楊 志 林龍英 王家興 張 杰 李 捷 趙振忠

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普外科，攀枝花 617000)

·臨床研究·

經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤

楊 志 林龍英 王家興 張 杰 李 捷 趙振忠

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普外科，攀枝花 617000)

目的探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床價(jià)值。方法2011年1月～2016年3月我科對(duì)21例胃間質(zhì)瘤行經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)切除，術(shù)中胃鏡定位胃間質(zhì)瘤的位置，以腫瘤中心，距腫瘤周圍2 cm處用60 mm直線型切割閉合器(強(qiáng)生EC60)切除胃間質(zhì)瘤。結(jié)果21例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹和手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間30～120 min(平均49 min)；術(shù)中出血量30～100 ml(平均46 ml)；術(shù)后肛門排氣時(shí)間7～25 h(平均11 h)；術(shù)后5～12 d(平均7 d)出院。無(wú)術(shù)后出血、胃漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后20例隨訪(隨訪率95.2%)3個(gè)月～5年，中位隨訪時(shí)間4.2年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡。結(jié)論經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤效果確切，安全、微創(chuàng)，有臨床推廣價(jià)值。

胃間質(zhì)瘤； 單孔腹腔鏡； 胃鏡； 雙鏡聯(lián)合

胃腸道間質(zhì)瘤(gastricintestinal stromal tumors, GIST)是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分，手術(shù)切除是治療的首選方法[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胃間質(zhì)瘤的切除可以通過(guò)腹腔鏡完成。單孔腹腔鏡的發(fā)展時(shí)間雖然較短，但被迅速用于腹部手術(shù)中，術(shù)中聯(lián)合胃鏡的應(yīng)用能幫助手術(shù)醫(yī)師更精確地定位胃腸道腫瘤的位置。我院2011年1月～2016年3月對(duì)21例胃間質(zhì)瘤行經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)切除，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男15例，女6例。年齡31～75歲，中位年齡53歲。上腹不適10例，體檢胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)包塊9例，以嘔血為主要表現(xiàn)2例。均行胃鏡檢查，15例腫瘤位于胃體前壁， 4例位于胃體后壁大彎側(cè)，2例位于胃底小彎側(cè)。胃鏡下病理活檢為胃間質(zhì)瘤6例，黏膜慢性炎15例。均行超聲內(nèi)鏡及CT檢查，提示腫瘤來(lái)源來(lái)源于黏膜下層或固有肌層,腫瘤直徑2～5.2 cm，平均3.9 cm，未發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2例嘔血的血紅蛋白分別是89、96 g/L，其余19例血紅蛋白均在正常范圍；1例(糖尿病患者)術(shù)前血糖14.1 mmol/L，經(jīng)過(guò)控制血糖到正常值后手術(shù)；術(shù)前21例腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9、CA125均在正常范圍內(nèi)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤大小2～10 cm，腫瘤邊緣距離賁門、幽門2 cm以上，腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或胃周圍組織浸潤(rùn)。

1.2 方法

全身麻醉。仰臥“人”字體位，主刀醫(yī)生站于病人兩腿之間，持鏡者站于患者右側(cè)。臍下緣2.5 cm弧形切口，呈倒“品”字形置入3個(gè)trocar，其中1個(gè)5 mm trocar 置入小兒腹腔鏡5 mm觀察鏡，1個(gè)5 mm trocar為副操作孔，1個(gè)12 mm trocar 為主操作孔。注入CO2建立氣腹并維持氣腹壓在13 mm Hg左右。全面探查后，于胃大彎側(cè)超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，術(shù)中胃鏡定位包塊的位置，分別于腫瘤周圍四點(diǎn)對(duì)稱縫合牽引線，腫瘤中心縫合牽引線，牽引線經(jīng)腹壁垂直穿出，以便于牽拉。利用牽引線提起腫瘤處胃壁，以腫瘤中心，距腫瘤周圍2 cm處用60 mm直線型切割閉合器(強(qiáng)生EC60)閉合擬切除胃壁，夾持胃壁后，胃鏡下確認(rèn)腫瘤已完全包含于擬切除的胃壁中，擊發(fā)后松開閉合器，漿肌層縫合包埋胃壁切緣，重新置胃管于胃腔，置切除的腫瘤于標(biāo)本袋中，止血及沖洗后，確認(rèn)腹腔內(nèi)及胃內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后，經(jīng)臍下緣切口取出。引流管經(jīng)trocar穿刺孔引出，逐層縫合臍下緣穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

21例均在單孔腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹和手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間30～120 min(平均49 min)；術(shù)中出血量30～100 ml(平均46 ml)；術(shù)后肛門排氣時(shí)間7～25 h(平均11 h)，術(shù)后肛門排氣后拔除胃管，并給予以流質(zhì)飲食。術(shù)后5～12 d(平均7 d)出院。無(wú)術(shù)后出血、胃漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理均為胃間質(zhì)瘤。20例(隨訪率95.2%)隨訪3個(gè)月～5年，中位隨訪時(shí)間4.2年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡。

3 討論

GIST是胃腸道間葉組織來(lái)源的腫瘤，可發(fā)生于食管至肛門的任何部分，最常見(jiàn)發(fā)生于胃，臨床表現(xiàn)不典型，診斷主要依靠胃鏡、CT、超聲內(nèi)鏡等，我們認(rèn)為超聲內(nèi)鏡和CT對(duì)胃間質(zhì)瘤診斷的準(zhǔn)確率高于胃鏡下活檢病理，主要原因在于胃間質(zhì)瘤常位于黏膜下層或固有肌層，胃鏡下病理檢查一般只能取到淺層組織，難以取到黏膜下層或固有肌層的腫瘤組織，本組71.4%(15/21)的患者未能取得陽(yáng)性的組織。DOG-1、CD117陽(yáng)性是最具有診斷價(jià)值的依據(jù)[2]，手術(shù)切除為最佳的治療方法。胃間質(zhì)瘤雖有一定的惡性潛能，但一般不通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不沿胃壁生長(zhǎng)，手術(shù)切除時(shí)一般采取局部切除[3]。中國(guó)GIST診斷治療專家共識(shí)(2013版)指出，除有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，不必常規(guī)清掃淋巴[4]。對(duì)于直徑≤2 cm局限于黏膜肌層的GIST，可選擇內(nèi)鏡下黏膜下腫物剝除(endoscopic submucosal dissection，ESD)，腹腔鏡下對(duì)直徑>2 cm的GIST手術(shù)已達(dá)成共識(shí)[5]。

GIST的治療方式一般包括：ESD、開腹切除、多孔腹腔鏡切除、單孔腹腔鏡切除。近年來(lái), ESD在消化道腫瘤的微創(chuàng)治療中發(fā)揮著重要作用，但多數(shù) GIST起源于固有肌層，瘤體與周圍肌層組織界限并不十分清晰，內(nèi)鏡下不易根治性切除，且操作并發(fā)癥的發(fā)生率高(主要為出血、穿孔、瘤細(xì)胞種植等)，故不作為常規(guī)推薦[4]。在腹腔鏡技術(shù)在腹部外科廣泛應(yīng)用之前，對(duì)于GIST的切除，一般采取開腹切除。雖然目前腹腔鏡技術(shù)在治療GIST方面有諸多優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于一些GIST仍需要開腹切除的方式進(jìn)行。腔內(nèi)切割縫合器固有的閉合及離斷方式，對(duì)于非常鄰近賁門、幽門的胃間質(zhì)瘤，切割縫合器離斷后可能會(huì)導(dǎo)致賁門或幽門狹窄，還是需要開腹切除。Sokolich等[6]報(bào)道腹腔鏡下切除直徑20 cm腫瘤，并認(rèn)為在確保大體及鏡下切緣的陰性，只要瘤體包膜完整、操作輕柔、不直接鉗夾腫瘤，防止腹內(nèi)播散，減少腫瘤的接觸，腹腔鏡手術(shù)是可行的，但我們認(rèn)為腫瘤過(guò)大可能導(dǎo)致腹腔鏡操作時(shí)腹腔內(nèi)空間不足，導(dǎo)致腫瘤過(guò)度的擠壓使腫瘤破裂，導(dǎo)致腫瘤切除后仍需要在腹部做較長(zhǎng)的切口，過(guò)大的腫瘤切除后可能導(dǎo)致胃腔狹窄，因此，處理較大的胃間質(zhì)瘤，開腹切除為較好的方式。近年來(lái)，隨著單孔腹腔鏡在闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除胃間質(zhì)瘤也逐漸被一些醫(yī)師嘗試。經(jīng)臍單孔腹腔鏡較多孔腹腔鏡創(chuàng)傷更小，而且術(shù)后切口位于臍部，切口的瘢痕更隱蔽，為年輕女性等愛(ài)美人士解除了術(shù)后瘢痕形成影響美觀的擔(dān)憂。聯(lián)合胃鏡既可準(zhǔn)確定位腫瘤，還可以檢查手術(shù)效果，減少并發(fā)癥。

經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS)[7]是以人體自然的瘢痕——臍部做一小切口進(jìn)行腹腔鏡操作，基本原則和操作技術(shù)同一般腔鏡技術(shù)，且術(shù)畢后縫合切口后不易發(fā)現(xiàn)手術(shù)瘢痕。目前，在腹部手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，且被認(rèn)定是安全的。SILS的應(yīng)用一般采取需要一個(gè)特殊的多通道防漏氣套管專用裝置，為一次性使用，費(fèi)用較高，推廣較為困難。我們采用常規(guī)腔器械進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)，即經(jīng)臍單一切口放入3個(gè)trocar，再在trocar間用紗布填塞等方法放置漏氣，雖無(wú)法完全避免漏氣，但能在滿足操作的同時(shí)，為患者節(jié)省部分器械費(fèi)用。單孔腹腔鏡較多孔腹腔鏡操作的難點(diǎn)在于腹腔鏡與操作器械經(jīng)臍同一入路會(huì)出現(xiàn)同軸效應(yīng)，影響操作者對(duì)空間感和距離感的判斷，但通過(guò)一定時(shí)間的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，在這種操作不特別復(fù)雜的手術(shù)中可以靈活應(yīng)用。若在置入trocar時(shí)，讓trocar呈倒“品”字型排列，對(duì)于操作有一定的幫助。我們習(xí)慣術(shù)中縫合腫瘤的邊緣胃壁，并經(jīng)腹壁穿出縫合，方便術(shù)中對(duì)腫瘤的牽拉，這在一定程度上避免了單孔腹腔鏡同軸操作帶來(lái)的不便，并且在用切割縫合器夾閉胃組織的時(shí)候，方便定位夾閉的胃壁，確保切緣距離腫瘤2 cm，做到R0切除。術(shù)中聯(lián)合胃鏡定位為手術(shù)帶來(lái)極大的方便，胃鏡可以準(zhǔn)確定位腫瘤的位置，而且可以檢查夾閉后腫瘤是否完全被包含于擬切除的胃壁中，對(duì)于位于賁門、幽門附近的腫瘤，胃鏡也可起到一定的支撐作用，以防止切除的胃壁過(guò)多，導(dǎo)致術(shù)后賁門或幽門的狹窄。胃后壁腫瘤,可沿胃大彎應(yīng)用超聲刀離斷胃網(wǎng)膜血管及胃短血管，將胃翻起后處理腫瘤。曹永寬等[8]對(duì)于胃后壁腫瘤不能直接切除的患者，從前壁打開胃壁，將腹腔鏡經(jīng)胃前壁切開處伸入胃腔尋找腫瘤。切除腫瘤后縫合胃壁創(chuàng)面的時(shí)候，需要用胃鏡將胃內(nèi)的氣體抽出，以方便能將縫合的結(jié)打緊，縫合結(jié)束后一定要注意檢查胃腔內(nèi)有無(wú)出血。對(duì)于引流管的放置，如吻合良好, 胃腔外切除具有胃內(nèi)容物不外溢、污染少等優(yōu)點(diǎn), 可不常規(guī)放置腹腔引流管[9]。術(shù)中使用標(biāo)本袋取出腫瘤，避免腫瘤播散。手術(shù)切除后仍需要定期隨訪，吳維敏等[10]報(bào)道胃間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移局部切除治療12年后合并胃癌的報(bào)道。我們選擇的病例是腫瘤的邊緣距離賁門、幽門等>2 cm。對(duì)于緊鄰賁門或幽門的腫瘤，陳健等[11]認(rèn)為胃部分切除可能導(dǎo)致賁門狹窄或幽門梗阻，且無(wú)法保證腫瘤切除的完整性，因此，對(duì)于此類病人我們施行腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃或近端胃部分切除術(shù)。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤定位準(zhǔn)確、術(shù)后切口美觀，具有臨床推廣價(jià)值，不足之處在于操作較困難，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，但通過(guò)一定的訓(xùn)練能夠熟練掌握。展望未來(lái)，隨著技術(shù)及器械的發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)連同胃壁組織完整切除胃間質(zhì)瘤或?qū)⒂袆e于ESD應(yīng)用在胃間質(zhì)瘤的治療中。

1 Marshll TG．Vitamin D discovery outpaces FDA decision making．Bioessays，2008，30(2):173-182．

2 彭 釗，吳 軻，童 強(qiáng)，等.DOG-1蛋白在胃腸間質(zhì)瘤中的表達(dá)及其意義.中華胃腸外科雜志，2013,16(3)：256-259.

3 張 成，王 志，牛亞偉，等.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2011，7(2)：119-121.

4 CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì).中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，11(8):1025-1032.

5 中國(guó)CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì)．中國(guó)GIST診斷治療專家共識(shí)(2011年版)．中華胃腸外科雜志，2012，15(3)：301-307.

6 Sokolich J，Galanopoulos C，Dunn E，et al. Expanding the indications for laparoscopic gastric resection for gastrointestinal stromal tumors. JSLS,2009,13(9):165-169.

7 Psiuk T. Daily management of nursing care plans and clinical pathways．Soins,2013,9(775):63-64.

8 曹永寬，羅國(guó)德，周 均，等.三種腹腔鏡術(shù)式在48例胃間質(zhì)瘤手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2011，5(2)：162-166.

9 陳學(xué)敏，楊 春，孫冬林，等.探討腹腔鏡下胃部分切除治療胃間質(zhì)瘤的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)普通外科雜志,2011,20(4):344-346.

10 吳維敏，陳 凜，衛(wèi) 勃.胃間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移局部切除治療12年后合并胃癌一例報(bào)告.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2011,5(2)：226-227.

11 陳 健,陳艷艷,許世萍,等.腹腔鏡、胃鏡治療胃間質(zhì)瘤48例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014,14(12):1151-1153.

TransumbilicalSinglePortLaparoscopyCombinedwithGastroscopyintheTreatmentofGastricStromalTumor

YangZhi,LinLongying,WangJiaxing,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

YangZhi,E-mail:yangzhidoc@163.com

ObjectiveTo explore the clinical value of single port laparoscopy combined with gastroscopy in the treatment of gastric stromal tumors.MethodsFrom January 2011 to March 2016, 21 cases of gastric stromal tumor underwent transumbilical single port laparoscopic surgery combined with endoscopic resection in our hospital. During the operation, the gastric stromal tumor was located under gastroscopy and then resected with 2 cm margin around away from the tumor with 60 mm linear resection (Johnson EC60).ResultsThe operations in the 21 cases were successful. No conversion to open surgery or operative mortality was seen. The operation time ranged 30-120 min (mean, 49 min); the amount of intraoperative bleeding was 30-100 ml (mean, 46 ml); the postoperative anal exhaust time was 7-25 h (mean, 11 h); the postoperative hospital stay was 5-12 d (mean, 7 d). No complications after operation such as bleeding or gastric leak occurred. After operation, 20 cases were followed up for 3 months to 5 years, and the median follow-up period was 4.2 years. There was no tumor recurrence, distant metastasis or death.ConclusionSingle port laparoscopy combined with gastroscopy in the treatment of gastric stromal tumors is effective, safe and minimally invasive,being worthy of further clinical promotion.

Gastric stromal tumor; Single port laparoscopy; Gastroscopy; Laparoscopy combined with gastroscopy

E-mail：yangzhidoc@163.com

A

1009-6604(2017)11-0998-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.010

2016-05-09)

2016-10-16)

李賀瓊)