo)絲通過瘺口推入胸腔(圖1B)，隨后撤出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲。把封堵器旋轉(zhuǎn)固定于輸送鞘芯遠(yuǎn)端，回拉輸送鞘芯使封堵器縮入裝載器中。通過輸送鞘管將輸送鞘芯和封堵器推入，直至封堵器達(dá)到輸送鞘管端頭。握住輸送鞘芯使其固定不動(dòng)，回撤輸送鞘管，展開封堵器遠(yuǎn)端和部分腰部(圖1C)。牽拉封堵器使其緊貼瘺口，回撤輸送鞘管，使封堵器近端展開。釋放封堵器，撤出輸送鞘芯和輸送鞘管。支氣管造影證實(shí)瘺口封堵完全，支氣管鏡檢查證實(shí)封堵器位置良好。術(shù)后患者漏氣立即停止，呼吸困難明顯緩解，術(shù)后3 d拔除胸管。術(shù)后18 d出院。術(shù)后1、3、10個(gè)月支氣管鏡檢查見封堵器位置良好，可見封堵器周圍肉芽組織生長(圖2A)。術(shù)后經(jīng)過10個(gè)月的抗結(jié)核治療后結(jié)核治愈。術(shù)后2年胸部CT示封堵器位置良好(圖2B)。在長達(dá)60個(gè)月的隨訪中，未見漏氣復(fù)發(fā)和封堵器移位、斷裂、支氣管穿孔等封堵器有關(guān)并發(fā)癥(圖3)。

2 討論

肺切除術(shù)后BPF治療十分棘手，尤其是直徑≥5 mm BPF。對于瘺口≥5 mm BPF,因封堵劑、彈簧圈等封堵材料缺乏骨性結(jié)構(gòu)，材料發(fā)生脫落致封堵失敗發(fā)生率較高，治療效果較差。有學(xué)者提出應(yīng)用封堵器、支氣管支架治療瘺口≥5 mm患者[1]，但支氣管支架封堵效果不確切，且支架移位、斷裂、痰潴留等并發(fā)癥較多[2]。ASD封堵器既往主要應(yīng)用于先天性心臟病ASD的封堵治療，目前亦用于中央型

圖1 A.術(shù)前胸部CT見左主支氣管殘端瘺口；B.輸送鞘管通過瘺口進(jìn)入左側(cè)胸腔；C.回撤輸送鞘管展開封堵器遠(yuǎn)端和部分腰部 圖2 A.術(shù)后10個(gè)月支氣管鏡見封堵器位置良好，封堵器周圍肉芽組織生長；B.術(shù)后2年胸部CT示封堵器位置良好 圖3 A.術(shù)后60個(gè)月支氣管鏡見封堵器位置良好，封堵器周圍肉芽組織生長，未見封堵器斷裂及支氣管穿孔；B.術(shù)后60個(gè)月胸部CT示封堵器位置良好

BPF的封堵治療，尤其是瘺口直徑≥5 mm BPF[1,3,4]。它由超彈性的鎳鈦合金絲編織而成，為兩圓盤和一短腰“三重”結(jié)構(gòu)， 在圓盤及腰部內(nèi)覆有阻流膜，兩側(cè)的圓盤可起到增強(qiáng)封堵效果、降低移位的作用。同時(shí)該封堵器具有一定的生物相容性，可刺激瘺口周圍肉芽組織生長，增強(qiáng)封堵效果，降低移位發(fā)生率[3]。本例患者瘺口直徑較大(5 mm)，同時(shí)合并胸腔耐多藥結(jié)核桿菌感染，治療更為棘手。該患者經(jīng)17個(gè)月保守治療失敗，因患者身體狀況較差，無法耐受手術(shù)，于是選擇置入ASD封堵器治療。置入ASD封堵器后患者漏氣即刻停止，術(shù)后3 d拔除胸腔引流管，術(shù)后經(jīng)過10個(gè)月的抗結(jié)核治療后患者肺結(jié)核得到治愈，支氣管鏡可見封堵器表面肉芽組織生長，未見漏氣復(fù)發(fā)。

目前，關(guān)于ASD封堵器治療肺切除術(shù)后BPF病例報(bào)道較多[3～5]。Fruchter等[4]對31例肺切除術(shù)后BPF置入ASD封堵器或血管塞治療，30例漏氣即刻停止，在平均17.6月的隨訪中，未見漏氣復(fù)發(fā)和封堵器有關(guān)并發(fā)癥。目前，大多數(shù)病例隨訪時(shí)間較短，絕大多數(shù)隨訪不超過2年[3～5]，尚缺乏長時(shí)間的隨訪以證實(shí)ASD封堵器治療肺切除術(shù)后BPF的長期治療效果和安全性。本例ASD封堵器一次性置入成功，未出現(xiàn)與操作有關(guān)的并發(fā)癥，患者耐受性好。更重要的是，在長達(dá)60個(gè)月的隨訪中未見漏氣復(fù)發(fā)，且胸部CT、支氣管鏡檢查均未見封堵器斷裂、移位、支氣管穿孔等封堵器有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

ASD封堵器對BPF的短期治療效果及安全性較好。選擇合適的患者是ASD封堵器成功治療BPF的關(guān)鍵，ASD封堵器適用于瘺口殘端較長(>10 mm)的中央型BPF[4，6]，尤其是直徑≥5 mm瘺口。治療前應(yīng)行胸部三維CT或支氣管造影了解瘺口形狀、大小以選擇合適的患者。封堵過程動(dòng)作需輕柔，避免動(dòng)作暴力導(dǎo)致瘺口擴(kuò)大。另外，整個(gè)治療需胸外科、介入科及呼吸科醫(yī)師共同協(xié)助完成。雖然本例隨訪60個(gè)月未見漏氣復(fù)發(fā)及封堵器有關(guān)并發(fā)癥，但需要增加病例數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證其治療BPF的長期療效和安全性。

1 謝 東, 姜格寧, 費(fèi) 苛, 等.肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的治療進(jìn)展.中華胸心血管外科雜志，2013,29(8):502-504.

2 Marchese R, Poidomani G, Paglino G, et al. Fully covered self-expandable metal stent in tracheobronchial disorders: clinical experience. Respiration,2015, 89(1):49-56.

3 Klotz LV, Gesierich W, Schott-Hildebrand S, et al. Endobronchial closure of bronchopleural fistula using Amplatzer device. J Thorac Dis,2015,7(8):1478-1482.

4 Fruchter O, El Raouf BA, Abdel-Rahman N, et al. Efficacy of bronchoscopic closure of a bronchopleural fistula with Amplatzer Devices: long-term follow-up. Respiration,2014,87(3):227-233.

5 Scordamaglio PR, Tedde ML, Minamoto H, et al. Can total bronchopleural fistulas from complete stump dehiscence be endoscopically treated? Eur J Cardiothorac Surg,2017,51(4):702-708.

6 Slade M. Management of pneumothorax and prolonged air leak. Semin Respir Crit Care Med, 2014,35(6):706-714.

深圳市科技研發(fā)資金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：JCYJ20120830141745692)

① 介入科

② 呼吸科

D

1009-6604(2017)11-1053-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.027

2017-06-03)

2017-07-20)

李賀瓊)