孫媛媛 綜述 湯麗榮 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100006)

·文獻(xiàn)綜述·

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷和處理

孫媛媛 綜述 湯麗榮 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100006)

妊娠期間一旦出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，囊腫會(huì)迅速壞死、破裂和繼發(fā)感染，直接影響母兒安全[1]，需要急診立即診斷和處理。緊急狀態(tài)下臨床需要面臨如下問題：①如何及時(shí)準(zhǔn)確地診斷妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？②根據(jù)患者的具體情況，選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)，哪種更適宜？③妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)中對(duì)明顯缺血的卵巢如何處理？可否保留卵巢？

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)與非妊娠狀態(tài)不同，具有特殊的生理基礎(chǔ)。急診情況下，妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷有其特殊性。圍手術(shù)期的處理對(duì)妊娠的安全尤為重要。不同妊娠期的手術(shù)有不同的特點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)規(guī)劃。目前針對(duì)妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的報(bào)道尚少，報(bào)道中病例數(shù)也少[2]，缺少針對(duì)上述問題的全面討論。本文對(duì)此進(jìn)行綜述。

1 妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷

妊娠期卵巢囊腫具有特殊的病理基礎(chǔ)。妊娠期子宮增大，卵巢囊腫從盆腔進(jìn)入腹腔，活動(dòng)余地增大，蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率較非孕期增加2～3倍[3]。由于妊娠后內(nèi)分泌功能旺盛，卵巢功能增強(qiáng)，使卵巢囊腫增大，囊內(nèi)容物增加，當(dāng)有外力作用時(shí)，易造成破裂或扭轉(zhuǎn)[3]。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)較非孕期更容易發(fā)生破裂等并發(fā)癥，其發(fā)生率為3%～5%，較非妊娠期增加3～5倍[4]。如診治不及時(shí)，可導(dǎo)致卵巢壞死、破裂、出血、感染[4]。

妊娠合并卵巢囊腫可以無任何不適癥狀，僅為孕期檢查時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)則屬妊娠期急腹癥。妊娠期子宮增大，卵巢位置相應(yīng)變動(dòng)及增大的子宮容易掩蓋卵巢囊腫的存在，易導(dǎo)致誤診[5]。有卵巢囊腫史的孕婦發(fā)生一側(cè)急性下腹部疼痛，應(yīng)高度懷疑囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可能。由于妊娠時(shí)盆腔充血，骨盆漏斗韌帶受激素變化影響而變軟、變長(zhǎng)，隨著子宮增大，卵巢囊腫位置發(fā)生改變，常在體位突然改變時(shí)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂較長(zhǎng)、囊腫中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的囊腫。發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，因靜脈回流受阻，囊腫充血或血管破裂致瘤內(nèi)出血，導(dǎo)致囊腫迅速壞死、破裂和繼發(fā)感染。

超聲檢查在診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)中發(fā)揮著重要作用。喬麗等[6]回顧性分析術(shù)后病理證實(shí)為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的64例資料，均行經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲檢查，瘤蒂扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)充血、水腫、出血壞死，瘤體組織缺血、壞死，囊腫壁增厚水腫，在超聲圖像上反應(yīng)為透聲差，內(nèi)見絮狀回聲或混雜回聲。陰道超聲可更清晰顯示血管蒂呈“麻花”樣改變或“漩渦征”。64例經(jīng)腹超聲檢查均提示卵巢囊腫，符合率100%，其中46例考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，符合率72%；經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查，59例考慮為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，符合率92%。陰道超聲比經(jīng)腹超聲在診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)腹超聲聯(lián)合陰道超聲檢查能取長(zhǎng)補(bǔ)短，并且具有快速、便捷、準(zhǔn)確等特點(diǎn)。

經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹超聲準(zhǔn)確性更高。韋朝清[7]選擇近6年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)100例共111個(gè)囊腫，分為經(jīng)腹組(均行經(jīng)腹超聲檢查)和經(jīng)陰道組(均行經(jīng)陰道超聲檢查)，每組50例。對(duì)比分析經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種彩色多普勒超聲檢查在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果，經(jīng)陰道組診斷準(zhǔn)確48例，診斷準(zhǔn)確率96%(48/50)，誤診2例，誤診率4%(2/50)；經(jīng)腹組診斷準(zhǔn)確37例，診斷準(zhǔn)確率為74%(37/50)，誤診13例，誤診率26%(13/50)。經(jīng)陰道組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷的準(zhǔn)確率明顯高于經(jīng)腹部組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為經(jīng)陰道超聲檢查能夠顯著提高卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床診斷準(zhǔn)確率。

當(dāng)超聲檢查難以診斷時(shí)，MRI是重要的補(bǔ)充診斷方法。Khalil等[8]回顧性分析2年內(nèi)13例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，認(rèn)為MRI圖像能夠100%顯示卵巢增大和卵巢增強(qiáng)減退，71.4%患者卵巢血管腫脹。MRI是一種比較安全的診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的方法。而且MRI具備在多個(gè)平面創(chuàng)建圖像的能力，其分辨率更高，能夠提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和圖像。但與超聲相比更昂貴，特別是耗時(shí)很多，有時(shí)可能會(huì)延誤病情[8,9]。

2 手術(shù)方法的個(gè)體化選擇

手術(shù)有開腹和腹腔鏡兩種方法。開腹手術(shù)對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)條件要求低，直視下手術(shù)，解剖更加直觀，學(xué)習(xí)曲線短，利于更多醫(yī)院開展。對(duì)于妊娠晚期合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可以同時(shí)行剖宮產(chǎn)。江靜逸等[10]報(bào)道13例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，年齡22～38歲，平均30歲，停經(jīng)時(shí)間6～37周，早期妊娠7例，中期妊娠5例，晚期妊娠1例，13例均行開腹手術(shù)，5例中孕患者術(shù)后予舒喘靈及硫酸鎂保胎，無流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生，3例早孕期患者術(shù)后予黃體酮、絨毛膜促性腺激素(HCG)保胎，無一例發(fā)生流產(chǎn)，另4例早孕期患者要求終止妊娠同時(shí)行人流術(shù)，1例足月妊娠患者同時(shí)行剖宮產(chǎn)及卵巢囊腫剔除術(shù)。但是開腹手術(shù)切口大，對(duì)子宮影響大，相對(duì)容易感染。近年來，腹腔鏡手術(shù)成為一種新的選擇。

腹腔鏡手術(shù)切口小，有效規(guī)避對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)中大面積暴露腹腔內(nèi)臟器所帶來的弊端。鐘富琴等[11]回顧因妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行急診手術(shù)19例，開腹組10例，腹腔鏡組9例。2組均停經(jīng)16～24周。開腹組與腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間分別為(51±9)min、(48±12)min，術(shù)中出血分別為(46±8)ml、(51±11)ml，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開腹組術(shù)后6例發(fā)生宮縮，而腹腔鏡組無宮縮發(fā)生，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開腹組術(shù)后2例出現(xiàn)陰道出血，經(jīng)保胎后成功分娩，腹腔鏡組無一例出現(xiàn)陰道出血。開腹組平均住院時(shí)間9 d，腹腔鏡組4 d(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)能夠顯著縮短排氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)后宮縮、陰道流血發(fā)生率。腹腔鏡下手術(shù)具有較寬闊的視野，能夠全方位探查盆腔及腹腔，且能夠?qū)⒉≡罹植糠糯?，有利于觀察病情，同時(shí)減輕對(duì)子宮的刺激，最大限度降低手術(shù)對(duì)子宮的傷害[12]。腹腔鏡手術(shù)操作的順利與否常常受到子宮和卵巢大小的影響。減少腹腔鏡手術(shù)治療的限制因素和增加成功率仍需要更多的技術(shù)支持和臨床經(jīng)驗(yàn)。

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在妊娠早期，妊娠12～16周更適宜腹腔鏡手術(shù)治療，此時(shí)子宮敏感性低，子宮和胎盤都處于合適大小，流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)低。妊娠18周后，隨著子宮增大，囊腫轉(zhuǎn)入腹腔，腹腔鏡手術(shù)難度增大[12]。Minig等[13]報(bào)道13例腹腔鏡治療妊娠3個(gè)月內(nèi)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，中位數(shù)孕7周(5～12周)。術(shù)后診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例，卵巢囊腫破裂4例，卵巢囊腫3例，異位妊娠2例。所有病例均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥和自然流產(chǎn)，無胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、先天性缺陷或新生兒并發(fā)癥。妊娠12～16周胚胎發(fā)育穩(wěn)定，藥物對(duì)胚胎影響小，子宮未過度增大，手術(shù)空間大，視野清楚，手術(shù)相對(duì)更安全。

3 妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)中保留卵巢的指征和方法

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常需要卵巢切除，但在一定條件下也可保留。于月新等[14]對(duì)3例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)通過高位結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈行卵巢囊腫切除術(shù)，既切除腫瘤、保留患側(cè)卵巢，又避免肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，扭轉(zhuǎn)的附件藍(lán)黑色，甚至黑紫色，術(shù)后3 d彩色多普勒超聲檢查明確顯示患側(cè)卵巢血流豐富或正常。3例分別是27歲妊娠57 d，23歲妊娠3個(gè)月，36歲妊娠4個(gè)月，術(shù)后隨訪至足月妊娠行剖宮產(chǎn)，術(shù)中見原患側(cè)卵巢與健側(cè)相同，卵巢血流正常。該研究建議如果扭轉(zhuǎn)時(shí)間超過72 h，術(shù)前患者高熱，白細(xì)胞升高明顯，卵巢壞死或壞疽，發(fā)生腹膜炎，卵巢及子宮動(dòng)、靜脈均有血栓形成，造成卵巢不可逆損傷，則不宜保留卵巢。可見具備一定條件的情況下，發(fā)生卵巢缺血也可保留附件，比如較大的中心醫(yī)院，術(shù)后有良好的隨訪，患者有保留卵巢的意愿。有人認(rèn)為不論卵巢缺血程度如何，都可以嘗試保留卵巢。Moiety[15]報(bào)道46例附件扭轉(zhuǎn)，其中22例合并妊娠，行腹腔鏡下復(fù)位并卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)后彩色多普勒超聲證實(shí)卵巢血流恢復(fù)。

4 小結(jié)

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是不容忽視的急腹癥，詳細(xì)的病史、體格檢查很重要，超聲在診斷上有重要作用，手術(shù)治療對(duì)妊娠是安全的，在一定條件下可以試圖保留卵巢僅行囊腫剔除術(shù)，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均安全有效，具體處理方法取決于孕期時(shí)間、包塊大小及卵巢血運(yùn)情況等。

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1009-6604(2017)11-1039-03

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2017-08-31)

2017-10-25)

王惠群)