張 強 指導(dǎo) 陸金根

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

·薪火傳承·

陸金根教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療肛癰經(jīng)驗擷英*

張 強 指導(dǎo) 陸金根

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

陸金根教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療肛癰病經(jīng)驗豐富。陸師在常規(guī)清熱解毒基礎(chǔ)之上，極為重視氣血理論，兼以調(diào)理脾胃，補益肝腎。在疾病不同階段，陸師有證辨證、無證辨病，辨證辨病相結(jié)合；關(guān)注整體，分段推進(jìn)，故遣方用藥，常取驗效。

肛癰 辨證論治 清熱解毒 名醫(yī)經(jīng)驗 陸金根

肛癰病西醫(yī)稱為肛門直腸周圍肛癰病，中醫(yī)歸為“癰疽”范疇，古代醫(yī)籍稱其為“臟毒”“懸癰”“穿襠癰”“坐馬癰”“跨馬癰”“鸛口癰”等［1］。 該病發(fā)病多為實證，起病急驟，疼痛劇烈，短期成膿。虛證少見，發(fā)病緩慢，可表現(xiàn)為長期結(jié)塊，而成膿緩慢。該病多見于20到40歲青壯年期［2］，男女比例約 9∶1［3］。

陸金根教授為第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，上海市名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師。陸師師承中醫(yī)外科名家、全國著名中醫(yī)外科學(xué)家顧伯華教授，從事良性肛腸疾病的診治工作40余年，傳承創(chuàng)新，經(jīng)驗豐富。余作為陸師學(xué)生，十余年來耳濡目染陸師運用中醫(yī)中藥成功治療各種肛腸疾病，在肛癰病方面，稍有心得。陸師診治肛癰病，首辨陰陽，重視辨證與變病的有機結(jié)合。主要表現(xiàn)在：通過辨證論治，用藥以清熱解毒化濕為主，活血化瘀，益氣和營為輔，又兼顧患者整體，兼顧調(diào)理脾胃，補益肝腎，以扶正祛邪，此為辨病論治，故臨證用藥，常取驗效，現(xiàn)將陸師治療肛癰病臨床經(jīng)驗分享如下。

1 病因病機

陸師認(rèn)為，肛癰病首辨陰陽。陽證多發(fā)病急驟，3～5 d即可成膿，成膿時，淺部肛癰皮色光亮，疼痛劇烈，應(yīng)指明顯，深部肛癰病或膚色微紅，或皮膚光亮，或見墜脹疼痛，伴全身高熱等不適，陽證觸診病灶區(qū)域膚溫均升高。陰證多發(fā)病緩慢，初期可見肛周硬結(jié)，膚色正常或淡白，觸診無明顯壓痛，即使成膿，疼痛亦不明顯。陽證因多為飲食不潔或不節(jié)，如過食辛辣厚味，引起濕熱內(nèi)生，熱毒內(nèi)蘊結(jié)聚而致，或因肌膚損傷，如感染毒邪，瘀血凝滯［4］，經(jīng)絡(luò)阻塞，血敗肉腐而致。陰證多因肺、脾、腎三陰虧損，濕熱乘虛下注肛周而致。臨床過程中發(fā)現(xiàn)，肛癰病以陽證多見。

陸師認(rèn)為，肛癰病治療是一個動態(tài)過程，應(yīng)分段進(jìn)行，步步推進(jìn)，證異治異，辨證或辨病有機結(jié)合。肛癰病早期，治則以清熱解毒利濕為主，活血化瘀為輔，陽證清熱解毒利濕藥劑量應(yīng)大，陰證清熱解毒利濕藥劑量當(dāng)小，以免傷正，酌情加用調(diào)理脾胃，補益肝腎藥物，以扶正祛邪。成膿期不必拘泥于藥物治療，根據(jù)病情特點，主張及時肛周膿腫切開引流術(shù)治療［5］，以引邪外出，切不可盲目保守治療，導(dǎo)致病情加重，甚至發(fā)生“走黃”或“內(nèi)陷”重癥。肛癰病術(shù)后的辨證論治，治則治法同肛癰病早期，應(yīng)重視辨證和辨病相結(jié)合。陸師認(rèn)為：脾胃為后天之本，所化經(jīng)血滋養(yǎng)五臟六腑。正如《素問·經(jīng)脈別論》云“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。液化成膿的肛周組織亦為氣血所化生、滋養(yǎng)，正如外科證治全生集曰“膿之來必由氣血，氣血之化必由溫也”。故肛癰病術(shù)后，四診合參，首應(yīng)清熱解毒利濕，但又不完善?！端貑枴ぴu熱論》云“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虛損，邪氣入內(nèi)傷正而發(fā)病，久病入絡(luò)，故至絡(luò)虛?！堆C論》云“氣結(jié)則血凝”。尤其是肛癰病手術(shù)創(chuàng)傷，正氣本已耗損，氣血虧虛，氣不行血，而致絡(luò)脈血瘀，不通則痛。故應(yīng)輔以活血化瘀疏通絡(luò)脈。再之，氣血虧虛，應(yīng)加用益氣和營藥物，以健脾和胃，脾健則氣血旺盛，“氣為血之帥，血為氣之母”，調(diào)補氣血，氣助血行，解決脈絡(luò)瘀阻問題，絡(luò)脈通暢，疼痛減輕，同時又可加速傷口殘余膿液吸收，方中稍佐藥物補益肝腎，以扶持根本，祛邪外出。值得注意的是肛癰病術(shù)后后期，傷口快速恢復(fù)，清熱解毒利濕力度宜小，益氣和營力度宜大。

2 辨證論治

2.1 臨床表現(xiàn) 《外科理例》云“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成”。陸師極為贊同古人對肛癰病不同時期的形象描述。陸師認(rèn)為，雖然教材將肛癰分為熱毒熾盛證，火毒蘊結(jié)證，陰虛毒戀等［6］，但總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識，他將肛癰病分為：僵塊期、成膿期、潰后期。根據(jù)不同時期進(jìn)行辨證論治或辨病論治。僵塊期：局部形成僵塊，稍有麻木或腫脹感，舌紅，苔薄白或薄黃，脈濡或數(shù)。成膿期：局部形成腫塊，灼熱疼痛明顯，舌紅，苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)或弦滑。潰后期：多為肛癰病膿腫自行潰破或手術(shù)切開引流，局部流膿或分泌物，潰口周圍組織僵硬，舌紅，苔白或黃，脈滑。

2.2 治療方法 治療原則：清熱解毒利濕、活血化瘀通絡(luò)。方藥組成：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，金銀花15 g，連翹 15 g，生黃芪 15 g，皂角刺 12 g，茯苓 15 g，赤芍30 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸12 g。輔以益氣和營、健脾和胃、補益肝腎。方藥組成：蒼術(shù)9 g，黃柏9 g，黨參15 g，薏苡仁 15 g，牛膝 15 g，枸杞子 15 g，生甘草 9 g。2.3 用藥特點及方解

2.3.1 治療以涼清熱解毒利濕、活血化瘀為主 《醫(yī)宗金鑒》癰疽總論歌云“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”。明·陳實功在《外科正宗·癰疽治法總論》云“諸瘡皆因氣血凝滯而成”。陸師認(rèn)為，肛癰病雖分為不同時期，但應(yīng)辨證論治，首應(yīng)清熱解毒利濕，輔以活血化瘀疏通絡(luò)脈。次應(yīng)辨病論治，加減應(yīng)用益氣和營藥物，健脾和胃藥物，佐以補益肝腎藥物，以扶正祛邪。故應(yīng)用蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、生黃芪、皂角刺、茯苓、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸，效果滿意。

蒲公英在《新修本草》就有記載，其味苦，性寒，具有清熱解毒，消癰散結(jié)之效?！兜崮媳静荨酚涊d蒲公英“敷諸瘡腫毒，疥癩癬瘡；祛風(fēng)，消諸瘡毒，散瘰疬結(jié)核”?，F(xiàn)代藥理證實，蒲公英所富含的綠原酸有廣譜抗菌作用［7］，對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌有較強的殺菌作用。紫花地丁味苦，性寒，功效清熱解毒、涼血消腫，可治療用于癰腫疔瘡、乳癰腸癰、丹毒腫痛等癥，現(xiàn)代藥理證實其有抑菌作用［8］。金銀花在《本草新編》中記載“金銀花，一名忍冬。味甘，溫，無毒”。能清熱解毒，疏風(fēng)散熱?！堵拇睅r本草》云“銀花能醫(yī)治婦濕氣及諸腫毒癰疽、擠癖、楊梅諸惡拖，散熱解毒”?！吨兴帉W(xué)大辭典》云金銀花“味甘，性寒……具有清熱解毒涼散風(fēng)熱的功能。用于溫病初起，風(fēng)熱表證，癰疽腫毒”?，F(xiàn)代藥理證實金銀花有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌有較強抗菌作用［9］。連翹味苦，性涼，功擅清熱解毒，散結(jié)消腫，治溫?zé)?、丹毒、斑疹、癰瘍腫毒等?，F(xiàn)代藥理證實其有抗菌，抗病毒，消炎鎮(zhèn)痛作用［10］。生黃芪味甘，性溫，能補氣健脾，托毒生肌。為補氣要藥，乃“瘡家圣藥”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載“黃芪，味甘微溫；主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛”，現(xiàn)代藥理證實黃芪多糖對大腸桿菌具有較強的抑制作用［11］。其配合皂角刺“托毒排膿，見大功”。皂角刺味辛性溫，能消腫排膿。用于癰疽瘡毒初起或膿成不潰之證?，F(xiàn)代藥理證實其能升高白細(xì)胞，增強機體的免疫機能，具有減低血液黏度抗凝血、抗炎鎮(zhèn)痛等作用［12］。茯苓味甘而淡，性平，甘能補，淡能滲，功效健脾滲濕，藥性平和，祛邪不傷正。赤芍味苦，性微寒，能清熱涼血，散瘀止痛?，F(xiàn)代藥理證明其所含芍藥苷有消炎止痛作用［13］。《校注婦人良方》所載“仙方活命飲”，赤芍配金銀花，取清熱涼血，散瘀消腫之效。牡丹皮味苦，性微寒，能清熱涼血，善活血化瘀。《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主寒熱……安五臟，療癰瘡”?，F(xiàn)代藥理證實其所含的牡丹酚加工后的化合物具有較強的抗炎、抗病毒作用［14］。當(dāng)歸性甘，味溫，能補血調(diào)經(jīng)，活血止痛。為活血行瘀要藥?，F(xiàn)代藥理證實當(dāng)歸具有一定的抑菌作用［15］。當(dāng)歸與黃芪配合，能益氣生血。與金銀花、赤芍合用，解毒消癰?！侗静菥V目》云“治癰疽，排膿止痛，和血補血”。陸師強調(diào)：清熱解毒藥物性多寒涼，恐有留瘀之弊，故應(yīng)遵循“疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的原則，這是方中活血化瘀藥物的另一妙用。

2.3.2 輔以蒼術(shù)、黃柏、黨參、薏苡仁、牛膝、枸杞子益氣和營、健脾和胃、補益肝腎 蒼術(shù)味苦，性溫。能燥濕健脾、祛濕和胃。朱震亨曰“蒼術(shù)治濕，上、中、下皆有可用”。黃柏味苦，性寒。能燥濕清熱，瀉火解毒，除骨蒸，為治下焦?jié)駸嵋??！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：黃柏“主五臟腸胃中積熱、黃疸、腸痔，止泄痢”，蒼術(shù)、黃柏組成的二妙丸，燥濕清熱，能消炎、消腫等。黨參味甘，性平，能補脾肺氣，補血，生津?！侗静菡x》云黨參“補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)”。可防方中蒼術(shù)、黃柏之過燥，達(dá)到燥而不傷陰，祛邪不傷正之目的。薏苡仁味甘而淡，能健脾滲濕，清熱排膿。現(xiàn)代藥理證實其有解熱，鎮(zhèn)痛作用［16］。牛膝味苦，性甘平，能活血通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，利水通淋，引火下行?，F(xiàn)代藥理證實牛膝抗炎、鎮(zhèn)痛作用，能提高機體免疫功能［17-18］。枸杞子味甘，性平，能滋養(yǎng)肝腎，益精明目?，F(xiàn)代藥理證實枸杞子能提高免疫力，促進(jìn)造血功能，升高健康人群白細(xì)胞［19］。

3 病案舉例

周某，男性，37歲。2016年10月14日初診：肛門腫脹疼痛12 d，小便困難伴腹脹1 d?；颊?2 d前因飲食不潔出現(xiàn)腹瀉，腹瀉后出現(xiàn)肛門脹痛不適，疼痛劇烈，伴高熱，體溫最高39.7℃，曾至外院門診就診，靜滴頭孢類抗生素10 d，發(fā)熱癥狀緩解，但肛門仍持續(xù)脹痛不得緩解。1 d前出現(xiàn)小便困難，點滴而下，腹脹明顯。為進(jìn)一步治療，故尋陸師診治。就診時，患者由硬板床推入診室，納差，寐欠安，面色潮紅，體溫39.1℃。肛門脹痛，難以忍受，腹脹明顯，小便困難?；颊咂剿卮蟊阗|(zhì)稀，每日2～3行。曾有肛門腫痛等類似癥狀發(fā)生經(jīng)歷，自覺發(fā)熱，無高熱現(xiàn)象，自行口服抗生素后消失。?？茩z查，（膀胱截石位）視診：5～6點位肛旁見2 cm×3 cm腫塊隆起，膚色微紅。觸診：肛旁腫塊膚溫升高，灼熱明顯，質(zhì)地中等，觸痛明顯。肛指檢查：齒線上3～11點位直腸黏膜隆起，輕觸波動感明顯，壓痛明顯。舌紅，苔薄黃膩，邊有齒痕，脈滑數(shù)。診斷：肛癰病。辨證：熱毒熾盛證。分期：成膿期。治療：入院留置導(dǎo)尿，予以手術(shù)切開排膿；術(shù)后中藥治療：治以清熱解毒利濕、活血化瘀通絡(luò)。方藥：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，金銀花 15 g，連翹 15 g，茯苓 15 g，皂角刺 12 g，生黃芪30 g，赤芍 30 g，牡丹皮 15 g，當(dāng)歸 12 g，虎杖 15 g，蒼術(shù) 15 g，黃柏 15 g，薏苡仁 15 g，枸杞子 15 g，生甘草9 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次頓服。患者術(shù)后體溫隨即平復(fù)，每日予中藥口服，肛腸科換藥治療。5 d后，患者傷口膿腐基本排盡，傷口肉芽組織鮮活，疼痛較前好轉(zhuǎn)，傷口快速恢復(fù)中，舌紅，苔薄黃，脈滑?！痘罘C要·瘡瘍證》中提出治瘡之大要，須明托里、疏通、行營衛(wèi)之三法。調(diào)整方藥如下：蒲公英15 g，紫花地丁 15 g，皂角刺 9 g，黨參 12 g，白術(shù) 12 g，茯苓15 g，陳皮 12 g，當(dāng)歸 12 g，炙黃芪 15 g，淮山藥15 g，白扁豆12 g，薏苡仁15 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚兩次頓服。7 d后患者傷口較前明顯縮小，傷口肉芽堅實，引流通暢，傷口無明顯疼痛不適，體溫平，舌紅，苔薄白，脈滑。調(diào)整方藥如下：蒲公英 9 g，黨參 12 g，白術(shù) 12 g，茯苓15 g，陳皮 12 g，當(dāng)歸 9 g，炙黃芪 15 g，淮山藥 15 g，白扁豆 12 g，薏苡仁 15 g，枸杞子 15 g，女貞子 12 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次頓服。后患者門診隨訪，形成肛漏后，按照肛漏病處理。

按：陸師認(rèn)為肛癰初期多因患者飲食不潔，導(dǎo)致胃失和降，胃腸失調(diào)，濕熱內(nèi)生，下注大腸，蘊阻肛門，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯而成，主要表現(xiàn)為肛周結(jié)塊。正如《外科正宗》云“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門，結(jié)成腫塊”，應(yīng)用“消法”活血化瘀，行滯通絡(luò)，使病邪消散，即使不能消散，也可使病灶移深居淺。《瘍醫(yī)大全·論初起腫瘍》云“初起腫瘍……未成膿者……施治之早；盡可內(nèi)消十之六七”?！锻饪茊⑿吩啤跋邷缫?，滅其形癥也，如形癥已成，不可用此法”?；颊甙l(fā)病數(shù)十日，現(xiàn)為肛癰急性發(fā)作，成膿期應(yīng)立刻切開排膿，以免毒邪走竄。故外院抗生素治療未能奏效，反而會使病灶擴(kuò)大，病情加重。方中蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹清熱解毒；皂角刺消腫排膿，可使傷口周圍僵硬組織炎癥吸收，轉(zhuǎn)為正常；茯苓健脾利濕，祛邪而不傷正；生黃芪益氣清熱解毒，與皂角刺合用，加大消腫排膿力度；赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸既可清熱涼血，又可活血化瘀，解決脈絡(luò)瘀阻的問題；虎杖舒筋活絡(luò)，活血化瘀定痛，增強通絡(luò)止痛之功；蒼術(shù)、黃柏清上中下三焦之濕熱；薏苡仁清熱健脾和胃，調(diào)補后天；枸杞子顧護(hù)先天，輔助正氣；生甘草補脾益氣，清熱解毒，緩急止痛，調(diào)和諸藥。陸師認(rèn)為患者膿腐將盡，為正氣恢復(fù)，邪氣將盡的表現(xiàn)，此時應(yīng)減少清熱解毒及活血化瘀力度，增加健脾和胃，補益肝腎藥物，兼顧后天及先天根本。7 d后患者傷口較前明顯縮小，體溫正常?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩啤罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。陸師認(rèn)為：此時邪氣已盡，正氣健復(fù)，患者快速恢復(fù)中，更應(yīng)補益脾胃，強健肝腎，扶正祛邪，以促痊愈。

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R249.8

A

1004-745X（2017）09-1554-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.015

2017-04-25）

國家科技支撐計劃項目（2015BAI04B00）；上海市教育委員會資助項目（2014YSN36）；上海市中醫(yī)臨床基地建設(shè)項目（ZY3-LCPT-1-1002）