李 麗，杜惠蘭

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050017； 2. 河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091)

【理論探討】

劉完素婦科學(xué)術(shù)思想初探

李 麗1，杜惠蘭2△

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050017； 2. 河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091)

劉完素是金元時(shí)期著名醫(yī)家，金元四大家中之一。劉完素對婦科的研究主要反映在其所著的《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方》(以下簡稱《宣明論方》)和《素問病機(jī)氣宜保命集》中，提出了婦科疾病的診治原則并載方62余首。劉完素對婦科疾病的研究深刻反映了其“主火論”思想，以“六氣皆能化火”的學(xué)說闡釋了對婦科疾病的診治原則，同時(shí)強(qiáng)調(diào)肝脾腎在女性不同階段的重要性，提倡因人因時(shí)制宜，而且還對中醫(yī)辨證施治有獨(dú)到見解并主張法不拘古。在月經(jīng)病、帶下病、胎產(chǎn)病的治療中靈活應(yīng)用四物湯，以其四物因時(shí)、隨證加減對婦科的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

中醫(yī)婦科；學(xué)術(shù)思想；劉完素

在《宣明論方5婦人門》中，劉完素討論了經(jīng)帶產(chǎn)后及婦科雜病的辨證治療，載方22首；在《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中，又提出了婦科病診治的基本原則和四物湯的臨床應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)了帶下病為濕熱之患的病機(jī)及治法，載方40余首[1]。劉完素在理論和實(shí)踐上對婦科都有很大貢獻(xiàn)，尤其是他的革新思想更值得稱頌。茲就劉完素對婦科的學(xué)術(shù)思想及診治經(jīng)驗(yàn)作一闡述。

1 婦科學(xué)術(shù)思想特色

1．1 以火熱之說駁溫補(bǔ)之論

劉完素受運(yùn)氣學(xué)說的啟發(fā)提出火熱論，強(qiáng)調(diào)風(fēng)、濕、燥、寒諸氣在病理變化的過程中皆能化生火熱，而火熱也往往是產(chǎn)生風(fēng)、濕、燥、寒的原因，這就是“六氣皆能化火”學(xué)說。他對婦科疾病病因病機(jī)的論述，也充分反映了“主火論”的學(xué)術(shù)特色。

1.1.1 論月經(jīng)病 因其在《宣明論方》中主張：“以婦人月水，一月一來如期，謂之月信，其不來，則風(fēng)熱傷于經(jīng)血，故血在內(nèi)不通?！敝委熒蟿t先瀉心火，使血自下，故用藥多以四物湯加芩連以清火涼血為主[2]。

1.1.2 論帶下病 劉完素依據(jù)六氣化火的理論，認(rèn)為帶下的產(chǎn)生皆由濕熱郁結(jié)帶脈，熱極則反生為水，而致津液涌泄，赤白帶下[3]，所以主要以清利濕熱為原則，辛苦寒涼藥按法治之。

劉完素詳細(xì)闡明了帶下的病因病機(jī)，認(rèn)為世代醫(yī)家以帶下為寒者是錯(cuò)誤的，提出帶下者任脈之病也。在《素問玄機(jī)原病式》中曰：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至喉咽，上頤循面入目。任脈自胞上過帶脈，貫?zāi)毶?，其病所發(fā)，正在過帶脈之分，淋瀝，故曰帶。”關(guān)于病理性帶下，在《女科經(jīng)綸》則提到“由下部任脈濕熱甚，津液溢而為。如以火煉金，熱極反兼水化。如六月熱極，則物反出液而濕潤，林木流津?！敝鲝堃孕量嗪帲癯?，得郁結(jié)開通，使熱散而病愈，方以十棗湯下之，后服苦楝丸、大玄胡散調(diào)之[4]。

1.1.3 論產(chǎn)科病 劉完素認(rèn)為，產(chǎn)婦胎死不下的病機(jī)是由風(fēng)熱燥澀緊斂，產(chǎn)戶不得自然開通所致?！暗嘶ゴ呱鞑豢扇∫病?。因此，以半夏湯合三一承氣湯治療。在論述產(chǎn)后病時(shí)，劉完素認(rèn)為產(chǎn)后易亡血傷津，加之疼痛緊張而致神狂氣亂，兼陰氣損虛，邪熱太甚，而為諸熱證。因此應(yīng)辨證候之陰陽虛實(shí)，切不可以為產(chǎn)后諸虛百損便為虛冷而無熱也，誤以熱藥溫補(bǔ)。在《素問病機(jī)氣宜保命集》中又說到：“產(chǎn)后世人多用烏金四物，是不知四時(shí)之寒熱，不明血?dú)庵撆c實(shí)，盲然一概，用藥如此，而愈加增劇，是醫(yī)人誤之耳。”《保命集》中載：“大抵產(chǎn)病天行，從增損柴胡，雜證從加添四物?！边@是劉完素提出胎產(chǎn)病的治療大法。

1．2 強(qiáng)調(diào)肝、脾、腎的重要性

劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。”他認(rèn)為，少女天癸未行，腎氣未充，宜助腎氣、行天癸、促發(fā)育，成年之后天癸既行，精充氣盛，則氣血調(diào)和為要；中年婦女思慮憂甚，情志易亂，故此階段應(yīng)以調(diào)肝為主；老年婦女先天之精已衰，天癸絕、氣血虛，宜調(diào)補(bǔ)后天之本，以滋氣血生化之源，調(diào)補(bǔ)機(jī)能。劉完素對腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)作用的闡述，為現(xiàn)今研究女性青春、育齡和更年期的生理特色，從中醫(yī)理論方面提供了一條值得探索的途徑。

1．3 辨證論治，法不拘古

劉完素臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，提出諸多治病法則，守法而不泥法?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》中載：“然春夏雖從柴胡，秋冬約同四物，藥性寒熱，病證虛實(shí)，不可不察也?！闭f明劉完素在運(yùn)用治療大法時(shí)，又十分注意因人因時(shí)因地制宜及靈活變通。

劉完素還提出治胎產(chǎn)病不可汗、吐、下這一基本原則。對此三禁，產(chǎn)前孕期、產(chǎn)間期及產(chǎn)后久病均當(dāng)注意遵守這一原則，即“不犯三禁，則榮衛(wèi)自和而寒熱止矣”[5]。因此臨證時(shí)必應(yīng)以此法為基準(zhǔn)，之后再辨證論治。當(dāng)出現(xiàn)暴病、實(shí)證時(shí)，又不應(yīng)拘于三禁，如產(chǎn)后熱入血室者可用桃紅承氣湯、抵當(dāng)湯之類；胃堅(jiān)燥者，大承氣湯不可以瀉藥言之，都是不拘三禁的例證[1]。

1．4 張子和、朱丹溪對婦科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展

繼劉完素后，張子和與朱丹溪都程度不同地吸收劉完素之學(xué)并加以發(fā)揮，形成具有個(gè)人特色的婦科學(xué)術(shù)思想，同時(shí)也為河間學(xué)派在婦科領(lǐng)域打開了嶄新的局面。

張子和在治療婦產(chǎn)科疾病時(shí)善于將攻邪之法聯(lián)合應(yīng)用，大多是先把吐法作為第一步，下一步多是下法，在經(jīng)吐瀉之后必然要配合其他治法，或清或補(bǔ)以達(dá)“邪去正安”之境，尤其是用攻下之法先治“虛性經(jīng)閉”的夾邪，對現(xiàn)代臨床治療思路有新的啟發(fā)[6]。

朱丹溪治療婦科疾病從痰論治者甚多，如婦人經(jīng)水不調(diào)、帶下、不孕等均有收效。他認(rèn)為婦科病中多見瘀痰、濕痰、熱痰、虛痰，治療從痰著手，隨證治之。朱丹溪倡濕熱相火之說，痰濕多并火熱，熱痰下注，傷及任帶，而致帶下及胎動(dòng)不安，用清熱化痰之法治之[6]。

2 用藥特色

劉完素是寒涼派的代表，他用氣化理論闡述藥性，把中藥藥理學(xué)提升到更高層次，認(rèn)為藥之功效在于“氣化”，因氣味而成其性，如諸病主火，藥主苦寒，本于運(yùn)氣。在論治上，主張根據(jù)何氣主病而用何氣之藥治之。他曾著有《素問藥性》一書論述氣化之藥性，不僅如此，他的氣化藥性論得到張子和、李杲等人的共鳴，并發(fā)展為五味五性的藥性理論[7]。

在婦科治療用藥中，劉完素治療胎漏的二黃散用熟地黃配生地黃[8]。生地黃性涼而有寒，善于滋陰涼血、養(yǎng)陰生津；熟地黃補(bǔ)血生津，滋養(yǎng)肝腎，二藥伍用共奏滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)血生血、清熱退熱之功；治妊娠腹痛的當(dāng)歸地黃湯則以熟地黃配當(dāng)歸[8]，熟地黃甘而微溫，功能補(bǔ)血滋陰療虛損，當(dāng)歸辛甘性溫，為血中氣藥，功能補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，二藥相伍一走一守，為補(bǔ)血活血、調(diào)理沖任必用之品；治療產(chǎn)前胎不動(dòng)而下墜的立效散卻又以當(dāng)歸伍川芎[8]，當(dāng)歸與川芎配伍是臨床常用的養(yǎng)血活血藥對，具有養(yǎng)血補(bǔ)血活血祛瘀的功效，大凡血虛血瘀之證均可選用，尤為血虛兼血瘀者所宜。

3 彰在四物

3．1 劉完素論四物湯

劉完素認(rèn)為腎心肝脾四臟和婦科疾病關(guān)系密切，四物湯中4味分屬四臟，補(bǔ)血和血理脾治風(fēng)[2]，自然成為治療婦產(chǎn)科疾病的主藥主方。劉完素對婦科病既重視因時(shí)制宜又強(qiáng)調(diào)辨證論治，也正是其運(yùn)用四物湯的特點(diǎn)。

一是注意隨四時(shí)的變化和相關(guān)脈證來增損4味藥及藥量[1]。劉完素認(rèn)為，婦人四季及常見病均可用四物湯加減調(diào)治，運(yùn)用五行理論對此說明[6]，故在四物湯的運(yùn)用中春季可重用川芎，因川芎味辛溫，入肝經(jīng)，具有升散之性，可制春季肝木過旺之頭痛脈弦；夏季可加重白芍用量，因其能加強(qiáng)酸甘化陰、緩急止痛的作用，以治夏時(shí)洪脈、泄瀉之證；秋季可加重熟地的用量，熟地味甘微溫可滋陰補(bǔ)血，加強(qiáng)四物湯用量可療秋季澀脈和血虛證；冬季可加重當(dāng)歸的用量，因其味甘辛溫入脾經(jīng)，善止血虛血瘀之痛，且可散寒治脾經(jīng)虛寒之證[9]。同時(shí)，根據(jù)四季變化加減，春防風(fēng)四物加防風(fēng)倍川芎；夏黃芩四物加黃芩倍芍藥；秋天門冬四物加天門冬倍地黃；冬桂枝四物加桂枝倍當(dāng)歸[10]。因春季加防風(fēng)以祛風(fēng)解表，祛春季之邪風(fēng)，助川芎之力而祛風(fēng)止痛；夏季加黃芩以清熱燥濕助芍藥之力治下??；秋季加天冬入肺腎，既可作引經(jīng)藥又可助倍熟地之滋陰潤燥之力；冬季加桂枝借其溫經(jīng)通陽之力，溫通血脈，助當(dāng)歸散寒通脈，溫養(yǎng)周身[9]。二是隨證增損四物湯的經(jīng)驗(yàn)。血虛而腹痛、微汗而惡風(fēng)加黃芪、桂枝為腹痛六合；如風(fēng)虛眩暈加秦艽、羌活為風(fēng)六合；如氣虛加厚樸、陳皮為氣六合；發(fā)熱而煩、臥不能安者加黃連、梔子為熱六合；虛寒脈微加干姜、附子為寒六合；中虛、身涼微汗加白術(shù)、茯苓為濕六合。另外，劉完素還擬訂出八物湯治療婦人經(jīng)事欲行、臍腹絞痛證[1]。

3．2 四物湯的現(xiàn)代研究

四物湯是補(bǔ)血活血的常用方，也是調(diào)經(jīng)的基本方。正如《成方便讀》所言：“一切補(bǔ)血諸方，又當(dāng)從此四物而化也。[11]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于四物湯治療婦科病的認(rèn)識也取得了豐碩成果。

補(bǔ)血是四物湯的基本功效之一，四物湯對于急性失血狀態(tài)下的動(dòng)物有促進(jìn)紅細(xì)胞增生作用。四物湯的“補(bǔ)血”機(jī)制可能涉及造血干祖細(xì)胞、細(xì)胞因子、紅細(xì)胞膜ATP酶、微量元素及基因表達(dá)調(diào)控等方面[12]，這為臨床治療產(chǎn)后失血、崩漏等提供了依據(jù)。活血是四物湯的基本功效之二，楊麗媛等[13]運(yùn)用四物湯治療婦科血瘀證原發(fā)性痛經(jīng)，臨床治療有效率92.0%。有研究表明[14]，四物湯萃取物可調(diào)節(jié)卵巢表面上皮細(xì)胞株的促性腺激素釋放激素的mRNA表達(dá)量，由此推斷出四物湯可能通過影響內(nèi)分泌系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)其補(bǔ)血調(diào)經(jīng)功效。四物湯是臨床應(yīng)用非常廣泛的基本方，實(shí)踐中只要謹(jǐn)守“四物歸地芍川芎，營血虛滯此方宗，血家百病俱可治，臨證之時(shí)在變通”之訓(xùn)，臨證遣藥便能游刃有余[15]!

綜上所述，劉完素對婦科疾病的認(rèn)識和治療，有自己獨(dú)到的見解，強(qiáng)調(diào)“火熱”的致病機(jī)理，重視女性不同年齡階段的生理特點(diǎn)，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)辨證論治，要因人因時(shí)因地制宜，對后世婦科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

[1] 任春榮, 于克慧. 劉完素與婦科[J]. 陜西中醫(yī)函授, 1998(2): 6-7.

[2] 郭瑞華. 劉完素婦科學(xué)術(shù)思想特色[J]. 吉林中醫(yī)藥, 1995，16(1): 1-2.

[3] 葉知鋒, 施云福, 蔣軍. 金元四大家治療帶下病特色的探討[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2009, 24(11): 1415-1418.

[4] 宋乃光. 劉完素醫(yī)學(xué)全書[M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2006.

[5] 朱星, 王明強(qiáng). 河間學(xué)派三大家產(chǎn)科學(xué)術(shù)思想探微[J]. 西部中醫(yī)藥, 2012, 25(2): 50-52.

[6] 張娟. 金元四大家婦科學(xué)術(shù)思想[J]. 中醫(yī)臨床研究, 2012, 4(3): 70-71.

[7] 孟慶云. 劉完素醫(yī)學(xué)思想研究[J]. 江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 22(3): 1-7.

[8] 魏飛躍, 尤昭玲. 婦產(chǎn)科藥對發(fā)展史略[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2005, 20(8): 464-466.

[9] 蔡潔瑩, 于雷. 劉完素論四物湯之我見[J]. 交通醫(yī)學(xué), 2001, 15(3): 336.

[10] 王階, 王永炎, 楊戈. 中藥方劑配伍理論研究方法和模式[J]. 中國中藥雜志, 2005, 30(1): 6-11.

[11] 竇永起, 楊明會(huì). 成方的臨床應(yīng)用與衍化方法[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2006, 21(1): 19-21.

[12] 潘艷秋,陸啟濱. 四物湯類方治療血虛證月經(jīng)病的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 20(5): 645-647.

[13] 楊麗媛, 張琳. 四物湯類方治療婦科血瘀證原發(fā)性痛經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)與配伍規(guī)律研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2013, 40(7): 1313-1315.

[14] 廖芳儀, 陳建霖, 張瑛玲，等. 四物湯對永生化卵巢上皮細(xì)胞株I0SE的GnRH mRNA表現(xiàn)量的影響[J]. 成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 33(3): 60.

[15] 楊明會(huì), 高月, 竇永起，等. 四物湯的臨證用藥配伍探析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2007, 22(4): 222-224.

R271

A

1006-3250(2017)10-1360-02

李 麗(1990-)，女，江蘇徐州人，醫(yī)學(xué)碩士，從事生殖內(nèi)分泌的臨床與研究。

△通訊作者：杜惠蘭，E-mail:duhuilan@163.com。

劉完素，字守真，河北河間人，后世又稱其劉河間，是金元時(shí)期的著名醫(yī)家，為金元四大家中的首位醫(yī)家。

2017-04-18