田鋒亮 邱 紅

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·臨證體會·

清肝瀉脾法論治急性期復(fù)發(fā)性口瘡*

田鋒亮 邱 紅△

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

復(fù)發(fā)性口腔急性發(fā)作期多因火熱上炎，且多以肝火脾熱為主，治以清肝火瀉脾熱，方用黛茶瀉黃散治療，臨床效果顯著。

復(fù)發(fā)性口瘡 清肝瀉脾 瀉黃散

復(fù)發(fā)性口瘡，又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是以口腔黏膜出現(xiàn)孤立的圓形或橢圓形淺表潰瘍、燒灼樣疼痛、反復(fù)發(fā)作為特征的一類疾病，本病在黏膜的任何部位均能出現(xiàn)，好發(fā)于唇、頰、舌等。本病雖有自限性，但又因其復(fù)發(fā)性及周期性，部分患者病情日久不愈，發(fā)作時疼痛難忍，部分遷延多年，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。目前認(rèn)為，復(fù)發(fā)性口瘡與細(xì)菌感染、維生素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、自身免疫及精神因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)理尚不十分明確，目前尚無特效藥物及治療方法。

1 病因病機(jī)

本病屬中醫(yī)學(xué)“口瘡”“口糜”“口疳”范疇?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩啤皻q金不及，炎火乃行……民病口瘡”?！妒?jì)總錄》所說“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊(yùn)熱所致也”。《太平圣惠方》亦云“凡太陰脾之經(jīng)也，脾氣通于口，腑有熱，乘于心脾，故令口舌生瘡也”?！兜は姆āた邶X》曰“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為口瘡發(fā)生與外感風(fēng)熱、毒氣上攻、心脾熱盛、脾胃虛弱、陰虛火旺、陽虛火浮、下虛上盛、起居勞倦、飲食不節(jié)等多種因素有關(guān)［2］。因過食辛辣刺激、肥甘厚膩之品使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)于肺胃，熏蒸于口；或情志過極、五志化火及心經(jīng)有熱，則心火循經(jīng)上炎于口舌而見口舌生瘡；或脾失健運(yùn)，水濕不化，濕郁熱結(jié)則傷陰，陰虛火旺熏蒸于口；或勞倦過度，病久遷延，耗氣傷陰，虛火上浮，灼燒口舌、血脈等均可導(dǎo)致此病的發(fā)生［3］。

2 治則治法

本病病位在口舌，脾開竅于口，舌為脾之外候，除與脾有關(guān)外，因諸經(jīng)皆會于口，所以與多個臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。陳潔主張從臟腑辨治口腔潰瘍，將其病位分為在心、在脾、在胃、在肝膽、在腎［4］。目前將其病機(jī)分為實證與虛證兩大類。實證中多為心火上炎或脾胃積熱；又或因肝郁化火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱邪上灼而成口瘡；虛證中，腎陰不足，致虛火上炎；或因脾氣虛弱，土不斂火；或因腎陽不足，虛熱上行［5-7］。在治則方面，根據(jù)病因病機(jī)，運(yùn)用解表泄熱、清熱解毒、甘溫除熱、溫補(bǔ)脾胃、育陰補(bǔ)血、補(bǔ)腎斂火、鎮(zhèn)納浮陽、氣血（陰陽）并補(bǔ)等法進(jìn)行辨證論治［2］。燕東等認(rèn)為復(fù)發(fā)性口瘡病機(jī)演變過程中，虛、瘀、毒是較為重要的致病因素，呈現(xiàn)由氣及血入絡(luò)的病勢規(guī)律，基于絡(luò)病理論認(rèn)為本病發(fā)作期由于熱毒、濕熱、虛火、血瘀諸邪瘀滯于絡(luò)脈之中，上犯口舌而發(fā)病，病性以實為主，治療以祛邪為主［8］。路志正教授治療口瘡以調(diào)理脾胃為主，多用健脾化濁祛濕，通腑導(dǎo)滯，清利濕熱，溫中散寒法；或與他臟同調(diào)，常用調(diào)理心脾，肅肺和胃，清肝健脾和胃法［9］。

筆者認(rèn)為在口瘡急性發(fā)作期，病機(jī)以肝火脾熱上炎為主，如《外科正宗》云“諸痛瘍瘡皆屬于火”。肝火源于肝氣郁結(jié)化火，或外邪內(nèi)轉(zhuǎn)化火。肝火又有實火、虛火、郁火之分，肝火動而不居，上熏下灼，內(nèi)燔外蒸［10-11］。正如王旭高《西溪書屋夜活錄》描述“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病，難以枚舉，如目紅顴赤，痙厥狂躁，淋秘瘡瘍，善饑煩渴，嘔吐不寐，上下血溢皆是”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“肝厥陰之脈……下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，《圣濟(jì)總錄》“瘡者，心肝有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”?，F(xiàn)今人們生活工作壓力增大，情緒焦慮，情志不遂，肝郁化火，火熱循經(jīng)上行，可致口瘡發(fā)作。

脾屬中土，其色為黃，開竅于口，其華在唇，脾熱亢盛，則口瘡由生。脾熱可由外感濕熱病循經(jīng)傳變，郁于脾經(jīng)化火；過食膏粱厚味，積熱聚脾；脾陰虛生脾熱；脾氣虛繼發(fā)脾熱；它臟移熱于脾［12］產(chǎn)生。脾伏熱內(nèi)生，出現(xiàn)口燥唇干，口臭，煩渴易饑等癥，《靈樞·經(jīng)脈》云“足太陰之脈……連舌本，散舌下”，《諸病源候論·口舌侯》“足太陰、脾之經(jīng)也，脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！逼嵫?jīng)上犯，則出現(xiàn)口角生瘡。

治療上，肝實火初起用清肝，重者用瀉肝，若瀉肝不應(yīng)，則兼瀉心，取實者瀉子之效，郁火多因郁怒傷肝，肝郁化火所致，治療上應(yīng)遵循“火郁發(fā)之”的原則［13］。張淑云認(rèn)為復(fù)發(fā)性口瘡的病因與情緒不暢有關(guān)，從心肝火旺來論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，使用龍膽瀉肝湯加減治療療效確切［14］。而清脾瀉熱需要從不同的方面治療，外邪郁脾引起脾熱者予以泄熱法，濕熱食積引起脾熱者予健脾和胃、清熱除濕法，脾陰虛脾火內(nèi)炎予補(bǔ)益脾陰法，脾虛郁熱者予甘溫除熱法，他臟引起脾熱兼治他臟。趙祥坤認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與脾熱關(guān)系密切，使用加減瀉脾散治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?nèi)〉昧撕芎玫呐R床療效［15］。

在口腔潰瘍的急性發(fā)作期，筆者以清肝火瀉脾熱為治法，方以瀉黃散加青黛兒茶加減治療。黛茶瀉黃方由青黛、兒茶、黃芩、炒梔子、藿香、防風(fēng)、白及、木蝴蝶、甘草等組成。瀉黃散出自《小兒藥證直訣》，寓意瀉脾經(jīng)之熱，既清瀉脾中伏熱，又振復(fù)脾胃氣機(jī)，方中加用風(fēng)藥，取其散火之意，深蘊(yùn)內(nèi)經(jīng)火郁發(fā)之之旨。而加用青黛，歸肝脾經(jīng)，具有清熱涼血之效，以清瀉肝火；兒茶，入心肺經(jīng)，具有活血止痛，生肌斂瘡之效，以清心肺之熱；黃芩、梔子清肝火，且梔子瀉脾胃積熱，黃芩清上焦熱邪；木蝴蝶及白及斂瘡生??；防風(fēng)疏散脾經(jīng)伏火；藿香葉芳香醒脾；甘草瀉火和中，上藥配合成方，共奏清肝火，瀉脾胃伏火之功。另外治療中也要注意辨別虛實寒熱，辨證加減治療，如熱邪內(nèi)盛，舌熱痛明顯者，加石膏、黃連清瀉實火；如濕熱內(nèi)盛，加白芷、砂仁、薏苡仁健運(yùn)脾胃，芳香化濕；如大便干結(jié)者加熟大黃、蘆薈以瀉熱通便；如舌尖痛，舌紅，加生地黃、淡竹葉以清心火；如氣短乏力者，加黨參、炒白術(shù)以健脾益氣；如舌淡，四肢不溫者，加制附子、肉桂以溫補(bǔ)脾腎；如五心煩熱，口干苔少，加黃柏、知母以滋陰清熱；如舌黯，刺痛，且夜間明顯，加丹參、赤芍以活血止痛。

急性期復(fù)發(fā)性口瘡的治療中，雖以清肝火瀉脾熱為主，以標(biāo)實為主，但需要注意明辨主癥與次癥，舌脈癥結(jié)合，辨證用藥，標(biāo)本兼顧，且急性期用藥中病即止，不能長期使用，待急性期口瘡愈合后，要治其本為主，在本病的治療中始終要有標(biāo)急本緩，階段性動態(tài)用藥的思路。在藥物治療之外，要強(qiáng)調(diào)高維生素飲食和水果，如獼猴桃，橘子、梨、蘑菇、海帶、紫菜、番茄等，勿食辛辣刺激油膩之物；調(diào)節(jié)情志，減輕心理壓力；注意保證睡眠；適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等調(diào)攝方法，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)。

筆者于2013～2016年期間使用黛茶瀉黃方加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍54例，取得了良好的效果。對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍診斷患者給以黛茶瀉黃方加減治療，6 d為1個療程，治療1～2個療程，療效標(biāo)準(zhǔn)參考《復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效評價試行標(biāo)準(zhǔn)》［16］，治愈35例，有效15例，無效4例，總有效率為92.60%。說明臨床中使用清肝瀉脾之法治療急性期口腔潰瘍是行之有效的。

3 驗案舉隅

李某，女性，43歲，工人，2016年3月21日初診。主訴：反復(fù)口腔潰瘍半年。癥見：口腔潰瘍熱痛明顯，痛致不欲進(jìn)食，多因情緒焦慮及睡眠差后誘發(fā)，本次發(fā)病后服用維生素B2后緩解不明顯，口干口苦，大便偏干，每日1次，小便黃，睡眠差，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩略厚，脈弦偏數(shù)。查體口腔內(nèi)側(cè)及口唇，舌前及舌邊，可見多個大小不等的圓形或橢圓形潰瘍，最大一個直徑3 mm，周圍紅潤。中醫(yī)辨證為濕熱困脾、肝郁化火，治法：清熱袪火、化濕止痛、疏肝涼血。方藥：青黛10 g，兒茶6 g，黃芩 10 g，炒梔子 10 g，藿香 10 g，防風(fēng) 10 g，白及10 g，木蝴蝶 15 g，薏苡仁 30 g，石膏 15 g，白芷 10 g，茯神15 g，淡竹葉15 g，甘草6 g。6劑，每日1劑，早晚溫服。3月28日復(fù)診，患者述口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，進(jìn)食有所好轉(zhuǎn)，仍感口苦口干，睡眠差，苔仍黃膩，上方去白及、木蝴蝶、石膏，加夏枯草 15 g，太子參 30 g，合歡皮30 g，繼服6劑，電話回訪患者潰瘍好轉(zhuǎn)，口苦及睡眠緩解，隨訪3個月未再復(fù)發(fā)。

按：本病的辨證要點為口瘡，口腔熱痛，口干苦，大便干，小便黃，苔黃膩厚，脈弦偏數(shù)。肝脾火熱之邪沿經(jīng)上灼于口，出現(xiàn)口瘡及口腔熱痛；濕熱阻滯，津液不能上承，加之熱耗津液，均可見口干；情緒焦慮，肝氣不舒，肝郁化火，故見口苦；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故見苔黃膩；肝脾郁熱，故見脈弦數(shù)。方中生石膏辛甘而寒，直入脾胃，以清解伏火，梔子苦寒清上徹下，清三焦熱，清心除煩，為心脾兩清之法；藿香芳香發(fā)散，化濕以醒脾，味辛可行氣，有利于脾的升清，可使中焦清陽上升而濁陰自降；防風(fēng)升散脾經(jīng)伏火，上下分消，因勢利導(dǎo)，寓“火郁發(fā)之”之意，兼風(fēng)藥可以勝濕，有助于濕熱清解。青黛清肝瀉火涼血；兒茶活血止痛，生肌斂瘡，以清心肺之熱；黃芩、梔子清肝火，薏苡仁及茯神健脾化濕清熱，淡竹葉清心利濕，白芷燥濕止痛消腫生肌，木蝴蝶及白及斂瘡生肌，全方共奏清肝瀉脾，袪濕斂瘡生肌之效。后患者口瘡緩解，仍感口干苦，去斂瘡生肌之白及木蝴蝶，去寒涼之石膏，加夏枯草加強(qiáng)清肝火之效，太子參以健脾益氣生津，合歡皮疏肝安神緩解癥狀。

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Clearing away the Liver-fire and Purging Splenopyretic Theory on Recurrent Aphtha in Acute Stage

TIAN Fengliang，QIU Hong.Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Recurrent aphtha in acute stage is caused by fire-heat flaming upward in most case，and mainly by the liver-fire and splenopyretic.Therefore，its treatment is clearing away the liver-fire and purging splenopyretic with Xiehuang Decoction，which has an obvious clinical effect.

Recurrent aphtha；Clearing away the liver-fire and purging splenopyretic；Xiehuang Decoction

R781.5+9

A

1004-745X（2017）09-1690-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.062

2017-04-02）

重慶市“十三五”中醫(yī)藥重點?？平ㄔO(shè)項目（渝中醫(yī)2016-16）

△通信作者（電子郵箱：451206561@qq.com）