羅慶盛，張 剛，劉 煒

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

【理論探討】

慢性心衰病大氣下陷證與中氣下陷證探析

羅慶盛，張 剛，劉 煒△

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

從臨床觀察出發(fā)，認(rèn)為在慢性心衰病的治療過程中，患者常出現(xiàn)明顯的大氣下陷證和中氣下陷證，二者癥狀表現(xiàn)與治療確有不同。在慢性心衰病的不同發(fā)展階段，“氣”表現(xiàn)為不同的特點(diǎn)，故從慢性心衰大氣下陷證和中氣下陷證的淵源、臨床表現(xiàn)、應(yīng)用辨析其異同，提出二者的代表方升陷湯和升降湯各有其特點(diǎn)，并從方劑的組成、功效方面闡釋在不同的心衰階段如何遣方用藥，為臨床辨證化繁從簡作初步探索。

慢性心衰；大氣下陷證；中氣下陷證；升陷湯；升降湯

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性心衰病已從短期糾正血流動力學(xué)異常，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期調(diào)控神經(jīng)體液，甚至嘗試逆轉(zhuǎn)心肌損傷，這就對臨床工作者提出了更高的要求。筆者在中醫(yī)藥“辨證論治、整體治療、復(fù)雜干預(yù)、動態(tài)調(diào)整”的防治思想指導(dǎo)下[1]，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷明確的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，探索中醫(yī)治療方案，力爭進(jìn)一步提高慢性心衰病的中長期療效。在慢性心衰病發(fā)展過程中，疾病的不同階段，“氣”的表現(xiàn)特點(diǎn)不同。本文對大氣下陷證和中氣下陷證在慢性心衰病不同階段的特點(diǎn)進(jìn)行闡釋，再配合二者處方用藥進(jìn)行分析，為臨床更好地治療本病提供借鑒。

1 “大氣”與“中氣”的理論淵源

“大氣”之名，首見于《素問·五運(yùn)行大論》：“地為人之下，太虛之中者也……大氣之舉也?！边@里的“大氣”指的是自然界的外氣；《靈樞·五味》云：“其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海；出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入?！边@里的“大氣”指的是人身之氣?！督饏T要略》亦云：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”清5喻昌《醫(yī)門法律》指出:“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循行不息，必賴胸中大氣斡旋其間?！睆堝a純在前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確指出大氣即胸中之氣，即《內(nèi)經(jīng)》所言之“宗氣”。《靈樞·邪客》云：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，說明其在人體心肺循環(huán)中的重要作用，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心肺循環(huán)的認(rèn)識[2]?！爸袣狻币辉~首見于《靈樞·口問》：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”，雖未給中氣下定義，但從全文看中氣為中焦之氣，以脾胃之氣為主?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，陰陽之氣的不斷升降相召、相互感應(yīng)是萬物化生的根本所在，升降是人體生命活動的基本形式。《內(nèi)經(jīng)》的“運(yùn)氣”“氣機(jī)升降”“陰陽五行”“藏象”“營衛(wèi)”學(xué)說等為中氣升降思想奠定了理論基礎(chǔ)[3]，很多醫(yī)家都強(qiáng)調(diào)中氣升降在臟腑氣機(jī)、陰陽相交中的樞機(jī)作用。然而無論是何“氣機(jī)”都有個性與共性的區(qū)別，既要統(tǒng)一而論又需有所側(cè)重與區(qū)別對待。

2 大氣下陷證與中氣下陷證辨析

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中指出：“大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣?！辈⒁谩鹅`樞·五色》來說明“大氣”的重要性：“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海。出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。天地之精氣，其大數(shù)常出三入一?！苯Y(jié)合臨床分析，認(rèn)為大氣下陷之證 “其證多得之力小任重或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)，勤于動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷”。針對這些原由，張錫純指出該證臨床所表現(xiàn)為：“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在傾刻。[1]”慢性心衰病大氣下陷證一般出現(xiàn)在疾病發(fā)作期，血脈無從所依，主要的臨床癥狀有胸部空悶，時欲喘不能，短氣不足以息，多伴胸中空痛、脈沉細(xì)或細(xì)而無力，可兼有心悸怔仲、胸悶胸痛、多汗、神昏健忘、腹痛下墜等癥狀。

李東垣[4]受《內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)升降理論啟發(fā)，強(qiáng)調(diào)脾胃在津氣升降中的重要作用，認(rèn)為天地陰陽生殺之理在于升降沉浮之間，一年之氣的升降，惟長夏土氣居于中央，而人體津氣的升降運(yùn)動亦賴脾胃樞紐居于其中主宰。自然界為人類提供的營養(yǎng)物質(zhì)，只有食物和空氣進(jìn)入人體后分別形成宗氣、營氣和衛(wèi)氣、糟粕3個方面，才能維持生命活動。所以，半天不進(jìn)飲食，人的氣就要衰減，一天不進(jìn)飲食，人的氣就會缺少。民國醫(yī)學(xué)家彭子益[5]認(rèn)為，“中氣在土氣之內(nèi)，為人身的生命”； “人身中部之氣名曰，中氣，脾胃主之”，明確提出中氣是脾胃升降之氣?！爸袣馊巛S，四維如輪。軸輪運(yùn)行，輪運(yùn)軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外，此中醫(yī)之生理也。中醫(yī)的病理，只是軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降而已?！彪m有言過其實(shí)之嫌，但重點(diǎn)說明“脾胃之氣”升降失常在疾病治療和痊愈過程中的重要作用。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中將升降湯用于肝郁脾虛、胸脅脹滿、不能飲食之證。慢性心衰恢復(fù)期患者水飲、痰濁等標(biāo)實(shí)癥狀基本得到控制，血瘀癥狀減輕，臟腑功能虧虛則成為治療的重點(diǎn)，應(yīng)以調(diào)節(jié)氣機(jī)、升舉中氣為主[6]。李東垣《脾胃論》云：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮”， 較為精辟地闡述了中氣下陷的病機(jī)，其臨床表現(xiàn)為神疲乏力、默默不欲飲食、脘腹重墜作脹、噯氣納呆惡心、心悸心慌、疲乏懶動、動則汗出、舌苔淡白或白膩等?？傊?，脾胃之病虛實(shí)寒熱、宜燥宜潤當(dāng)詳辨，重要在于氣機(jī)升降[7]。

大氣下陷證以心肺功能失常為主要表現(xiàn)，常有中氣下陷、升舉無力之癥。張錫純遣方用藥以顧護(hù)脾胃為先，但所言“大氣”較李東垣之“中氣”更廣，“其大氣者，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者”。心肺居胸中，大氣為胸中之氣，故其所謂之大氣不僅為脾胃之中氣，即肺之氣亦包含其中[8]。大氣下陷證和中氣下陷證都可以見到脘腹重墜、神疲乏力、聲低語怯等表現(xiàn)。但中氣下陷證重點(diǎn)在脾胃，癥狀不如大氣下陷之證危篤。脾胃為陰陽升降之樞紐，脾氣升發(fā)可使元?dú)獬渑?、陰火潛藏、生機(jī)活潑，治療重在補(bǔ)脾陽、升脾氣。李東垣獨(dú)辟脾胃學(xué)說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生……人賴天陽以生，地陰以長，奉陰精以壽，營氣以養(yǎng)，此四者必化于脾胃，脾胃為生長壽養(yǎng)之本?！币虼丝梢钥闯觯瑹o論大氣還是宗氣都依賴于脾胃之氣，調(diào)氣是治療疾病的基本方法，在不同的病理階段、不同的部位，氣的表現(xiàn)各不相同，需要根據(jù)特定的部位及病程遣方用藥。

心衰病發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)的過程，也是大氣下陷和中氣下陷反復(fù)發(fā)作的過程，需寒熱分治，并結(jié)合氣血津液辨證進(jìn)行分類[9]。發(fā)作期的治療目的是迅速緩解心衰癥狀，控制其發(fā)作。緩解期的治療應(yīng)注重平衡陰陽氣血，調(diào)理臟腑功能，恢復(fù)中焦脾胃“斡旋”之氣機(jī)，調(diào)整陰陽氣血在全身的運(yùn)行，目的在于增強(qiáng)患者抗病御邪能力，促進(jìn)組織修復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少心衰病復(fù)發(fā)。

3 代表方藥及適應(yīng)證

張錫純根據(jù)大氣、中氣下陷的病因病機(jī)、病情癥狀治以升陷湯、升降湯[10]，升陷湯主治胸中大氣下陷。慢性心衰病發(fā)作期全身大氣不足表現(xiàn)明顯，方劑以升舉為主，配合通力之藥如桑白皮、葶藶子、澤瀉、杏仁等 “瀉肺平喘”，重在祛除邪實(shí)。升陷湯組成: 生黃芪18 g，知母9 g，柴胡5 g，升麻3 g，桔梗5 g。《內(nèi)經(jīng)》有“壯火食氣”之戒，故升陷湯總以辛平甘潤為主。原方量大功專，重用黃芪甚達(dá)數(shù)兩，并合以升麻、柴胡、桔梗諸藥之升力，方以黃芪為君，后4味共為佐使，治療時往往數(shù)劑則效。在慢性心衰病緩解期，部分患者表現(xiàn)為中焦脾胃氣機(jī)不調(diào)之證，治以升降湯，方藥組成：黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、厚樸、生雞內(nèi)金(搗細(xì))、 生姜各6 g， 白芍藥、知母各9 g，桂枝、川芎各3 g，屬辛甘溫之劑主治肝郁乘脾、脾胃升降失調(diào)。方中桂枝善宣通，能“理肝木之郁使之條達(dá)”，又能“使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降”，組方具有健脾升清功效的黨參、黃芪、白術(shù)、生姜、草豆寇、炙甘草和具有理氣降濁功效的陳皮、厚樸、生雞內(nèi)金，酌加白芍、桂枝、川芎疏肝氣而止痛，對于脾胃虛弱及肝胃不和2種證型患者皆相適宜。

慢性心衰病發(fā)作期心肺氣弱、邪實(shí)瘀結(jié)尚無寒熱之分，升陷湯以治上焦心肺癥狀為主。觀張錫純舉例升陷湯之主治：“……或咽干作渴,或滿悶怔忡……健忘”等略可明之；慢性心衰病恢復(fù)期臟腑功能虧虛導(dǎo)致的本虛癥狀成為主要臨床表現(xiàn)，升降湯適應(yīng)于中焦氣機(jī)逆亂、升降失常、中氣虛弱為病，是調(diào)理中焦、疏肝理氣之劑，其主治脾胃虛弱和肝胃不和的常見癥狀，如胸悶納呆、默默不欲飲食、心悸汗出、噯氣吞酸等，通過調(diào)氣治療配合補(bǔ)益藥物效果顯著。

總之，將氣機(jī)調(diào)節(jié)理論運(yùn)用于慢性心衰病，是從理論到實(shí)踐的再認(rèn)識過程，可使慢性心衰病的臨床辨證化繁從簡，為隨證加減用藥和進(jìn)一步的規(guī)范化研究作理論探索。

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R541.6+1

A

1006-3250(2017)10-1358-02

羅慶盛(1984-)，男，山西太原人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士,從事中醫(yī)藥防治老年性心病的臨床與研究。

△通訊作者：劉 煒(1976-)，女，天津人，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)藥防治老年慢性病、腫瘤晚期姑息療法的臨床與研究。

2017-04-19