張 健 陳 俊 丁硯兵

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

凃晉文教授從外風(fēng)立論治療面神經(jīng)炎學(xué)術(shù)思想*

張 健1陳 俊2△丁硯兵2

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

本文主要闡述凃晉文教授在面神經(jīng)炎的病因上強(qiáng)調(diào)重視外風(fēng)，疾病轉(zhuǎn)歸中突出痰瘀間雜，在治療上介紹了凃師臨床治療該病的基礎(chǔ)方牽正散合大秦艽湯的用藥經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)該病的早期治療及在基礎(chǔ)方上的加減用藥。

面神經(jīng)炎 風(fēng)、痰、瘀 牽正散合大秦艽湯

面神經(jīng)炎是以一側(cè)面部表情肌癱瘓為主要表現(xiàn)的周圍性面神經(jīng)麻痹［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與面神經(jīng)急性病毒感染和水腫使面神經(jīng)受壓或使局部血液循環(huán)障礙有關(guān)［2］。本病常突然發(fā)病，與中醫(yī)風(fēng)邪“善行而數(shù)變”致病特點(diǎn)相似，另據(jù)其主要癥狀面神經(jīng)炎當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)的“吊線風(fēng)”“偏風(fēng)口”“口僻”等病范疇［3］。 凃晉文教授為湖北中醫(yī)大師，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，國家中醫(yī)藥管理局第3、4批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。2012年被國家中醫(yī)藥管理局選為全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目的專家。在湖北省中醫(yī)院設(shè)立 “凃晉文名老中醫(yī)傳承工作室”。工作室建設(shè)期間，筆者有幸侍診抄方，凃師行醫(yī)50余年，精通醫(yī)理，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長用中醫(yī)藥治療面神經(jīng)炎，處方用藥確有療效，遂將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 外風(fēng)病因重認(rèn)識(shí)，痰瘀不通病易進(jìn)

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為面神經(jīng)炎一病為正氣不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛而入頭面陽明脈絡(luò)而發(fā)［4］。在治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛為主，如現(xiàn)代醫(yī)家王娣對(duì)面神經(jīng)麻痹辨治總結(jié)的“六法”中的清養(yǎng)陰息風(fēng)法、益氣和營祛風(fēng)法、滋陰息風(fēng)止痙法、養(yǎng)血息風(fēng)法等均屬于補(bǔ)法范疇［5］。而凃師在理解該病病因、病機(jī)時(shí)則強(qiáng)調(diào)外風(fēng)導(dǎo)致發(fā)病的重要性，在治療上也不拘泥于補(bǔ)法一途，而是強(qiáng)調(diào)祛邪為主。邪不去，正不安；邪若去，則面將安。

在上世紀(jì)80年代凃晉文教授根據(jù)多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在中風(fēng)一病的病因上曾強(qiáng)調(diào)“外風(fēng)”致病學(xué)說，并在日后的臨床科研中反復(fù)得到驗(yàn)證，目前所取得成果也完善了中風(fēng)病的中醫(yī)病因?qū)W認(rèn)識(shí)。由其所創(chuàng)制的院內(nèi)制劑愈風(fēng)湯合劑雖為中醫(yī)治療外風(fēng)之劑，但其現(xiàn)代藥理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，此研究也從從治療學(xué)方面上證明了“外風(fēng)”致病說的科學(xué)性［6］。凃晉文教授常常將面神經(jīng)炎一病稱為“小中風(fēng)”，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等教材中該病也較多附于中風(fēng)病章節(jié)后論述，兩者發(fā)病皆突然，臨床表現(xiàn)均可見面癱、飲水嗆咳等經(jīng)絡(luò)受風(fēng)之癥，故咎其兩者病因、病機(jī)，尚可互通。凃師臨證觀察發(fā)現(xiàn)該病的好發(fā)季節(jié)與中風(fēng)病相似，兩者均為冬春季，多因冬春季節(jié)為節(jié)氣交替之時(shí)，陰陽迭變，寒熱混雜，易生卒疾［7］，《醫(yī)門法律》也認(rèn)為“風(fēng)在冬為發(fā)之寒風(fēng)，在春為調(diào)暢之溫風(fēng)……《內(nèi)經(jīng)》謂風(fēng)者百病之長，其變無常者是也。其中人也，風(fēng)則上先受之”。但本病的好發(fā)人群卻與中風(fēng)病不同，并不拘于素體較虛之年老體弱者，部分青年及平素體健者亦常常罹患之，且起病之初絕大多數(shù)患者常有吹風(fēng)受涼之明顯誘因，臨床可見麻木、疼痛、夾食、漏水等等急性期癥狀，這些均為一派邪盛實(shí)證之表象。凃師詳較兩病發(fā)病過程之異同，認(rèn)為中風(fēng)病強(qiáng)調(diào)正虛為本，標(biāo)實(shí)為重，虛實(shí)夾雜，而面癱病則以邪氣為重，不拘體質(zhì)。正如清代著名醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·口眼歪斜辨》中也認(rèn)為“若盛壯人，無半身不遂，忽然口眼歪斜，乃受風(fēng)邪阻滯經(jīng)絡(luò)之癥。經(jīng)絡(luò)為風(fēng)邪阻滯，氣必不上達(dá)，氣不上達(dá)頭面，亦能病口眼歪斜”。即明確指出了面癱之主因?yàn)轱L(fēng)邪。

此外，凃師結(jié)合“風(fēng)為百病之長”“六氣莫不由風(fēng)而傷人”等理論，意識(shí)到“外風(fēng)”雖為面神經(jīng)炎一病主要起始病因，但同時(shí)也常與外感寒邪、熱邪、內(nèi)生痰濕相混雜，其中凃師認(rèn)為“外風(fēng)”之邪最易與痰瘀之害沆瀣一窩，數(shù)因交織，中于面部肌膚，導(dǎo)致局部面部肌膚脈絡(luò)血瘀不通，遂可生本病。即如《金匱要略》云“賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喁僻不遂，邪中于絡(luò)，肌肉不仁”。眾所周知，風(fēng)邪與西醫(yī)的感染病因類似，而凃師在研究中曾明確闡述了關(guān)于風(fēng)邪導(dǎo)致痰瘀形成的理論，其主要原因之一為近期感染通過多種途徑使損傷的局部血管內(nèi)皮細(xì)胞及炎性細(xì)胞刺激了血中及炎癥局部的巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素（IL），使血液小IL升高，其中IL-6誘導(dǎo)纖維蛋白原（FIB）產(chǎn)生啟動(dòng)凝血因子，從而促進(jìn)了血栓形成；此外近期感染會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥細(xì)胞因子，增多了血液中的有形成分，并使血液的黏稠度增加，中醫(yī)所謂痰瘀阻絡(luò)即與此相通［8］。凃師對(duì)此理解為“邪氣勝則實(shí)”，邪氣獨(dú)盛，留而不去，痰瘀阻滯，功能失用，歪僻不仁。

關(guān)于本病發(fā)展，凃師認(rèn)為“外風(fēng)不解，痰瘀易成。如不及時(shí)干預(yù)、積極治療，本病病情常有加重趨勢(shì)，病程常纏綿難以痊愈”?！夺t(yī)方發(fā)揮·治風(fēng)劑》在談到風(fēng)與痰的關(guān)系時(shí)提到“陽明內(nèi)蓄痰濁，太陽外中于風(fēng)，風(fēng)痰阻于頭面經(jīng)絡(luò)則經(jīng)遂不利，緩為急者牽引故口眼斜”。唐宗海在《血證論》中亦指出“血積既久，亦能化為痰水”。另根據(jù)“痰氣并病”“痰瘀同源”“痰瘀致病”等理論［9-12］，痰瘀互相膠結(jié)，阻遏氣血；痰阻血瘀、經(jīng)脈痹阻，絡(luò)脈不通，氣血運(yùn)行不暢，肌肉失養(yǎng)，故出現(xiàn)口眼喎斜恢復(fù)較難。凃師總結(jié)本病主要病機(jī)為風(fēng)痰阻絡(luò)，痰瘀不通；風(fēng)、痰、瘀為本病核心病理要素。

2 治療首舉祛風(fēng)以散邪，兼治痰瘀功用著

根據(jù)以上病機(jī)，凃師以祛風(fēng)化痰，活血化瘀為基本原則，以牽正散合大秦艽湯為主方，并對(duì)不同兼癥加減化裁，其基本處方如下：秦艽10 g，白芷10 g，羌活15 g，獨(dú)活 15 g，前胡 15 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍 15 g，川芎15 g，禹白附10 g，全蝎6 g，僵蠶10 g。上方為大秦艽湯去清熱之石膏、黃芩，增加愈風(fēng)湯合劑中白芷、羌活、獨(dú)活等散風(fēng)之品，將大秦艽湯中滋陰養(yǎng)血之生地黃、熟地黃換成活血之力更強(qiáng)的當(dāng)歸、赤芍。另佐添牽正散之全方裨益祛風(fēng)化痰通絡(luò)之效，諸方有機(jī)加減增刪化裁而成。李東垣曰“中血脈則口眼歪，中腑則肢節(jié)廢，中臟則性命危，三治各不同。中血脈者，外有六經(jīng)之形證，則從小續(xù)命湯加減……外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻隔，宜養(yǎng)血通氣。大秦艽湯主之”。本病為中血脈之輕癥，故擷取大秦艽湯中君藥秦艽以彰顯其祛風(fēng)散邪之力優(yōu)，《本草經(jīng)疏》稱秦艽“苦能泄，辛能散，微溫能通利，故主寒熱邪氣……性能祛風(fēng)除濕，故《別錄》療風(fēng)無問久新，及通身攣急”，輔以白芷、羌活、獨(dú)活、前胡等一派祛風(fēng)之品，針對(duì)上訴本病之主要病因；用當(dāng)歸、赤芍、川芎活血化瘀，有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，且川芎是治療頭面諸癥之要藥。而凃師用赤芍代替原方中的白芍，取其活血之力更強(qiáng)之意。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》上說“芍藥原有白、赤二種……至于化瘀血，赤者較優(yōu)”。方中禹白附辛溫燥烈，入陽明經(jīng)而走頭面，可祛風(fēng)化痰，尤其善于散頭面之風(fēng)，全蝎、僵蠶均能祛風(fēng)通絡(luò)，其中全蝎長于通絡(luò)，僵蠶且能化痰，諸藥合用既能祛風(fēng)化痰，又能疏通經(jīng)絡(luò)，使斜之口眼得以復(fù)正［13］。諸藥相合用以祛風(fēng)化痰，通絡(luò)祛瘀，暗合前文所訴之病機(jī)。

活血化瘀是治療面癱的常用治療原則之一，但上方作為凃師治療面神經(jīng)炎一病之基礎(chǔ)方、經(jīng)驗(yàn)方，并非大劑活血之品簡單相投，而是擇取祛風(fēng)之品為主，體現(xiàn)其組方特色之一為一藥兩用，即充分發(fā)揮祛風(fēng)藥的雙重藥效。祛風(fēng)藥多為辛竄之品，行散之力較強(qiáng)，能疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血行，與活血祛瘀藥有協(xié)同作用。如《本草經(jīng)解》中謂白芷“入肝散風(fēng)，芳香燥濕，故主之也。肝藏血，血寒則閉氣，溫散寒，治血閉”。即白芷既可祛風(fēng)又可活血；再如羌活在《藥性論》中記載為“治賊風(fēng)、失音不語，多癢血癩，手足不遂，口面歪邪，遍身頑痹”，《本草匯言》謂其“羌活功能條達(dá)肢體，通暢血脈，攻徹邪氣，發(fā)散風(fēng)寒風(fēng)濕”。故羌活為祛風(fēng)化瘀之佳品。故使用大隊(duì)祛風(fēng)藥不僅能驅(qū)逐外邪使其難侵，更取其活血化瘀之功，截?cái)嗖∏榧又刂颍まD(zhuǎn)病勢(shì)加劇，加速疾患痊愈。

凃師認(rèn)為本病若久治不愈多為痰邪已成，痰瘀互結(jié)。選用治療本病之常用方牽正散，多因其化痰之效宏而藥簡。此外，牽正散也為治風(fēng)劑中疏散外風(fēng)的代表方之一，具有祛風(fēng)化痰通絡(luò)之功。前文已訴風(fēng)邪為痰瘀形成的原因之一，故祛風(fēng)當(dāng)可化痰，亦可祛瘀，在祛風(fēng)藥基礎(chǔ)上加用牽正散即可兼顧風(fēng)痰瘀三者之邪。

凃師臨證時(shí)，常常加減化裁，以求全效：若見患者鼻塞、流清涕、怕冷，多因外感風(fēng)寒較重，凃師常加祛風(fēng)散寒，宣通鼻竅之品，如防風(fēng)10 g，辛夷10 g等，防風(fēng)在《本草綱目》中記載到“防者，御也。其功療風(fēng)最要，故名”。由此可知，該藥為抵御外風(fēng)的重要藥物［14］，而辛夷為治療鼻淵之要藥；若患者鼻流濁涕、咽痛，多因外感風(fēng)熱較重，可加入疏散風(fēng)熱藥，如桑葉10 g，銀翹10 g，牛蒡子10 g等，其中桑葉既可祛風(fēng)又可活血，一舉兩得，如《日華子本草》稱其：“除風(fēng)痛出汗，并補(bǔ)損瘀血”；若病者患側(cè)耳后疼痛明顯，發(fā)作頻繁，持續(xù)不解，凃師認(rèn)為多為瘀血作祟［15］，可加延胡索 10 g，香附 15 g，雞血藤15 g，紅花15 g，茜草10 g等；若見患者伴有耳鳴、耳部流膿水，多因風(fēng)毒外侵，正不勝邪，可加清熱解毒息風(fēng)之品，如蟬蛻 6 g，苦參 10 g，龍膽草6 g，黃芩15 g，石膏30 g等；平素情緒不佳，性格急躁患者可加疏肝解郁之品，如柴胡6 g，郁金15 g，香附10 g，青皮10 g等；而年老體弱之人可加黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g以補(bǔ)益正氣等。

3 典型病案

王某，女性，26歲，自訴5 d前因吹風(fēng)受涼后開始左側(cè)面部肌肉拘緊，左側(cè)額紋消失，左側(cè)眼角閉合不全，易流淚，近2 d上訴癥狀有加重趨勢(shì)。伴鼻塞，流涕，咳嗽，無意識(shí)及偏身感覺障礙，無惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降等癥。舌紅，苔白而潤，脈緊。陳師詳察病史后處方如下：羌活 10 g，防風(fēng) 10 g，白芷 10 g，秦艽 15 g，全蝎 6 g，僵蠶 10 g，禹白附 10 g，荊芥 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 15 g，雞血藤 15 g，膽南星 15 g，桂枝 10 g，葛根10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。并囑托患者夜間常用熱水毛巾在患側(cè)自下而上敷臉，出門前戴口罩等預(yù)防疾病加重措施。二診時(shí)患者無明顯表證，左側(cè)額紋增多，左側(cè)眼角閉合稍困難，納寐正常，二便調(diào)，效不更方，上方再進(jìn)14劑，三診時(shí)諸癥不顯，囑其注意加強(qiáng)體質(zhì)，再防復(fù)發(fā)。

按：本例患者患病時(shí)正值冬日，當(dāng)風(fēng)而吹，風(fēng)寒侵襲陽明面部，痰瘀阻絡(luò)發(fā)為本病。此患者表證較為顯著，如鼻塞，流涕，咳嗽，舌紅，苔白，脈緊均為風(fēng)寒在表影響肺衛(wèi)之表象，故基礎(chǔ)方上加桂枝、葛根、羌活以解表散寒，輔以白芷、細(xì)辛宣通鼻竅，數(shù)藥合用以祛風(fēng)散寒，化痰活血通竅，藥證相應(yīng)，表里兼顧，療效頗佳。

4 小 結(jié)

凃師認(rèn)為治療面神經(jīng)炎，抓住“風(fēng)、痰、瘀”是關(guān)鍵。重視風(fēng)邪為發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，痰瘀為疾病痊愈與加重轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。病機(jī)發(fā)展中可兼雜有熱、毒、虛的不同。治療上首舉祛風(fēng)，兼治痰瘀，在“祛風(fēng)化痰、活血化瘀”的治療大法上增損他法，在上訴基礎(chǔ)方上隨癥化裁，?？色@良效。

在發(fā)病的7 d內(nèi)，患者病情常常有面癱加重趨勢(shì)［16］，凃師認(rèn)為早期干預(yù)，祛邪為主，積極治療對(duì)本病的痊愈至關(guān)重要，如治不及時(shí)或措施不當(dāng)，久病入絡(luò)，痰瘀阻滯，易遺留后遺癥［17］，可見患者面肌癱瘓不減，甚者出現(xiàn)面肌跳動(dòng)、痙攣等癥。而對(duì)于較重患者，凃師建議輔以西藥激素治療，療效亦佳［18］。

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國家中醫(yī)藥管理局“凃晉文名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函〔2012〕149號(hào)）

△通信作者（電子郵箱：dingyanbing2013@126.com）