張飛春

(石家莊市中醫(yī)院肛腸科，國家中醫(yī)藥管理局痔病外治法重點(diǎn)研究室， 石家莊 050051)

【理論探討】

古今痔病病證結(jié)合模式演變規(guī)律研究?

張飛春

(石家莊市中醫(yī)院肛腸科，國家中醫(yī)藥管理局痔病外治法重點(diǎn)研究室， 石家莊 050051)

病證結(jié)合模式是疾病中醫(yī)診療觀由“辨病”向“辨證與辨病結(jié)合”轉(zhuǎn)變的產(chǎn)物，也是客觀評價(jià)中醫(yī)疾病療效的科學(xué)方法之一。影響痔病病證結(jié)合模式的決定因素有痔病中醫(yī)診療觀的演變、古今痔概念內(nèi)涵的演變規(guī)律、痔病相關(guān)證的時(shí)相性和空間性特征，以古今痔概念的演變規(guī)律及證的時(shí)相性特征為經(jīng)，以證的空間性特征為緯，可將古今痔病病證結(jié)合模式分為3種模式，即秦漢古痔局部病證結(jié)合模式、明清古痔整體病證結(jié)合模式、近現(xiàn)代痔病病證結(jié)合模式，3種模式均有缺陷，有必要重構(gòu)融合痔病病理學(xué)本質(zhì)及痔病內(nèi)外證各自時(shí)相性和空間性特征的現(xiàn)代痔病證結(jié)合模式，為客觀評價(jià)痔病中醫(yī)臨床療效奠定方法學(xué)基礎(chǔ)。

痔；病證結(jié)合模式；證；時(shí)相性；空間性

病證結(jié)合模式是疾病中醫(yī)診療觀由“辨病”向“辨證與辨病結(jié)合”轉(zhuǎn)變的產(chǎn)物，也是客觀評價(jià)中醫(yī)疾病療效的科學(xué)方法之一。痔是常見病、多發(fā)病，痔病中醫(yī)外治方法眾多，但對痔病病證結(jié)合模式的研究未見報(bào)道，痔病病證結(jié)合模式研究的缺失影響了痔病中醫(yī)外治法療效客觀評價(jià)工作的開展。從目前的研究現(xiàn)狀來看，影響痔病病證結(jié)合模式的關(guān)鍵因素有痔病中醫(yī)診療觀的演變、古今痔概念的演變[1]、證的時(shí)相性和空間性特征[2]?？v覽痔病相關(guān)的中醫(yī)文獻(xiàn)，痔病中醫(yī)診療觀表現(xiàn)為從“辨病”向“病證結(jié)合辨證”的演變過程，古今痔概念的內(nèi)涵存在著從古代痔概念到現(xiàn)代痔概念的演變過程。從證的角度看，痔病相關(guān)證具有中醫(yī)外科證的特征，具有時(shí)相性和空間性特征。綜合考慮痔病中醫(yī)診療觀、古今痔概念的演變規(guī)律及中醫(yī)外科證的時(shí)相性和空間性特征，有助于總結(jié)痔病的病證結(jié)合模式及其演變規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建科學(xué)的痔病中醫(yī)療效評價(jià)體系。

1 痔病中醫(yī)診療觀的演變

目前公認(rèn)的中醫(yī)診治疾病的基本原則是辨證論治，但縱觀中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“辨證論治”與“辨病論治”是并存的兩種思維模式，且“辨病”早于“辨證”[3]。痔病中醫(yī)診療觀也體現(xiàn)出同樣的規(guī)律。如《脈書》[4]記載：“癰如棗為牡痔；其癰有空，汁出，為牝痔”，只有辨病而無辨證內(nèi)容，但從牡、牝的應(yīng)用來看，已經(jīng)有原始的陰陽辨證的涵義在內(nèi)?！段迨》健穂5]中將痔分為牡痔、牝痔、血痔、脈痔，已經(jīng)出現(xiàn)了辨病與辨證結(jié)合的雛形。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[6]，在痔概念中采用綜合靜脈曲張說(19世紀(jì)中葉)和肛墊下移說(20世紀(jì)70年代)的痔概念[7]，在證候診斷中采用基于靜脈曲張學(xué)說的內(nèi)痔分期概念，形成了近現(xiàn)代痔病病證結(jié)合模式。從上述痔病相關(guān)病證關(guān)系簡史可以看出，痔病中醫(yī)診療觀的演變進(jìn)程表現(xiàn)為由“辨病”向“病證結(jié)合辨證”的演變規(guī)律。

2 古今痔概念內(nèi)涵的演變規(guī)律

古今痔概念存在很大差異[1]，從構(gòu)成病證結(jié)合模式的兩個(gè)基本要素來看，痔病內(nèi)涵的變化無疑會(huì)對痔病病證結(jié)合模式產(chǎn)生重要影響。

在漢語里，有一些詞從形體上看古今完全一樣，而其所體現(xiàn)出來的意義卻古今迥別。古今詞匯變異的一面，給閱讀理解古代作品造成了一定的困難。其原因在于詞匯作為語言要素之一會(huì)隨著社會(huì)的發(fā)展而改變自己的內(nèi)容與形式，從而適應(yīng)社會(huì)的變化。分析古今詞匯變異的方法，包括形體結(jié)構(gòu)分析和語言環(huán)境分析，還要特別注意古今詞義在范圍上所產(chǎn)生的種種演變[8]。

通過文獻(xiàn)分析的方法，綜合考慮痔的形體結(jié)構(gòu)、語言環(huán)境及其詞義范圍的變化，可將古今痔概念演變規(guī)律歸納如下：秦漢古痔指肛周化膿性感染類疾病，明清古痔指肛腸疾病總稱，近現(xiàn)代痔指局部血液循環(huán)障礙類疾病[1]。

3 痔病相關(guān)證的時(shí)相性和空間性特征

證是中醫(yī)理論體系的核心，具有時(shí)相性和空間性兩個(gè)基本特征。時(shí)相性特征是指疾病的階段性本質(zhì)，空間性特征是指疾病的不同類型本質(zhì)。在臨床辨證過程中，應(yīng)充分考慮到證的時(shí)相性和空間性特征[2]。從構(gòu)成病證結(jié)合模式的兩個(gè)基本要素來看，痔病相關(guān)證的時(shí)相性和空間性特征同樣會(huì)對病證結(jié)合模式產(chǎn)生重要影響。

痔病屬于外科疾病，其相關(guān)證的時(shí)相性和空間性特征與內(nèi)科疾病存在很大差異?！锻饪普凇穼ν饪萍膊∠嚓P(guān)證的時(shí)相性特征和空間性特征進(jìn)行了初步總結(jié)。正如《外科正宗》[9]自序所述：“……醫(yī)之別內(nèi)外也，治外較難于治內(nèi)，何者？內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)也”，明確指出了中醫(yī)內(nèi)外科相關(guān)證的時(shí)相性特征差別。《外科正宗》將外科疾病概括為“膚腧之疾”，而將外科證的多樣性概括為“常癥”“異癥”，指出了外科疾病相關(guān)證的空間性特征。

痔病屬于外科疾病，因而其相關(guān)證的時(shí)相性和空間性特征具有鮮明的中醫(yī)外科疾病特征?！锻饪普凇穂9]云：“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙煿，或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠(yuǎn)行，氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)；又或酒色過度，腸胃受傷，以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發(fā)痔……毒深者，其形異而頑惡；毒淺者，其形正而平常。久則崩潰成漏，新則墜腫刺痛。”上述記載中，不但指出了痔病的時(shí)相性特征，而且指出了內(nèi)癥(內(nèi)證)及外癥(外證)的各自空間性特征。時(shí)相性特征表現(xiàn)為內(nèi)證(內(nèi)癥)演變?yōu)橥庾C(外癥)；空間性特征表現(xiàn)為內(nèi)證和外證的各自多樣性，內(nèi)證表現(xiàn)為濕熱、血脈下行、七情、過傷生冷、擔(dān)輕負(fù)重、酒色過度、腸胃受傷7個(gè)方面證的雛形，外證表現(xiàn)為濁氣(毒)、瘀血(毒)2個(gè)方面證的雛形。需要特別引起重視的是，“外證的多樣性特征”正是中醫(yī)外科辨證方法在痔病局部辨證中的應(yīng)用。

4 痔病病證關(guān)系演變進(jìn)程

縱覽中醫(yī)文獻(xiàn)，以古今痔概念的演變規(guī)律及中醫(yī)外科證的時(shí)相性特征為經(jīng)，以中醫(yī)外科證的空間性特征為緯，可將中醫(yī)痔病文獻(xiàn)中病證關(guān)系演變進(jìn)程分為秦漢古痔局部病證結(jié)合、明清古痔的內(nèi)外證結(jié)合、近現(xiàn)代痔的病證結(jié)合3個(gè)階段。

4.1 秦漢古痔的局部病證結(jié)合

按照古今痔概念演變規(guī)律，秦漢古痔指肛周化膿性感染類疾??；中醫(yī)外科證的時(shí)相性特征表現(xiàn)為只有局部辨證方式而無整體辨證方式；中醫(yī)外科證的空間性特征表現(xiàn)為陰陽與氣血辨證的雛形，因此可稱為秦漢古痔病的局部病證結(jié)合模式。

《脈書》[4]云：“癰如棗為牡痔;其癰有空，汁出，為牝痔”，在指出痔病為肛周化膿性感染疾病的同時(shí)，還指出了痔病的分類方法——牡牝。在甲骨文中有關(guān)野獸和家畜的性別用牡牝來表示，凡是從丄部首的就是公的，從匕部首的就是母的，丄是雄性動(dòng)物的生殖器，匕部是雌性動(dòng)物的生殖器。如果把牡牝作為陰陽的具體形象來看，則《脈書》中痔病的分類方法已經(jīng)具備中醫(yī)八綱辨證中陰陽辨證的雛形，屬于局部辨證的范疇。

同時(shí)代的出土文獻(xiàn)《五十二病方》[5]將痔分為牡痔、牝痔、血痔、脈痔，是中醫(yī)八綱辨證中陰陽辨證雛形的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了氣血津液辨證的雛形，同樣屬于局部辨證范疇。

4.2 明清古痔的內(nèi)外證結(jié)合

按照古今痔概念演變規(guī)律，明清古痔指肛周疾病的總稱，中醫(yī)外科證的時(shí)相性特征表現(xiàn)為內(nèi)證、外證并重，空間性特征表現(xiàn)為內(nèi)證、外證的空間性特征俱備，可稱為明清古痔的內(nèi)外證結(jié)合模式(或明清古痔的整體結(jié)合模式)。

《醫(yī)宗今鑒》[10]在《外科正宗》大小分類基礎(chǔ)上按形狀將痔分為二十四痔，體現(xiàn)了明清古痔概念指肛周疾病的總稱?！锻饪普凇穂9]提出“內(nèi)癥”“外癥”概念，不但指出了中醫(yī)外科證的時(shí)相性特征，同時(shí)還指出了痔病內(nèi)證、外證的空間性特征，內(nèi)證的空間性特征表現(xiàn)為濕熱、血脈下行、七情、過傷生冷、擔(dān)輕負(fù)重、酒色過度、腸胃受傷7個(gè)方面證的雛形，外證的空間性特征表現(xiàn)為濁氣(毒)、瘀血(毒)2個(gè)方面證的雛形，體現(xiàn)了中醫(yī)外科辨證方法在痔病局部辨證的具體應(yīng)用。

4.3 近現(xiàn)代痔的病證結(jié)合

隨著古代痔概念轉(zhuǎn)移為近現(xiàn)代痔概念，出現(xiàn)了基于近現(xiàn)代痔概念的病證結(jié)合模式。據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[6]記載來看，痔病的辨證分型是在內(nèi)痔分期基礎(chǔ)上綜合應(yīng)用臟腑辨證(腸風(fēng)下血及脾肺氣虛)、六淫辨證(濕熱)、氣血辨證(氣滯血瘀)3種辨證方法，形成了近現(xiàn)代病證結(jié)合模式。

5 痔病病證結(jié)合模式

從上述中醫(yī)痔病病證關(guān)系演變進(jìn)程中3個(gè)階段的劃分來看，初步形成了痔病病證結(jié)合的3種模式，即秦漢古痔局部病證結(jié)合模式、明清古痔整體病證結(jié)合模式、近現(xiàn)代痔病病證結(jié)合模式，這些模式在中醫(yī)診治痔病過程中發(fā)揮了重要作用。但是隨著痔病研究的深入，尤其是關(guān)于古今痔概念演變規(guī)律及中醫(yī)外科證時(shí)相性和空間性特征的研究深入開展，以上3種模式在臨床應(yīng)用的時(shí)代局限性逐漸顯現(xiàn)出來，現(xiàn)分述如下。

5.1 秦漢古痔局部病證結(jié)合模式

采用秦漢古痔概念與中醫(yī)八綱辨證相結(jié)合的病證結(jié)合模式，其局限性表現(xiàn)在以下方面。從古今痔概念演變規(guī)律來看，秦漢古痔概念內(nèi)涵是肛周化膿感染性疾病與現(xiàn)代痔概念的內(nèi)涵局部血液循環(huán)障礙類疾病存在很大差異；從痔病相關(guān)證的時(shí)相性和空間性特征看，中醫(yī)外科證的時(shí)相性特征表現(xiàn)為只有局部辨證方式而無整體辨證方式，尚未建立中醫(yī)的整體觀念。

5.2 明清古痔整體病證結(jié)合模式

采用明清古痔概念與中醫(yī)外科證的特征相結(jié)合的病證結(jié)合模式，雖然對中醫(yī)外科證的時(shí)相性及空間性特征有近乎完滿的詮釋，但從古今痔概念演變規(guī)律來看，明清古痔是指肛腸疾病的總稱，現(xiàn)代痔概念是指局部血液循環(huán)障礙疾病，兩者在概念的內(nèi)涵和外延上都有很大差異，不注意這些差異容易出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤造成辨證失當(dāng)。

5.3 近現(xiàn)代痔病病證結(jié)合模式

采用近現(xiàn)代內(nèi)痔分期與臟腑辨證、六淫辨證、氣血辨證3種辨證方法相結(jié)合的病證結(jié)合模式，該模式的局限性表現(xiàn)為以下方面。從病的方面來看，痔病的病因?qū)W說尚未闡明[11-13]，肛墊下移學(xué)說對痔病的病理學(xué)本質(zhì)闡釋仍需完善；從證的方面來看，該模式忽視了痔病內(nèi)外證各自時(shí)相性和空間性特征的統(tǒng)一，將內(nèi)證的空間性特征與痔病的分期進(jìn)行結(jié)合，忽視了痔病外證的空間性特征，其實(shí)質(zhì)是忽視了中醫(yī)外科局部辨證方法在痔病病證結(jié)合模式中的作用。

綜上所述，隨著疾病中醫(yī)診療觀由辨病論治向辨病與辨證結(jié)合模式轉(zhuǎn)變，痔病中醫(yī)診療觀也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，以古今痔概念的演變規(guī)律及中醫(yī)外科證的時(shí)相性特征為經(jīng)，以中醫(yī)外科證的空間性特征為緯，可將中醫(yī)痔病文獻(xiàn)中病證關(guān)系演變進(jìn)程分為秦漢古痔局部病證結(jié)合、明清古痔內(nèi)外證結(jié)合、近現(xiàn)代痔病證結(jié)合3個(gè)階段，相應(yīng)形成了秦漢古痔局部病證結(jié)合模式、明清古痔整體病證結(jié)合模式、近現(xiàn)代痔病病證結(jié)合模式3種模式，但以能否同時(shí)符合古今痔概念演變規(guī)律、中醫(yī)外科證的時(shí)相性和空間性特征要求來看，目前3種模式均有缺陷，有必要重新構(gòu)建痔病病證結(jié)合模式。依據(jù)古今痔概念的演變規(guī)律及中醫(yī)外科證的時(shí)相性和空間性特征，揚(yáng)明清古痔整體病證結(jié)合模式之長，避近現(xiàn)代痔病病證結(jié)合模式之短，建立融合痔病病理學(xué)本質(zhì)及痔病內(nèi)外證各自時(shí)相性和空間性特征的現(xiàn)代痔病證結(jié)合模式，可以為客觀評價(jià)痔病中醫(yī)療效奠定方法學(xué)基礎(chǔ)。

[1] 張飛春.古今痔概念溯源及辨析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2017,1(23):15-17.

[2] 孫廣仁，鄭洪新.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:15.

[3] 陳可冀，將躍絨，謝元華.病證結(jié)合治療觀的過去與現(xiàn)在[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,4(31):437-443.

[4] 張家山漢墓竹簡整理小組. 脈書[M].北京:文物出版社,2001:235.

[5] 周德省，何清湖. 五十二病方釋義[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2013:140-151.

[6] 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案[M].2010:415-420.

[7] W H F.THMOSON.The nature of haemorrhoids[J].Br.J.Surg,1975,62: 542-552.

[8] 段逸山. 醫(yī)古文[M].上海：上?？萍汲霭嫔?1984:298.

[9] 陳實(shí)功. 徐評外科正宗[M].馬琳，林晶，整理.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2014.

[10] 吳謙，等.醫(yī)宗金鑒[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2011:719-720.

[11] RISS S,WEISER FA,SCHWAMEIS K,et al.The prevalence of hemorrhoids in adults[J].Int J Colorectal Dis,2012,27(2):215-220.

[12] JOHANSON JF,SONNENBERG A.The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation.An epidemiology study[J].Gastroenterology,1990,98:380-386.

[13] SHENG-LONG LI,FANG-YAN JING,LI-LI MA，et al.Myofibrotic malformation vessels:unique angiodysplasia toward the progression of hemorroidal disease[J].Drug Design,Development and Therapy,2015,9:4649-4656.

StudyonEvolutionPatternofCombinedPatternofDiseaseandSyndromeofHemorrhoidsinAncientandModernTimes

ZHANG Fei-chun

(TCMHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050051,China)

Combination of disease and syndrome mode(CDSM) is a outcome of which TCM doctor’concept on disease shift opinion from differentiation disease to combination of differentiation disease and syndrome, while CDSM is also one of science methods which can objectively evaluate the therapeutic effect of TCM. Deletion of research on CDSM affect the work of objective evaluation of therapeutic effect of TCM of haemorrhoids.There are three factors that affect evolvement rule of haemorroidal CDSM,CDSM evolvement of TCM doctor’concept on haemorrhoids;Evolvement Rule of Ancient and Mordern concept of haemorrhoids;Time phase and spatislity of syndrome related haemorrhoids. According to the later two,CDSM of haemorrhoids in ancient and modern times can be divided into three modes,local CDSM of QinHan ancient haemorrhoids;whole CDSM of ancient haemorrhoids in Ming and Qing dyrasty;CDSM of modern and contemporary times.But there are some flaws in all of the three modes. To evaluate the therapeutic effect of TCM objectively，it is necessary that modern CDSM of haemorrhoids which merge pathology nature of haemorrhoids and respective time phase and spatislity of haemorrhoidal inter and outer syndrome together is reconstituted.

Haemorrhoids; Combination of disease and syndrome mode(CDSM); Syndrome; Time phase; Spatislity

R574.8

A

1006-3250(2017)10-1355-03

國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室建設(shè)項(xiàng)目-痔病外治法研究室; 河北省中醫(yī)藥管理局課題(2013200) -痔組織內(nèi)微循環(huán)血流變學(xué)特征初步研究; 東直門醫(yī)療管理集團(tuán)科研項(xiàng)目資助項(xiàng)目(20111010) -嵌頓痔組織內(nèi)血管及淋巴管形態(tài)學(xué)變化初步研究

張飛春(1967-)，男，河北井陘人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究。

2017-02-16