桑宏陽(yáng) 成少飛 李謙平

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院心胸外科，上海 200120)

·臨床研究·

單操作孔電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)55例報(bào)告

桑宏陽(yáng) 成少飛 李謙平

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院心胸外科，上海 200120)

目的探討單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在縱隔腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法2013年12月～2016年6月采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療55例縱隔腫瘤，腋中線第7肋間置入胸腔鏡作為觀察孔，在腋中線與腋前線之間第4肋間做一個(gè)長(zhǎng)3～4 cm橫行切口作為操作孔，經(jīng)此操作孔完成手術(shù)，術(shù)后觀察孔置入胸腔閉式引流管。結(jié)果單操作孔VATS 50例，3例因瘤體較大，加用輔助小切口完成手術(shù)，2例因分離肺動(dòng)脈分支時(shí)發(fā)生出血，在腔鏡下無(wú)法完成止血而中轉(zhuǎn)開胸。50例單操作孔VATS手術(shù)時(shí)間(100±46)min，術(shù)中出血量(85±38)ml，術(shù)后胸管引流量(450±80)ml，術(shù)后胸引管拔出時(shí)間(3.0±1.6)d，術(shù)后住院時(shí)間(6.2±1.5)d。術(shù)后肌無(wú)力危象1例，氣胸2例，胸腔積液3例，均對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。55例術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，(11.2 ±7.3) 月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論單操作孔電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)安全、有效，切口美觀，值得在臨床上推廣。

單操作孔； 電視胸腔鏡手術(shù)： 縱隔腫瘤

縱隔腫瘤傳統(tǒng)以開胸手術(shù)切除為主，近年來(lái),隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,手術(shù)器械的不斷更新，胸腔鏡技術(shù)被逐漸應(yīng)用于胸外科的手術(shù)中[1]。相比傳統(tǒng)手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[2]，已成為手術(shù)治療縱隔腫瘤的主要方法。本文回顧我院2013年12月～2016年6月55例單操作孔胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)的臨床資料，探討VATS在縱隔腫瘤治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組55例，男33例，女22例。年齡(39±14)歲。體檢發(fā)現(xiàn)40例，咳嗽7例，胸痛3例，胸悶2例，肌無(wú)力癥狀3例。病程(58.0±8.6)d。前縱隔腫瘤23例，中縱隔腫瘤15例，后縱隔腫瘤17例。瘤體直徑2.3～6.7 cm，平均4.5 cm。術(shù)前均經(jīng)胸部CT和或MIR等檢查明確腫瘤位置、大小、侵及范圍、包膜情況及與周圍臟器的毗鄰關(guān)系。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)： ①縱隔囊性腫物，無(wú)論其起源、大小及部位首選VATS；②影像學(xué)提示腫物位于一側(cè)胸腔為主，包膜完整，并且腫瘤直徑<7 cm的縱隔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤；③無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)前穿刺活檢病理確診為惡性縱隔腫瘤；②術(shù)前影像學(xué)提示縱隔腫物有侵襲傾向或其他部位有轉(zhuǎn)移；③腫物與周圍血管及重要臟器嚴(yán)重粘連；④直徑≥7 cm實(shí)質(zhì)性縱隔腫瘤；⑤后縱隔腫瘤侵及椎管內(nèi)。

1. 2 方法

全麻，雙腔氣管插管。前、中縱隔腫瘤一般采用患側(cè)抬高30°～45°側(cè)臥位，后縱隔腫瘤采用90°健側(cè)臥位。術(shù)中根據(jù)腫瘤位置選擇觀察孔及操作孔，觀察孔一般選擇腋中線第6、7 肋間，中后縱隔腫瘤操作孔選擇腋前線第4、5 肋間，前縱隔腫瘤選擇在腋前線第3、4 肋間。操作孔一般長(zhǎng)3～4 cm，經(jīng)單操作孔置入2把常規(guī)或腔鏡用器械進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)開始后行健側(cè)單肺通氣，經(jīng)觀察孔置入鏡頭，術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作情況，調(diào)整鏡頭觀察孔。首先，超聲刀切開腫瘤表面縱隔胸膜，沿包膜外疏松間隙進(jìn)行分離，腫瘤分離采用電凝鉤、超聲刀銳性分離與鈍性分離相結(jié)合的方法。遇到滋養(yǎng)血管，根據(jù)血管大小適當(dāng)處理，直徑5 mm以上血管我們選用鈦夾夾閉，5 mm以下血管可電凝鉤、超聲刀離斷，電凝止血，盡可能做到整塊切除。若術(shù)中探查腫瘤與大血管關(guān)系緊密，直徑較大或因粘連等原因顯露困難等原因，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口至4～6 cm直至輔助小切口下完成腫物切除。術(shù)中應(yīng)盡可能實(shí)施嚴(yán)格的無(wú)瘤技術(shù)，避免腫瘤種植及手術(shù)切口的污染。腫瘤取出后應(yīng)徹底止血，觀察孔留置胸腔引流管1 根。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮到縫合切口)、術(shù)中出血量(術(shù)中麻醉單記錄)、術(shù)后胸管引流量、術(shù)后胸引管拔出時(shí)間(拔管標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后胸管引流量<200 ml/d)、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者無(wú)明顯不適，復(fù)查胸部CT未見肺不張、胸腔積液等)、并發(fā)癥。

2 結(jié)果

50例在單操作孔胸腔鏡下完成病變切除；3例因瘤體較大，加用輔助小切口完成手術(shù)；2例因分離肺動(dòng)脈分支時(shí)發(fā)生出血，腔鏡下無(wú)法完成止血而中轉(zhuǎn)開胸。50例胸腔鏡手術(shù)時(shí)間(100±46)min，術(shù)中出血量(85±38)ml，術(shù)后胸管引流量(450±80) ml，術(shù)后胸引管拔出時(shí)間(3.0±1.6)d，術(shù)后住院時(shí)間(6.2±1.5)d。術(shù)后肌無(wú)力危象1例，氣胸2例，胸腔積液3例，均對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理診斷：胸腺瘤32例，胸腺增生10 例，支氣管囊腫4例，脂肪瘤2例，心包囊腫1 例，淋巴管囊腫1例，胸腺囊腫2 例，神經(jīng)纖維瘤3例。55例術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，(11.2 ±7.3) 月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

縱隔腫瘤的組織來(lái)源較為廣泛，是人體結(jié)構(gòu)中發(fā)生腫瘤類型最復(fù)雜的區(qū)域之一?？v隔腫瘤一般分為原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性2種，臨床上以原發(fā)性腫瘤較為常見。當(dāng)腫瘤長(zhǎng)到一定體積后，可產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀[3]。傳統(tǒng)手術(shù)方式多為胸骨正中劈開或外側(cè)開胸進(jìn)行手術(shù)切除，需切斷較多的肌肉、神經(jīng)等軟組織以及胸骨、肋骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。20世紀(jì)90年代Landreneau首次采用VATS成功完成縱隔囊腫切除，胸腔鏡逐漸被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)中，VATS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。目前，大部分縱隔腫瘤可以施行VATS?？v隔腫瘤一經(jīng)確診，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。縱隔腫瘤直徑<7 cm，未侵犯心臟、氣管、血管等結(jié)構(gòu)，適合采用VATS治療。目前，主要是三孔法VATS治療縱隔腫瘤[4，5]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單孔操作技術(shù)在胸外科也得到不斷提高，單孔操作技術(shù)使手術(shù)更加微創(chuàng)化，切口美觀化，術(shù)后疼痛更輕[6，7]。由于人體胸后壁肌肉層次復(fù)雜，血供豐富，胸前壁肌肉層次少，主要為肋間肌，所以腋后線的切口易發(fā)生出血，止血比較困難，術(shù)后切口多有麻木、疼痛感等不適。單操作孔VATS主要在腋前線位置，正好避開腋后線豐富肌肉層，術(shù)后疼痛輕，感覺和運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生率明顯降低。由于縱隔腫瘤復(fù)雜多樣，不同種類的腫瘤淋巴清掃要求不一。對(duì)于縱隔囊腫的良性腫物，不要求淋巴清掃，首選單操作孔VATS。單操作孔由于手術(shù)器械經(jīng)過(guò)一個(gè)孔操作，手術(shù)視野及范圍受到一定限制，所以通常我們選擇直徑<7 cm實(shí)質(zhì)性縱隔腫塊，腫瘤過(guò)大或有外明顯外侵則不宜行單操作孔手術(shù)，同時(shí)要求扶鏡手掌握一定的扶鏡技巧[8]，切口應(yīng)根據(jù)病灶部位而定，避免切口太接近腫瘤位置，器械相互干擾無(wú)法操作?？v隔腫瘤直徑>7 cm、胸腔嚴(yán)重粘連、術(shù)中大出血等情況要及時(shí)更改手術(shù)方式。不同部位的腫瘤，體位的選擇不一樣，通過(guò)臨床實(shí)踐我們體會(huì)對(duì)于前縱隔腫瘤取左側(cè)稍傾斜仰臥位，術(shù)中視野比較容易暴露，中縱隔和后縱隔腫瘤健側(cè)臥位或俯臥位視野暴露較好。單操作孔VATS術(shù)后并發(fā)癥與常規(guī)VATS大致一樣，主要有術(shù)后心律失常、出血、神經(jīng)損傷等[9]。

在術(shù)前準(zhǔn)備方面，術(shù)前均行胸部CT增強(qiáng)掃描，以明確腫瘤的大小、血運(yùn)，與周圍組織血管、心包等重要臟器的粘連程度，便于手術(shù)操作，對(duì)術(shù)中腫瘤的尋找及操作孔的選擇都具有指導(dǎo)意義。對(duì)于實(shí)質(zhì)性較小的良性縱隔腫瘤，與周圍組織界限較為清楚，術(shù)中比較容易分離解剖。腫瘤較大、反復(fù)感染，多與周圍組織粘連浸潤(rùn)，術(shù)中分離腫瘤較為困難，易損傷上腔靜脈、無(wú)名靜脈等毗鄰血管。靜脈壁較薄，張力小，過(guò)度牽拉腫瘤時(shí)，容易誤認(rèn)為是纖維粘連帶，造成意外誤傷。若意外發(fā)生大血管出血時(shí)，可暫時(shí)用紗布?jí)浩瘸黾涌燧斞?，吸凈手術(shù)視野，辨清損傷部位、范圍及程度，為確保手術(shù)安全，迅速中轉(zhuǎn)開胸。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)安全有效，術(shù)后患者切口更美觀，值得臨床推廣。

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4 王 強(qiáng)，郭劍波，馬旺扣，等.完全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)45例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6)：486-487．

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7 徐 凱，謝宏亞，馬海濤，等.單操作孔電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)47 例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(11)：995-997．

8 周足力，李 運(yùn)，趙 輝,等.全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的扶鏡技巧.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4)：320-321．

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SingleUtilityPortVideo-assistedThoracoscopicResectionofMediastinalTumor:Reportof55Cases

SangHongyang,ChengShaofei,LiQianping.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospitalEastCampus,Shanghai200120,China

ChengShaofei,E-mail:shaofeicheng@126.com

ObjectiveTo explore the clinical value of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) for mediastinal tumor.MethodsA retrospective analysis was performed on clinical data of 55 patients with mediastinal tumor who

surgical treatment with single utility port video-assisted thoracoscopic surgery in this department from December 2013 to June 2016. Routinely, the surgery was conducted by intraoperatively inserting the thoracoscope via an incision at the seventh intercostals space on the midaxillary line as the observation hole, and making a 3-4 cm transverse incision at the fourth intercostals space between the midaxillary line and the anterior axillary line as the operation hole. Postoperatively, the observation hole served as the passage for closed thoracic drainage tube.ResultsAmong the 55 patients, 50 received total thoracoscopic surgery. In 3 cases with relatively large tumor, the surgery was conducted with additional assisted small incisions. Thoracotomy was carried out in another 2 cases due to bleeding when separating pulmonary artery branch and difficult hemostasis under thoracoscopy. The surgery duration was (100±46) min, the intraoperative blood loss was (85±38) ml, the postoperative chest drainage volume was (450±80) ml, the postoperative time to chest tube withdrawal was (3.0 ±1.6) d, and the postoperative duration of hospital stay was (6.2±1.5) d in the 50 cases of VATS. All the patients recovered well. Postoperatively, there were 1 case of myasthenic crisis, 2 cases of pneumothorax and 3 cases of pleural effusion, all of which were improved with symptomatic treatment. All the 55 cases were followed up for 2-24 months (mean, 11.2 ±7.3 months) and there were no tumor recurrences.ConclusionSingle utility port VATS of mediastinal tumor resection has advantages in safety, efficacy, and cosmetic outcomes, being worthy of further clinical application.

Single utility port; Video-assisted thoracoscopic surgery; Mediastinal tumor

，E-mail:shaofeicheng@126.com

A

1009-6604(2017)11-1028-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.019

2016-08-27)

2017-02-12)

李賀瓊)