吳清梅，魯玉輝

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福州 350122)

【理論探討】

傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)舌診之異同

吳清梅，魯玉輝△

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福州 350122)

舌診最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)。《傷寒雜病論》首開(kāi)以舌象變化指導(dǎo)疾病處方用藥之先河，后代醫(yī)家陸續(xù)對(duì)舌診進(jìn)行補(bǔ)充，但舌質(zhì)舌苔的論述混淆，直至明清時(shí)期才得以明確區(qū)分及不斷完善。故從傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)的角度出發(fā)，通過(guò)辨寒熱、辨津液盈虧、劃分疾病傳變、指導(dǎo)治療與用藥、判斷預(yù)后等方面闡述舌診在該兩門(mén)學(xué)科運(yùn)用上的共同點(diǎn)，通過(guò)舌質(zhì)和舌苔的形態(tài)、色澤等方面的變化分析舌診在該兩門(mén)學(xué)科運(yùn)用上的差異。

傷寒學(xué)說(shuō)；溫病學(xué)說(shuō)；舌診；異同

舌診是中醫(yī)辨證論治中“辨”的重要環(huán)節(jié)，它通過(guò)察看病人舌質(zhì)和舌苔的形態(tài)、色澤、潤(rùn)燥等變化，來(lái)判斷病邪的性質(zhì)、病勢(shì)的深淺、氣血的盛衰、津液的盈虧和臟腑的虛實(shí)，因此舌診在中醫(yī)望聞問(wèn)切四診中有著極其重要的作用和地位。傷寒學(xué)與溫病學(xué)是中醫(yī)兩大經(jīng)典學(xué)科，其理論一直有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，而舌診作為中醫(yī)特色診法，在二者的推動(dòng)下得到了不同程度的發(fā)展。本文試從傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)角度對(duì)舌診運(yùn)用的異同進(jìn)行分析，厘清外感病舌診的源流與發(fā)展，從而更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 舌診概述

《內(nèi)經(jīng)》中最早記載了通過(guò)舌象變化來(lái)診斷外感熱病，如《素問(wèn)·刺熱》云：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃身熱?！睆堉倬暗摹秱s病論》開(kāi)以舌象變化指導(dǎo)疾病處方用藥的先河，其在《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中提到：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)……若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊，舌上苔者，梔子豉湯主之?！睆堉倬爸蟊姸噌t(yī)家陸續(xù)對(duì)舌診進(jìn)行補(bǔ)充和完善，如現(xiàn)存最早的舌診專(zhuān)著《敖氏傷寒金鏡錄》便成書(shū)于元代。但從《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期到東漢乃至明清以前，中醫(yī)舌診并沒(méi)有明確區(qū)分舌質(zhì)和舌苔。明清時(shí)期，隨著熱病廣泛的傳變和流行，舌診得到進(jìn)一步的發(fā)展，葉天士在《溫?zé)嵴摗分性敿?xì)地論述了熱病診治“辨舌驗(yàn)齒”的具體運(yùn)用，提出了很多新的理論。如“再論其熱傳營(yíng)，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也”，明確了舌苔候衛(wèi)氣分病變，舌質(zhì)候營(yíng)血分病變。薛生白、王孟英等溫病學(xué)家對(duì)舌診的高度重視，也使得舌診理論及其臨床運(yùn)用更加系統(tǒng)和完整。

1.1 傷寒學(xué)說(shuō)關(guān)于舌診的記載

《傷寒雜病論》現(xiàn)以《傷寒論》和《金匱要略》兩書(shū)的形式存在?！秱摗逢P(guān)于舌診的記載有7處，分別為“舌上白胎滑”“舌上胎滑”“舌上燥而渴”“舌上干燥而煩”“舌上胎”“口干舌燥”“舌上白胎”，多為舌質(zhì)方面描述，并首次出現(xiàn)“舌上胎”一詞。《金匱要略》關(guān)于舌診的記載有5處，分別為“舌即難言”“舌黃未下”“口舌干燥”“舌青”“口干舌燥”。雖然傷寒學(xué)說(shuō)關(guān)于舌診的記載不多，但其中“舌上胎”“舌青”的描述，卻對(duì)后世啟發(fā)深遠(yuǎn)。

1.2 溫病學(xué)說(shuō)關(guān)于舌診的記載

以金元明幾代醫(yī)家對(duì)舌診的推動(dòng)與完善為基礎(chǔ)(如杜清碧《敖氏傷寒金鏡錄》、張景岳《景岳全書(shū)》、吳又可《溫疫論》等著作)，從外感傷寒到內(nèi)傷雜病乃至溫疫諸病，有關(guān)舌診的專(zhuān)著層出不窮。如蔣示吉《望色啟微》、盧之頤《痎瘧論疏》、張璐《傷寒緒論》、張登《傷寒舌鑒》、王景韓《神驗(yàn)醫(yī)宗舌鏡》、楊乘六《臨癥驗(yàn)舌法》等[1]。而葉天士《溫?zé)嵴摗?、薛生白《濕熱論》、王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》、吳鞠通《溫病條辨》雖非舌診專(zhuān)著，但對(duì)舌診的發(fā)展影響巨大，其中《溫病條辨》在繼清初盧之頤《痎瘧論疏》提出“舌苔”一詞后，首次對(duì)“舌胎”與 “舌苔”進(jìn)行了辨論，強(qiáng)調(diào)舌上長(zhǎng)苔如“土坂之陰面生苔者然”，因此舍肉從草，使得“舌苔”一詞逐漸取代“舌胎”，以“舌苔”的“有根”與“無(wú)根”分辨虛實(shí)的方法隨之應(yīng)運(yùn)而生[2]。

2 傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)關(guān)于舌診的異同點(diǎn)

2.1 傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)關(guān)于舌診的共同點(diǎn)

以《傷寒雜病論》與溫病學(xué)相關(guān)經(jīng)典著作比較，兩門(mén)學(xué)說(shuō)在“察舌辨證”即舌診方面具有高度的一致性[3]。

2.2 運(yùn)用舌診辨寒熱

《傷寒雜病論》主要見(jiàn)及兩種舌苔，白苔屬寒，黃苔屬熱?！秱摗罚骸瓣?yáng)明病，脅下鞕滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白苔者可與小柴胡湯。”《金匱要略》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去?！睖夭W(xué)中對(duì)于舌苔寒熱屬性的劃分相對(duì)具體，白苔除主表證外，亦主濕邪內(nèi)阻；黃苔為邪熱入里的重要標(biāo)志之一；黑苔滑潤(rùn)屬寒，焦燥屬熱。如《溫?zé)嵴摗罚骸吧喟锥≌?，外感風(fēng)寒也”；“若苔白而質(zhì)絳者，濕遏熱伏也”；“再黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表”；“舌黑而滑者，水來(lái)克火，為陰癥，當(dāng)溫之……舌黑而干者，津枯火熾，急急瀉南補(bǔ)北”?！稘駸嵴摗罚骸皾裥皟?nèi)甚則舌白，濕熱交蒸則舌黃。”

2.3 運(yùn)用舌診辨津液盈虧

傷寒學(xué)通過(guò)舌之潤(rùn)澤判斷津液虧損，治以甘寒輕劑養(yǎng)陰，如《傷寒論》：“傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！庇衷唬骸皞}浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之”，體現(xiàn)張仲景以舌上干燥、口大渴為區(qū)分白虎湯證與白虎加人參湯證的辨證要點(diǎn)。白虎湯證陽(yáng)明熱盛，但尚未見(jiàn)津液耗傷，而白虎加人參湯證見(jiàn)舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升，說(shuō)明津液已傷，以大劑人參益氣生津。而溫病學(xué)中，溫病前期以有無(wú)黃苔及舌之潤(rùn)澤判斷津液虧損為主，治療以甘寒輕劑養(yǎng)陰。如《溫?zé)嵴摗罚骸霸冱S苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表，若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當(dāng)禁，宜甘寒輕劑可也?！钡珳夭『笃诟文I真陰耗傷，其舌赤苔老，則治以咸寒之復(fù)脈輩。如《溫病條辨》：“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，與復(fù)脈湯?！薄稖匾哒摗罚骸袄先宋⒁邿o(wú)下證，舌上干燥易生苔刺，用生脈散，生津潤(rùn)燥，芒刺自去。”

2.4 運(yùn)用舌診分疾病傳變

傷寒學(xué)通過(guò)舌診來(lái)劃分疾病傳變，如《傷寒論》：“太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿(mǎn)而痛，不可近者，大陷胸湯主之?！币陨嗌显锒式Y(jié)合癥狀，判斷邪已由表傳里為大結(jié)胸證，處以大陷胸湯；《金匱要略》：“邪入于腑,即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！鄙嗉措y言為邪入臟的重要診斷依據(jù)。而溫病學(xué)是通過(guò)舌苔判斷疾病的傳變，如《溫疫論》：“溫疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根漸黃至中央，乃邪漸入胃”；“邪毒在胃，熏騰于上，而生黑苔”。《溫?zé)嵴摗分姓撌龅挠杀硇爸狈副硇l(wèi)的白苔、邪熱入里而成的黃苔、熱邪熾盛所致的黑苔，也通過(guò)舌質(zhì)判斷疾病不同階段的發(fā)展變化。如《溫?zé)嵴摗罚骸霸僬撈錈醾鳡I(yíng)，舌色必絳……再論舌絳而干燥者，火邪劫營(yíng)，涼血清血為要……再有熱傳營(yíng)血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，舌色必紫而暗，捫之潮濕……若紫而腫大者，乃酒毒沖心；紫而干晦者，腎、肝色泛也，難治?！比缛~天士在《溫?zé)嵴摗匪疲骸氨鏍I(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同；若論治法，則與傷寒大異也?！眰畬W(xué)與溫病學(xué)在外感熱病診治方面雖有寒溫之別，但運(yùn)用舌診來(lái)判斷疾病的發(fā)展和傳變是一致的。

2.5 運(yùn)用舌診指導(dǎo)治療與用藥

傷寒學(xué)與溫病學(xué)臨床均廣泛運(yùn)用舌診指導(dǎo)治療與用藥。傷寒學(xué)說(shuō)中，如《傷寒論》：“臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也?！睏l文所列癥狀與舌上苔滑進(jìn)一步指出，臟結(jié)的屬性為陽(yáng)氣衰微不振，內(nèi)動(dòng)外達(dá)之機(jī)俱泯，治療上救陽(yáng)尚恐不及，故不可攻下?！督饏T要略》：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！币钥谏喔稍?，結(jié)合癥狀判斷腸間之水運(yùn)失常，處以己椒藶黃丸。溫病學(xué)以舌診指導(dǎo)治療與用藥的例子不勝枚舉，如《溫?zé)嵴摗罚骸吧嗌{而上有黏膩似苔非苔者，中夾穢濁之氣，急加芳香逐之”；“舌尖絳獨(dú)干，此心火上炎，用導(dǎo)赤散瀉其腑”?！稘駸嵴摗罚骸皾駸嶙C舌遍體白，口渴，濕滯陽(yáng)明，宜用辛開(kāi)，如厚樸草果半夏干菖蒲等味。”

2.6 運(yùn)用舌診斷預(yù)后

傷寒學(xué)與溫病學(xué)均有通過(guò)舌診判斷疾病預(yù)后。傷寒學(xué)中，如《傷寒論》：“何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，難治。”舌上苔白而滑之臟結(jié)，為陰寒凝結(jié)、陽(yáng)虛不化，斷其預(yù)后為難治。溫病學(xué)中，如《溫?zé)嵴摗罚骸叭羯喟兹绶鄱?，四邊色紫絳者，溫疫病初入募原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳入而為險(xiǎn)惡之癥。且見(jiàn)此舌者，病必見(jiàn)兇，須要小心。”《溫?zé)峤?jīng)緯》：“舌上生芒刺者，皆是上焦熱極也，當(dāng)用青布拭冷薄荷水揩之，即去者輕，旋即生者險(xiǎn)矣?！?/p>

3 傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)關(guān)于舌診的差異

3.1 傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)舌質(zhì)方面的差異

《傷寒雜病論》僅兩條關(guān)于舌質(zhì)的論述，《金匱要略》：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”；“病人胸滿(mǎn)，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿(mǎn)，其人言我滿(mǎn)，為有瘀血”。溫病學(xué)相關(guān)著作關(guān)于舌質(zhì)的論述則較為詳盡，如淡紅舌、紅舌、絳舌、紫舌及其燥濕情況等，根據(jù)舌質(zhì)顏色的變化辨識(shí)邪入部位的深淺，根據(jù)舌的津液情況、舌體之枯脹、伸展之利與不利等判斷疾病的傳變和陰液的存亡。

3.2 傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)舌苔方面的差異

傷寒學(xué)之舌苔主要有舌黃、舌上白苔滑、舌上燥、舌上苔滑、舌上白苔幾種，較溫病學(xué)之舌苔更簡(jiǎn)潔，且傷寒學(xué)之舌質(zhì)舌苔論述混淆。溫病學(xué)之舌苔與舌質(zhì)區(qū)分明確，舌苔以苔的厚薄辨別病的深淺,以苔的潤(rùn)燥辨別津液的盈虧,以苔的厚濁黏膩分辨痰濕穢濁,以黑苔為危候,焦燥為毒熱熾盛、熱劫真陰。可見(jiàn),溫病學(xué)辨舌的經(jīng)驗(yàn)較傷寒學(xué)系統(tǒng)且完整[4]。

3.3 傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)舌診差異原因分析

《金匱要略》曰:“不遺形體有衰,病則無(wú)由入其腠理?！闭J(rèn)為傷寒的發(fā)生為人體正氣虛衰在先,病邪乘虛而入而致病，因此傷寒學(xué)指導(dǎo)的辨舌以觀(guān)陽(yáng)氣虛實(shí)為主，首辨舌質(zhì)之暗淡及有無(wú)齒印。溫病學(xué)多認(rèn)為，溫?zé)岵‘a(chǎn)生與發(fā)展變化的主要因素為外感溫?zé)岵⌒?因此主要圍繞溫?zé)岵⌒氨嫔?，舌質(zhì)方面首辨是否為紅舌,舌苔方面則辨是否白苔、黃苔、黑苔或膩苔。梁嶸等[5]通過(guò)對(duì)現(xiàn)存第一部舌診專(zhuān)著《敖氏傷寒金鏡錄》的研究認(rèn)為，舌診是基于劉完素的火熱論學(xué)說(shuō)而建立的，用于辨別溫?zé)岵〉脑\斷方法。劉友章等[6]認(rèn)為，傷寒學(xué)與溫病學(xué)在舌診上差異大的主要原因是兩者辨證體系中認(rèn)識(shí)疾病的方式不同，導(dǎo)致觀(guān)察的角度不同。傷寒學(xué)在察舌辨證時(shí)，凡三陰經(jīng)病證、五臟病證均重點(diǎn)觀(guān)察舌質(zhì)的形態(tài)和色澤的改變；凡三陽(yáng)經(jīng)病證、六腑病證均重點(diǎn)觀(guān)察舌苔的變化。而溫病學(xué)在觀(guān)舌時(shí)，只要是非典型的淡白舌，舌色都易被診為紅、干、紅暗、紫暗等。

另外在《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家對(duì)舌診理論加以發(fā)揮應(yīng)用，使得舌診理論及臨床應(yīng)用都有了極大的發(fā)展，尤其是明清時(shí)期。梁嶸[7]通過(guò)對(duì)明末清初的三部舌診專(zhuān)著《傷寒觀(guān)舌心法》《傷寒舌鑒》《神驗(yàn)醫(yī)宗舌鏡》進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)在明末清初之際, 占據(jù)統(tǒng)治學(xué)術(shù)地位的傷寒學(xué)試圖用六經(jīng)辨證的框架對(duì)舌診進(jìn)行研究與規(guī)范，但是隨著溫病學(xué)的發(fā)展,舌診最終掙脫六經(jīng)辨證框架的束縛, 成為溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血診斷體系中的重要組成部分。

4 結(jié)語(yǔ)

舌診是中醫(yī)重要的診斷方法之一，感邪之性質(zhì)和輕重、病位之深淺和傳變、津液之盈虧和臟腑的功能均可通過(guò)舌象來(lái)判斷，舌診理論從開(kāi)始的舌質(zhì)舌苔的混淆論述到明清時(shí)期的明確區(qū)分及不斷完善，有了非常重要的發(fā)展變化。傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)對(duì)舌診理論的形成、發(fā)展及成熟皆有重大貢獻(xiàn)。傷寒學(xué)舌診是溫病學(xué)舌診的基礎(chǔ)，溫病學(xué)舌診是傷寒學(xué)舌診的有力補(bǔ)充與發(fā)展[8]。通過(guò)闡述與分析二者的異同點(diǎn)，厘清外感病舌診的源流與發(fā)展，更好地指導(dǎo)臨床察舌辨證的應(yīng)用。

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1006-3250(2017)10-1350-03

吳清梅(1988-)，女，福建南安人，醫(yī)師，在讀碩士，從事溫病濕熱證治的臨床與研究。

△通訊作者：魯玉輝(1973-)，男，湖北鄂州人，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事濕熱證辨治規(guī)律研究，Tel：13023886821，E-mail：luyuhui2006@163.com。

2017-04-15