於 佶 劉偉軍 李 進(jìn) 石 磊 羅成斌 劉小平

(湘潭市中心醫(yī)院泌尿外科，湘潭 411101)

·臨床研究·

輸尿管口進(jìn)鏡失敗再處理89例體會(huì)

於 佶 劉偉軍 李 進(jìn) 石 磊 羅成斌 劉小平

(湘潭市中心醫(yī)院泌尿外科，湘潭 411101)

目的總結(jié)輸尿管口進(jìn)鏡失敗后再處理的成功經(jīng)驗(yàn)。方法2013年6月～2016年5月輸尿管進(jìn)鏡失敗89例，再次輸尿管鏡進(jìn)鏡，成功處理輸尿管下段病變。結(jié)果19例輸尿管口狹窄中，13例直接上鏡成功，4例鈥激光切開進(jìn)鏡，2例留置雙J 管處理；23例輸尿管壁內(nèi)段走行異常形成假道中，均在假道外上方尋找到原輸尿管口，進(jìn)鏡成功；26例輸尿管口結(jié)石堵塞中，20例直接碎石后進(jìn)鏡成功，2例采用電切鏡切開輸尿管口再碎石，4例斑馬導(dǎo)絲把結(jié)石推上去后再碎石；21例輸尿管口尋找困難中，11例開口被突入膀胱的前列腺增生組織掩蓋，4例開口在多發(fā)的膀胱小梁內(nèi)，膀胱慢性炎癥改變4例， 2例異位輸尿管開口，均找尋成功進(jìn)鏡。結(jié)論輸尿管鏡術(shù)中出現(xiàn)進(jìn)鏡困難在所難免，術(shù)前應(yīng)對(duì)病情了解準(zhǔn)確，熟悉輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)及輸尿管鏡下的立體空間感，熟悉各類輸尿管口進(jìn)鏡困難類型，有利于提高再處理成功率。

輸尿管鏡； 輸尿管口； 狹窄； 假道； 輸尿管結(jié)石

經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)作為泌尿外科常用技術(shù)，廣泛應(yīng)用于上尿路疾患的診療，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、患者接受度高等優(yōu)勢(shì)。但是在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到輸尿管口進(jìn)鏡失敗的情況， 2013年6月～2016年5月我們對(duì)89例輸尿管進(jìn)鏡失敗再處理，本文總結(jié)進(jìn)鏡困難原因及處理方法，旨在提高輸尿管鏡技術(shù)水平，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組89例，男64例，女25例。年齡32～73 歲，(46±5)歲。腰脹、腰痛75例，14例無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前泌尿系三維成像明確診斷輸尿管結(jié)石81例，均為輸尿管下段結(jié)石，78例單發(fā)，3例2枚。結(jié)石最大徑0.4～1.2 cm，(0.8±0.2)cm。腎積水8例(未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，考慮輸尿管狹窄)，集合系統(tǒng)分離15～35 mm，(22±4)mm。輸尿管進(jìn)鏡失敗原因：輸尿管開口狹窄19例，輸尿管壁內(nèi)段走行異常形成假道23例，輸尿管口結(jié)石堵塞26例，輸尿管口尋找困難21例。32例尿培養(yǎng)陽性，15例總腎功能不全[血肌酐125～286 μmol/L(我院正常值53.0～115.0 μmol/L)；血尿素氮7.8～22.3 mmol/L(我院正常值2.9～8.2 mmol/L)]。23例合并原發(fā)性高血壓，35例合并糖尿病(32例2型，3例1型)，29例合并冠心病，9例合并腦梗死后遺癥。

1.2 方法

硬膜外麻醉。德國Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡。首先，加大沖洗液流量，沖洗膀胱，沖洗出操作中的出血，改善術(shù)中視野。①輸尿管開口狹窄進(jìn)鏡失敗者，可先放置導(dǎo)絲，并適當(dāng)加大水壓進(jìn)鏡，輸尿管狹窄口徑>3 mm，以輸尿管鏡鏡體直接擴(kuò)張為主；輸尿管口徑<3 mm，狹窄環(huán)長度<5 mm，可先放置導(dǎo)絲后鈥激光局部切開再進(jìn)鏡，狹窄環(huán)長度>5 mm，放置雙J 管后2 周后再行輸尿管鏡。②輸尿管壁內(nèi)段走行異常形成假道，適當(dāng)加大沖洗液流量，沿黏膜走向，找到正常輸尿管孔道，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡。③輸尿管口結(jié)石堵塞進(jìn)鏡失敗者，可先嘗試鈥激光碎石后進(jìn)鏡，若失敗，斑馬導(dǎo)絲把結(jié)石推上去，進(jìn)鏡進(jìn)入輸尿管后再碎石或改為電切鏡切開輸尿管口(忌電凝) ，看到碎石后再放置斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲行輸尿管鏡術(shù)。④輸尿管口顯示不清，沿輸尿管間襞尋找，如無發(fā)現(xiàn)，結(jié)合泌尿系三維成像判斷輸尿管口大致開口位置尋找，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡。

2 結(jié)果

19例輸尿管口狹窄中，13例斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)上鏡成功，4例鈥激光局部切開再進(jìn)鏡成功，2例留置雙J 管后2 周再行輸尿管鏡。23例輸尿管壁內(nèi)段走行異常形成假道中，均在假道外上方尋找到原輸尿管口，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡成功。26例輸尿管口結(jié)石堵塞中，輸尿管口結(jié)石20例直接碎石后進(jìn)鏡成功，2例采用電切鏡切開輸尿管口再碎石置管進(jìn)鏡，4例采用斑馬導(dǎo)絲把結(jié)石推上去后，進(jìn)鏡進(jìn)入輸尿管后再碎石。21例輸尿管口尋找困難中，11例輸尿管開口被突入膀胱的前列腺增生組織掩蓋；4例在多發(fā)的膀胱小梁內(nèi)發(fā)現(xiàn)輸尿管開口；膀胱慢性炎癥改變4例，在正常解剖部位附近，探雷似輸尿管導(dǎo)管試插找尋輸尿管口成功；2例異位輸尿管開口，依照泌尿系三維成像找尋成功，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡，均碎除距輸尿管開口3、5 cm結(jié)石。89例再次處理手術(shù)時(shí)間5～40 min，(20±4)min；出血量(6±2)ml。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，均留置雙J管引流。術(shù)后6例體溫超過38.0 ℃，血常規(guī)白細(xì)胞有升高[(13±2)×109/L]，3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，術(shù)后2～6 d復(fù)查血白細(xì)胞數(shù)均正常；2例輸尿管口狹窄合并結(jié)石，一期置管，2周后二期碎石成功；其余患者術(shù)后4～8周拔除雙J管，3個(gè)月后復(fù)診B超無異常。

3 討論

經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)在上尿路疾病診治中具有微創(chuàng)、可以同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變、治療效果確切、住院時(shí)間短、病人耐受性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床工作中。由于輸尿管鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，廣大泌尿外科醫(yī)師均能完成簡單的輸尿管口入鏡操作，但遇到輸尿管口狹窄、輸尿管壁內(nèi)段走行異常形成假道、輸尿管口結(jié)石堵塞、輸尿管口尋找困難常進(jìn)鏡失敗，尋求上級(jí)醫(yī)師幫助。我們統(tǒng)計(jì)近三年來此類患者再處理的成功經(jīng)驗(yàn)，與年輕醫(yī)師交流，目前輸尿管口進(jìn)鏡失敗者比例明顯減少，大部分此類病例均能自行處理完成。

輸尿管口狹窄主要分輸尿管口粘連和輸尿管壁內(nèi)段狹窄，原因最常見慢性炎癥改變、結(jié)核性病變或排石后改變，此類病人最重要的是先要把斑馬導(dǎo)絲插入成功，成功后可采用：①沿斑馬導(dǎo)絲下壓輸尿管鏡，使輸尿管鏡前端12點(diǎn)處緊貼輸尿管下唇，下壓前進(jìn)輸尿管鏡，當(dāng)輸尿管鏡上端12點(diǎn)處進(jìn)入輸尿管上唇后，可擺正輸尿管鏡前進(jìn)，沿斑馬導(dǎo)絲方向小心擴(kuò)開狹窄段即可順利進(jìn)入輸尿管[1,2]，本組19例中4例采取此方式進(jìn)鏡成功。②先將輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)180°，即輸尿管鏡前端12 點(diǎn)處朝下，用斑馬導(dǎo)絲挑起輸尿管口上唇，同時(shí)稍加大水壓，用鏡體前端朝下的部分壓迫輸尿管開口下唇部分，當(dāng)進(jìn)入輸尿管約1 cm 后，再把鏡體旋轉(zhuǎn)至正常位置，同前法進(jìn)鏡[3]，本組19例中5例采取此方式進(jìn)鏡成功。③使用單根斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)無法進(jìn)入輸尿管開口的，也可采用雙導(dǎo)絲法，將一導(dǎo)絲置入輸尿管腔內(nèi)，退鏡保留導(dǎo)絲，再置另一導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡，并適當(dāng)加大水壓，雙導(dǎo)絲起到擴(kuò)張管腔、引導(dǎo)進(jìn)鏡作用，利用鏡身調(diào)節(jié)方向，即可順利通過[4,5]，本組19例中4例采取此方式進(jìn)鏡成功。④有時(shí)進(jìn)入輸尿管口后，壁內(nèi)段狹窄環(huán)明顯，輸尿管鏡擴(kuò)張損傷太多，可予以鈥激光切開再進(jìn)鏡，如發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)長度太長(>5 mm)，放置雙J 管后2 周再行輸尿管鏡。本組19例中4例采用鈥激光切開后進(jìn)鏡成功，2例留置雙J 管后2 周再行輸尿管鏡。⑤輸尿管氣囊擴(kuò)張法也常用于處理輸尿管口狹窄，考慮到價(jià)格昂貴，限制其廣泛使用[6]。⑥部分學(xué)者也嘗試對(duì)女性輸尿管口狹窄患者采用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張?zhí)幚恚踩〉貌诲e(cuò)療效[7～10]。

輸尿管壁內(nèi)段走行異常形成假道是上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)后最不愿面對(duì)的情況，輸尿管壁內(nèi)段走行成橫行走行時(shí)，輸尿管與尿道夾角較小，斑馬導(dǎo)絲不易插入，或部分插入后亦難以將輸尿管拉撐成直線引導(dǎo)進(jìn)鏡，當(dāng)輸尿管鏡尖指向輸尿管口旁位置時(shí)向前用力，可發(fā)生假道。根據(jù)假道與輸尿管的方位分為內(nèi)側(cè)型假道、外側(cè)型或口上型假道[11～13]。假道形成后輸尿管周邊組織破損、水腫、出血，視野不清楚，上臺(tái)后需及時(shí)沖洗膀胱，改善視野后，保持膀胱容量200～400 ml(作用為改善輸尿管與膀胱的夾角，方便輸尿管口進(jìn)鏡)，加大沖洗液流速，仔細(xì)分辨正常輸尿管黏膜走行，沿黏膜走行探查，本組23例均在假道外上方(內(nèi)側(cè)性假道)尋找到原輸尿管口，一旦看到輸尿管腔，斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲重新進(jìn)鏡，進(jìn)鏡通常不會(huì)有困難，術(shù)后通常留置雙J 管4～6周避免輸尿管口狹窄。

輸尿管口結(jié)石堵塞常導(dǎo)致插管進(jìn)鏡失敗，我們總結(jié)輸尿管口結(jié)石按處理方式分兩類：一類輸尿管口可直接看見結(jié)石，可用鈥激光直接進(jìn)行碎石，碎石過程中注意減少鈥激光對(duì)輸尿管口附近的損傷，減少輸尿管口術(shù)后狹窄可能[14，15]，本組26例中20例采用此方式處理成功。另一類膀胱內(nèi)看不到明顯結(jié)石，先將斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管后，如沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)鏡進(jìn)入輸尿管看到結(jié)石，予以碎石；如斑馬導(dǎo)絲只能置入輸尿管口少許，并加大沖洗液壓力，輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管少許，左右擺動(dòng)鏡頭，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石，予以直接進(jìn)行碎石，碎石不方便可將結(jié)石往上推入擴(kuò)張的輸尿管繼續(xù)碎石，本組26例中4例采用此方式處理成功；對(duì)于輸尿管口外上方可見到結(jié)石導(dǎo)致的黏膜隆起，如果斑馬導(dǎo)絲不能插入輸尿管口者，可采用輸尿管隆起處電切開 (部分患者輸尿管開口電切開后結(jié)石可直接異物鉗夾出) ，看到結(jié)石后，擊碎結(jié)石后放置斑馬導(dǎo)絲，引導(dǎo)進(jìn)鏡，術(shù)后放置雙J 管4～6周取出[16]，本組26例中2例采用此方式處理成功。

輸尿管口尋找困難最常見以下4種：①前列腺增生患者由于其腺體突入膀胱內(nèi)，掩蓋輸尿管開口，本組21例有11例是此種情況；②部分膀胱頸出口梗阻患者，長期慢性尿潴留所致的膀胱小梁、憩室形成，導(dǎo)致開口均難以尋及[17]，本組21例有4例是此種情況；③膀胱內(nèi)彌漫性炎癥改變，其膀胱三角及周邊結(jié)構(gòu)不清楚，輸尿管開口難以尋及，本組21例中4例是此種情況；④異位輸尿管口，開口不在正常解剖部位周圍，本組21例有2例是此種情況。對(duì)于第1 種情況：①更換視野更好的膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)輸尿管開口后留置斑馬導(dǎo)絲，再改為輸尿管鏡沿導(dǎo)絲前進(jìn)，11例中有9例采用此方式處理成功；②先電切突入膀胱內(nèi)的前列腺腺體，顯露出輸尿管開口，再行輸尿管鏡手術(shù)，11例中有2例采用此方式處理成功。對(duì)于第2 種情況，主要考驗(yàn)?zāi)托?，在大致方位尋找均獲得成功，4例在加大水壓沖洗過程中均找尋成功。廖凱等[18]采用患側(cè)腎穿刺后注入美藍(lán)，觀察美藍(lán)在膀胱溢出處，尋找輸尿管開口放置斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡。對(duì)于第3種情況，膀胱三角附近組織結(jié)構(gòu)間隙消失，在正常解剖部位附近，探雷似輸尿管導(dǎo)管試插突破白色偽膜，4例均找尋輸尿管口成功，也有學(xué)者采用患側(cè)腎穿刺注入美藍(lán)后，然后鏡下觀察美藍(lán)在膀胱溢出處，尋找輸尿管開口，如仍難以尋及，將美藍(lán)溢出處電切至淺肌層(注意輸尿管處忌電凝，以免術(shù)后開口狹窄) ，然后尋找伴有黏膜組織處即為輸尿管，放置導(dǎo)絲再改為輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡[19]。第4種情況需要結(jié)合術(shù)前泌尿三維成像大致判斷輸尿管口開口方位，本組2例均碎除距輸尿管開口3、5 cm結(jié)石，對(duì)于此類輸尿管開口偏外側(cè)患者不宜上鏡太長，以免撕裂輸尿管開口。

輸尿管鏡術(shù)中出現(xiàn)進(jìn)鏡困難在所難免，術(shù)前應(yīng)對(duì)病情了解準(zhǔn)確，努力提高操作技能，熟悉輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)及輸尿管鏡下的立體空間感，嚴(yán)格遵循相應(yīng)的手術(shù)原則，靈活處理各種術(shù)中出現(xiàn)的各種情況，必要時(shí)及時(shí)尋求上級(jí)醫(yī)師幫助，減少患者不必要的損傷和痛苦。

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Experienceof89CasesofRetreatmentAfterUreteroscopeFailedEnteringtheUreteralOrifice

YuJi,LiuWeijun,LiJin,etal.

DepartmentofUrology,CentralHospitalofXiangtan,Xiangtan411101,China

YuJi,E-mail: 44495831@qq.com

ObjectiveTo summarize experience of the retreatment after ureteroscope failed entering the ureteral orifice.MethodsThere were 89 cases of ureteroscope failed entering the ureteral orifice from June 2013 to May 2016. The ureteroscope was re-entered into the ureter again for successful treatment of lower ureteral lesions.ResultsAmong 19 cases of ureteral stenosis, there were 13 cases of direct entry of ureteroscope successfully, 4 cases of holmium laser incision for assistance, and 2 cases of indwelling double-J tube treatment. Among 23 cases of ureter deformation anomaly leading to false passage, the original ureterostoma was found at above the false passage to successful entering the ureteroscope in all of them. Among 26 cases of calculus blockage in the ureteral orifice, there were 20 cases of successful entry after direct lithotripsy, 2 cases of transurethral resection of the orifice, and 4 cases of pushing stone upwards with zebra guide wire for lithotripsy. Among 21 cases of difficult ureteral orifice identification, there were 11 cases of benign prostatic hyperplasia protruding into the bladder covering orifice, 4 cases of orifice located in multiple bladder trabecula, 4 cases of bladder chronic inflammation, and 2 cases of ectopic ureteral openings, which were all identified successfully for ureteroscope entry.ConclusionsThe difficulty of ureteroscope entry is unavoidable. Preoperative comprehensive understanding of patient’s conditions, familiarity with anatomical structure, ureteroscopic three-dimensional space of ureter, and all kinds of difficult types of ureteroscope entry into orifice help to reduce the failure rate and increase the success rate of retreatment.

Ureteroscopy; Ureteral orifice; Stricture; Intromural false passage; Ureteral calculus

，E-mail：44495831@qq.com

A

1009-6604(2017)11-1017-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.016

2016-10-29)

2017-02-22)

李賀瓊)