方 華 孔 立 郝 浩△ 金靈燕

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

膿毒癥的中醫(yī)證候及其動(dòng)態(tài)演變規(guī)律*

方 華1孔 立2郝 浩2△金靈燕1

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

膿毒癥的發(fā)病趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，盡管目前對(duì)膿毒癥的探討已深入到生物分子水平，但臨床上仍缺乏有效的針對(duì)性治療。中醫(yī)辨證論治體系在膿毒癥診療上的運(yùn)用，對(duì)膿毒癥的治療做出了卓越貢獻(xiàn)，但各醫(yī)家對(duì)本病所屬證候及其演變規(guī)律的認(rèn)識(shí)各有不同，膿毒癥的中醫(yī)治療亦未形成規(guī)范化治療體系，筆者旨在通過(guò)分析總結(jié)近年來(lái)各醫(yī)家對(duì)膿毒癥的病因病機(jī)、臨床分型及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸的研究，歸納出膿毒癥中醫(yī)證候的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，形成膿毒癥中醫(yī)辨證分型的規(guī)范化方案。

膿毒癥 中醫(yī)證候 演變規(guī)律

膿毒癥Sepsis 3.0的提出，規(guī)范了膿毒癥新定義，即機(jī)體對(duì)于感染導(dǎo)致失調(diào)的宿主反應(yīng)所引發(fā)可以威脅生命的器官衰竭［1-2］。膿毒癥的早期表現(xiàn)主要以發(fā)熱為主，與中醫(yī)學(xué)的“熱病”相符，隨著病情發(fā)展，感染加重，“熱病”入里，漸出現(xiàn)“內(nèi)陷”，疽毒內(nèi)陷，正虛毒損，隨之出現(xiàn)的“脫證”與后期膿毒癥休克相符合［3］，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，在中醫(yī)的疾病傳變理論中有理可循。疾病本是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)臨床病證演變過(guò)程的重要性，隨著中醫(yī)辨證論治對(duì)膿毒癥的深入，膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合診療日臻完善。現(xiàn)綜述如下。

1 膿毒癥機(jī)制研究進(jìn)展

膿毒癥的本質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)引起的綜合征，是以過(guò)度炎癥反應(yīng)、免疫損傷和凝血功能障礙為特點(diǎn)的臨床綜合病證。內(nèi)毒素入血，從炎癥介質(zhì)被激活開(kāi)始，進(jìn)而引發(fā)“熱源”反應(yīng)，臨床感染癥狀隨之出現(xiàn)，早期促炎機(jī)制占主導(dǎo)地位，后期抗炎機(jī)制觸發(fā)，免疫抑制接踵而至［4-5］；同時(shí)炎癥反應(yīng)與凝血系統(tǒng)相互影響，凝血反應(yīng)過(guò)度，漸進(jìn)的序貫反應(yīng)往往引發(fā)微循環(huán)障礙［6］，血液流動(dòng)受到制約，代謝產(chǎn)物蓄積或血栓形成［7-8］，造成組織缺血缺氧和器官功能衰竭。這些機(jī)制相互影響促進(jìn)，是一個(gè)極其復(fù)雜的病理生理過(guò)程，共同作用貫穿膿毒癥的發(fā)生發(fā)展。

追溯膿毒癥起因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為由“毒”而發(fā)，外毒乃源于自然界，或?yàn)榱兌鵀橹^“邪氣時(shí)時(shí)所熵，正氣時(shí)時(shí)所殃”，外毒之邪氣蘊(yùn)結(jié)，損傷正氣，化變?yōu)閮?nèi)毒，內(nèi)毒傳化入里，化熱煎熬津血，煉津?yàn)樘?，從而產(chǎn)生熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物［9-10］，病理產(chǎn)物的積累逐步誘導(dǎo)膿毒癥的發(fā)生發(fā)展［11］。膿毒癥時(shí)所呈現(xiàn)的免疫抑制，歸屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇，多為邪毒內(nèi)蘊(yùn)，損傷人體氣血津液，正氣無(wú)力御邪，最終呈現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、以虛為主的病理狀態(tài)。遵循上述理論，邱澤亮等研究發(fā)現(xiàn)，益氣復(fù)脈類中藥兼具促炎、抗炎雙向調(diào)節(jié)作用，其益氣養(yǎng)血、平調(diào)陰陽(yáng)，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡及膿毒癥的免疫紊亂病理狀態(tài)，具有雙向調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能［12］。膿毒癥后期異常凝血產(chǎn)生的凝血功能障礙繼而誘導(dǎo)全身微循環(huán)功能障礙，此病變過(guò)程在傳統(tǒng)中醫(yī)可追溯于“血瘀證”范疇［13-14］，氣虛則失于對(duì)血液的推動(dòng)、固攝及調(diào)控作用，繼則呈現(xiàn)血流瘀滯狀態(tài)，其發(fā)展過(guò)程與“氣血相關(guān)功能理論”相符合。近年來(lái)隨著“邪毒滯絡(luò)、血瘀阻絡(luò)”等理論的提出，中醫(yī)對(duì)膿毒癥凝血病機(jī)的認(rèn)識(shí)日臻完善，活血化瘀類的中藥亦在膿毒癥治療中得到了廣泛應(yīng)用并逐漸取得認(rèn)可［15］。

2 膿毒癥中醫(yī)證候的研究

根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證分析理論，王今達(dá)本著 “異病同治”原則，將臨床急危重癥概括為“三證三法”。根據(jù)膿毒癥的嚴(yán)重感染、凝血障礙及免疫抑制，分別對(duì)應(yīng)中醫(yī)的毒熱熾盛、瘀血阻滯及急性虛證，其精煉的血必凈，乃傳統(tǒng)古方血府逐瘀湯化裁，兼具散毒、祛瘀、通絡(luò)等功效，可驅(qū)邪外出，抑制內(nèi)毒素過(guò)度釋放入血，并對(duì)炎性生物活性物質(zhì)的失控釋放具有調(diào)控作用，隨著對(duì)膿毒癥辨證論治治療的深入及近年來(lái)血必凈注射液在臨床上的運(yùn)用，膿毒癥的臨床療效及其預(yù)后得以進(jìn)一步改善［16］。曹書(shū)華基于“菌血并治”理論，研究腸源性內(nèi)毒素血癥與MODS的發(fā)生發(fā)展關(guān)系，在膿毒癥的“三證三法”基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善辨證思路，提出通里攻下法以治療腑氣不通證，運(yùn)用涼膈散及大承氣湯的臨床研究發(fā)現(xiàn)，MODS患者腸道功能改善的同時(shí)，炎性介質(zhì)在體內(nèi)的釋放也明顯降低，其對(duì)免疫失衡狀態(tài)具有調(diào)節(jié)作用，改善病情，符合中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論。通過(guò)對(duì)腸源性感染的重視及與中醫(yī)理論的結(jié)合，MODS在中醫(yī)方向的診療有了新的認(rèn)識(shí)，臨床上進(jìn)一步規(guī)范了對(duì) MODS 的治療［17］。

歷代醫(yī)家對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)均是以急性感染性疾病論著?！秱摗穼?duì)多種急性傳染病有系統(tǒng)性描述，明末《溫?zé)嵴摗返某霈F(xiàn)，形成急性感染性疾病的理論基礎(chǔ)。張淑文在六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的基礎(chǔ)上，以辨證論治為研究核心，對(duì)100例感染并MODS患者進(jìn)行臨床研究并分析統(tǒng)計(jì)，總結(jié)出膿毒癥的4個(gè)辨證分型：實(shí)熱證、血瘀證、腑氣不通證和厥脫證，并指出厥脫證屬嚴(yán)重膿毒癥的表現(xiàn)形式，根據(jù)膿毒癥各證型不同制定出針對(duì)性方藥用于臨床［18］。張儉等以虛實(shí)為綱，將臨床膿毒癥患者證型以虛實(shí)歸類，歸納總結(jié)出膿毒癥正虛邪實(shí)的中醫(yī)證候特點(diǎn)；提出膿毒癥早期以邪實(shí)為主，邪熱耗氣傷津，致氣陰兩傷，正虛多表現(xiàn)為氣虛、陰虛，并提出重視補(bǔ)虛在治療膿毒癥中的重要作用；主張以益氣扶正、益氣養(yǎng)陰為基本治法；提出顧及正氣應(yīng)在膿毒癥早期開(kāi)展。同時(shí)提出在疾病進(jìn)展期及后期更應(yīng)注意顧護(hù)正氣，養(yǎng)陰益氣，并在膿毒癥的發(fā)展過(guò)程中，兼以清熱、利濕、祛痰、活血，以驅(qū)邪外出，通過(guò)扶正兼以驅(qū)邪來(lái)平調(diào)機(jī)體陰陽(yáng)平衡以治療膿毒癥［10］。

綜上，近年來(lái)各家以八綱辨證、臟腑辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為基礎(chǔ)［19］，對(duì)膿毒癥的中醫(yī)證型進(jìn)行了多方面的臨床研究和探討，總結(jié)并優(yōu)化中醫(yī)證型，雖然膿毒癥的辨證證型復(fù)雜多樣，大家普遍認(rèn)為膿毒癥的基本病機(jī)是正虛邪實(shí)，患者多感受實(shí)熱邪毒，而正氣未盛，實(shí)證的主要病理基礎(chǔ)為瘀血、痰熱、腑實(shí)；虛證則為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛［20］。

3 膿毒癥中醫(yī)證候的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律

膿毒癥初期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)形式，與《傷寒論》中太陽(yáng)病及《溫病學(xué)》之衛(wèi)分證相符合。其發(fā)展期邪正相爭(zhēng)，正氣不虛，主要表現(xiàn)為陽(yáng)明病、少陽(yáng)病范疇，病邪由衛(wèi)分傳化入里，屬氣分、營(yíng)分、血分范疇。嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克往往出現(xiàn)胃腸功能障礙、循環(huán)衰竭、肝功能障礙等［21-22］，對(duì)應(yīng)傷寒理論之太陰、少陰、厥陰病。劉清泉等通過(guò)將傷寒學(xué)說(shuō)與溫病理論相結(jié)合來(lái)辨證分析膿毒癥發(fā)展過(guò)程，對(duì)膿毒癥的傳變過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)性探究分析，提出六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營(yíng)衛(wèi)對(duì)膿毒癥辨證論治及傳變過(guò)程具有指導(dǎo)作用［23］。戴林峰等通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)，將膿毒癥衛(wèi)氣營(yíng)血各項(xiàng)分型與西醫(yī)臨床診斷指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，為膿毒癥衛(wèi)氣營(yíng)血辨證提供臨床依據(jù)［24］?！赌摱景Y中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》的提出［25］，肯定了中醫(yī)辨證對(duì)膿毒癥的診療價(jià)值，其草案對(duì)膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)性總結(jié)，并結(jié)合中醫(yī)證候診斷，將膿毒癥演變過(guò)程概括為發(fā)病初期、極期以及疾病恢復(fù)期，認(rèn)為膿毒癥初期以毒為主，以熱毒內(nèi)蘊(yùn)證和瘀毒阻滯證多見(jiàn)；毒邪入里，正氣無(wú)力抵邪，發(fā)展為氣陰耗傷證、陽(yáng)氣暴脫證、內(nèi)閉外脫證之極期，此期多為虛實(shí)夾雜，以虛為主；膿毒癥恢復(fù)期，正虛邪戀，氣血陰陽(yáng)俱損，表現(xiàn)為氣虛陰傷與氣虛陽(yáng)傷兩大證候。在此基礎(chǔ)上建議以柴胡類中藥為主以治療膿毒癥，為中醫(yī)中藥診治膿毒癥提供了依據(jù)。

李文強(qiáng)等對(duì)膿毒癥中醫(yī)證型分布規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥發(fā)病初起易虛易實(shí)，或?yàn)閷?shí)證或?yàn)樘撟C，虛實(shí)夾雜不常見(jiàn)，膿毒癥早期邪氣亢盛而正氣不虛，邪正劇爭(zhēng)，反應(yīng)較強(qiáng)，證候以實(shí)熱為主，其余多為氣血不足、陰陽(yáng)兩虛的患者。邪氣亢盛而正氣衰弱，正氣無(wú)力與邪抗?fàn)?，可?jiàn)明顯虛弱證候，此期多以上焦肺氣失宣為臨床表現(xiàn)；正邪相爭(zhēng)的中期，患者多不呈現(xiàn)單一的虛證或?qū)嵶C，這一階段，患者癥狀亦虛亦實(shí)，以脾胃虛弱、傳導(dǎo)失司為主，加之痰熱內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，疾病表現(xiàn)為以虛實(shí)夾雜為主。這一時(shí)期膿毒癥臨床表現(xiàn)由上焦肺臟漸至中焦脾胃，遵循從上焦到下焦的傳變規(guī)律；膿毒癥后期以虛證、虛實(shí)夾雜證為主，通過(guò)對(duì)這一階段的辨證分析與研究發(fā)現(xiàn)，此期瘀毒傷絡(luò)，氣化不利證所占比例明顯增加，提示該階段病勢(shì)由中焦?jié)u傳至下焦［26］。麥?zhǔn)嫣业仍谶\(yùn)用Picco探索膿毒癥休克患者早期中醫(yī)證候的研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥早期以高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楸憩F(xiàn)，此時(shí)邪盛正不虛，正邪相搏，屬于熱毒、腑實(shí)、瘀血等實(shí)證范疇。后期膿毒癥休克以低灌注血流動(dòng)力學(xué)為主，此時(shí)正氣漸衰，臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)以陽(yáng)氣衰微甚至陽(yáng)氣暴脫等急性虛證為主。得出結(jié)論，膿毒癥從早期實(shí)證、虛實(shí)夾雜、虛證不斷進(jìn)展，最終發(fā)展為厥脫證，厥脫證是膿毒癥各種證候發(fā)展殊途同歸的結(jié)果［27］。

綜上所述，各家對(duì)膿毒癥證型的傳變規(guī)律的探究，多隨著由三陽(yáng)傳至三陰，亦或衛(wèi)轉(zhuǎn)氣傳營(yíng)入血，或是上、中、下三焦的傳變，在這個(gè)過(guò)程中，患者的病情多是逐步加重的過(guò)程，與六經(jīng)辨證及溫病學(xué)派提出的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證是吻合的［28-29］。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

膿毒癥是一系列炎癥反應(yīng)的綜合征，隨著感染程度的加重，其進(jìn)展過(guò)程或許呈現(xiàn)相應(yīng)變化，但疾病的傳變主要依賴于機(jī)體的反應(yīng)性，反應(yīng)機(jī)制的觸動(dòng)引發(fā)后期膿毒癥系列性規(guī)律發(fā)展［30-32］，其演變過(guò)程值得大家深入思考?！吨袊?guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》［33］新增中醫(yī)及中藥的診療部分，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。疾病本是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)臨床病證演變過(guò)程的重要性，中醫(yī)辨證論治的深入及中醫(yī)分型演變過(guò)程的研究，為膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診療提供了新思路和參考。

目前中醫(yī)對(duì)膿毒癥的治療，多為臨證選方，即隨著膿毒癥的證型演變，選取對(duì)應(yīng)方劑針對(duì)性治療，然而我們發(fā)現(xiàn)，“治未病”思想在膿毒癥的研究中較少，膿毒癥證型非由一而終，其傳變規(guī)律也不盡相同，其發(fā)展多呈現(xiàn)由淺及深，由單純至復(fù)雜的變化，基于這一特點(diǎn)，故應(yīng)盡早阻截其發(fā)展以力挽狂瀾，使病情逆轉(zhuǎn)，這一思路與中醫(yī)學(xué)“治未病”思想相符合。因此，預(yù)測(cè)膿毒癥演變規(guī)律，利用“既病防變”理論，給予提前積極干預(yù)，是我們需要研究的方向，有助于膿毒癥診療方案的進(jìn)一步完善。

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1004-745X（2017）09-1606-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.031

2017-04-19）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局科研專項(xiàng)（JDZX2015302）；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃（2009-099）

△通信作者（電子郵箱：haohao0826@163.com）