陳建鋒 陳佳群 林 浩 黃 燕

（1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510400；2．廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510405）

劉茂才教授六經(jīng)辨治頭痛及常用藥對經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

陳建鋒1陳佳群1林 浩2黃 燕2

（1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510400；2．廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510405）

劉茂才教授對中風(fēng)，頭痛，不寐等腦部雜病，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和顯著的療效。本文總結(jié)劉茂才教授在治療腦病中使用六經(jīng)辨證治療頭痛以及常用藥對的經(jīng)驗(yàn)。

劉茂才 頭痛 六經(jīng)辨證 藥對 臨床經(jīng)驗(yàn)

劉茂才教授運(yùn)用六經(jīng)辨證有自己獨(dú)到而豐富的經(jīng)驗(yàn)，提倡“以經(jīng)解經(jīng)，以老解老”，用仲景自己的條文解釋條文，做到“無一字無來歷，無一處無出處”，用仲景傷寒的法度解析條文，避免了一家之言的弊病，并對每一個(gè)方證的層次進(jìn)行深入的剖析，將看似散亂的《傷寒論》《金匱要略》條文以理法貫穿，使得方證之間的層次分明，讓醫(yī)者有法可依、有理可尋。筆者將劉茂才教授治療頭痛經(jīng)驗(yàn)按病機(jī)劃分，分析總結(jié)臨證方藥，在六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上，將病性與遣方用藥結(jié)合，闡述治頭痛的六經(jīng)辨證經(jīng)驗(yàn)。如此才能更加深刻體會(huì)仲圣靈活辨證施治的精神。

1 太陽頭痛

太陽之頭痛，發(fā)熱，自汗出或無汗，惡風(fēng)（怕風(fēng)冷）或惡寒，或身體四肢或項(xiàng)背疼痛，脈浮緩、寸浮、尺弱，或鼻鳴干嘔。劉茂才教授認(rèn)為傷寒證與中風(fēng)證最大的區(qū)別在于有汗與無汗、脈緊與脈緩，提示二者在津液輸布離合和病理狀態(tài)中的區(qū)別在于：傷寒證津液凝滯，中風(fēng)證津液渙散，這是表證的兩大綱領(lǐng)。而辨別兩者須從問診的詳細(xì)作為出發(fā)點(diǎn)，所以在問診時(shí)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)整體觀念。

劉茂才教授認(rèn)為太陽頭痛是體表特別是頭部血管充血刺激周圍神經(jīng)的一種反應(yīng)。所以劉茂才教授從六經(jīng)辨證論治太陽頭痛，往往遵仲圣之養(yǎng)營通衛(wèi)，偏用桂枝湯加減為主。劉茂才教授認(rèn)為桂枝湯由芍藥甘草湯和桂枝甘草湯組成，若頭痛見營氣偏弱，衛(wèi)氣相對不足，邪風(fēng)侵襲，與衛(wèi)氣相搏，擾動(dòng)營陰，津液渙散在表，即可以桂枝湯加減辨證施治。芍藥、甘草乃仲景常用藥對，是經(jīng)方中養(yǎng)營、和血、補(bǔ)津的基礎(chǔ)藥對［1］，劉茂才教授善用芍藥、甘草配對治療中老年人神經(jīng)性頭痛兼見小腿抽筋。而藥對之桂枝甘草湯能補(bǔ)中溫津、通衛(wèi)解表、化陰和陽，是仲景對治胃氣不振而表有邪滯的基本藥對［2］，劉茂才教授通常以桂枝、甘草配對使用治療腦中風(fēng)后出現(xiàn)頭痛或手腳麻木不仁或有胃納不佳的患者，效果甚佳。

桂枝以解凝為主，而麻黃以發(fā)散為主，如麻黃湯、小青龍湯、麻黃加術(shù)湯、各半湯、桂二麻一等。劉茂才教授常應(yīng)用麻黃湯于證見惡寒發(fā)熱并重、頭痛項(xiàng)背牽扯感明顯、或見喘氣氣緊之患者。劉茂才教授認(rèn)為高血壓或者血壓偏高者不宜使用或慎用生麻黃，用量不宜過大，或可改用炙麻黃。麻黃湯中藥對之麻黃、桂枝多用于治療頭痛之表束邪困重癥，或津液（水飲）凝滯在表，或津血不利，運(yùn)用此藥對時(shí)需注意患者是否里津虧，里津虧不能輕易發(fā)汗。麻黃湯中另一個(gè)重要藥對為麻黃、甘草藥對。甘草、麻黃配伍而具有養(yǎng)津和胃，涌泄津滯，發(fā)越之功［3］。劉茂才教授經(jīng)常運(yùn)用藥對甘草、麻黃治療風(fēng)寒束表之偏頭痛經(jīng)久不愈者。

2 陽明頭痛

劉茂才教授認(rèn)為陽明病亦可見頭痛，此乃陽明頭痛，如條文56所言“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”。劉茂才教授認(rèn)同柯韻柏對此的解讀，注曰［4］“此辨太陽陽明之法也。太陽主表，頭痛為主，陽明主里，不大便為主，然陽明經(jīng)亦有頭痛者，濁氣上沖也”。

陽明病的主要病機(jī)從條文“181、問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌。舭l(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也”。本證是由太陽表證發(fā)汗太過，或誤下，或誤利小便之故，從而導(dǎo)致里津液虧虛，胃中干燥，或出現(xiàn)里證如大便難解，腹中痛，外證身熱、汗出多而惡熱、口苦咽干或見頭痛，頭暈等［5］。而在腦病方面，中風(fēng)后遺癥（特別是出血性中風(fēng)患者）多見大便難解偏硬、脾氣暴躁或容易發(fā)脾氣，舌苔黃膩，口氣重者，劉茂才教授通常運(yùn)用承氣湯類加減或麻子仁丸加減辨證治療。其中常用大黃與芒硝作為藥對，攻下里實(shí)，通腑泄熱；若有發(fā)熱明顯者，出虛汗者，多從清陽明熱入手，予知母、石膏配對辛寒甘潤，泄火滋燥清里熱，若胃口差著，加人參或太子參益胃氣，養(yǎng)胃陰。

劉茂才教授常用大黃、甘草配對，其中大黃攻逐宿食瘀血，推陳致新，條暢腸胃；甘草補(bǔ)津和胃，清熱解毒。大黃、甘草配伍而具有攻下實(shí)積熱結(jié)瘀血癓瘕、和胃護(hù)津之功，合和而成大黃甘草湯［4］。大黃有推陳致新，活血化瘀之功用，而非僅僅攻下之功，若頭痛患者見瘀血熱象明顯者，不必舍本求末，應(yīng)酌情使用［6-7］。

劉茂才教授認(rèn)為陽明雖屬里，但也有表里之分，如“目痛鼻干，眼眶痛，不眠頭痛，脈來浮洪”為陽明經(jīng)表之證，與白虎湯證區(qū)別開來。故臨床上劉茂才教授善用葛根，葛根既可升發(fā)脾胃清陽，又能散邪解肌，葛根為陽明經(jīng)之表藥，一般用量在30～45 g不等［8］。劉茂才教授臨床上，一般以葛根、白芷配對或天麻、葛根配對使用，因白芷善散陽明風(fēng)邪，可助葛根散邪解肌，兼除頭目眼眶諸痛。

3 少陽頭痛

劉茂才教授認(rèn)為少陽病分為少陽本病和少陽中風(fēng)，而少陽頭痛多歸于少陽中風(fēng)一類。少陽本病如條文263所言“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。以及條文96所言“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。

劉茂才教授指出少陽病的定義：半表里半虛實(shí)半寒熱之偏于陽者。只要是少陽病，不管是本病還是中風(fēng)，俱沒有能脫此窠臼者。從病位上來分析，少陽病是半表半里。這個(gè)病位按人體的內(nèi)外來分，是居于內(nèi)外之間的中間位；按上下來分，居于心下肋脅；按前后來分，居于身體的側(cè)位。從病性上來分析，少陽病是半寒半熱。少陽病是邪氣出入表里之間的反應(yīng)，外出近太陽則有惡寒感，內(nèi)入近陽明則有惡熱感；從病態(tài)上來分析，少陽病是半虛半實(shí)。邪正交爭頻繁的一個(gè)虛實(shí)互雜的狀態(tài)［9-10］。所以少陽是樞機(jī)，病情的轉(zhuǎn)化，特別是陽綱病情的轉(zhuǎn)化，這個(gè)少陽就是個(gè)動(dòng)態(tài)的立體的戰(zhàn)場。

劉教授認(rèn)為少陽頭痛特點(diǎn)為少陽頭痛多竅病。特別是表現(xiàn)在上竅的更多一些。如口（苦），咽（干），目（眩，赤），耳（無所聞）等。這同少陽病位偏上焦偏陽性有關(guān)。竅燥證，竅是指鼻孔、眼睛、口咽、耳朵等，燥就是容易鼻孔干燥、出血等，眼睛干澀、口咽干燥、耳鳴等表現(xiàn)。少陽頭痛，而偏見少陽竅燥證者，劉教授推薦使用仲景和解少陽之法。小柴胡乃最常用方劑，有和解少陽，斡旋樞機(jī)之功［11-12］。

總結(jié)來說，少陽病有四大主癥（往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔）和“陽竅燥癥”（口苦、咽干、目眩）還有少陽典型舌脈（脈弦細(xì)，苔薄白）?；蛟唬荷訇柌?，柴胡證，但見一證便是，不必悉具。一證可以，但是必須有個(gè)前提，就是符合少陽病的四大內(nèi)在實(shí)質(zhì)，典型的少陽病必須具有的四大實(shí)質(zhì)：一是正邪交爭于半表里；二是上焦火郁燥證；三是中焦胃虛；四是下焦飲逆。換句話說，就是表中里三部俱損，上中下三焦皆?。?3］。

劉茂才教授治療少陽頭痛常用藥對為柴胡、黃芩以及半夏、生姜。柴胡、黃芩去清上焦郁火，更重要的是可以解除郁結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》明言，柴胡推陳致新，黃芩下血閉，都有“解”的作用；參草姜棗能益胃氣津液；半夏降水飲之上逆；半夏得生姜的配伍尤能治飲。三陽病較之三陰病，在病位病性和病態(tài)上都略輕一些。胃氣津液虛損的還不太重或者只是郁結(jié)太過，治療要善于抓住時(shí)機(jī)，保胃氣，存津液，把疾病控制在三陽階段［12］。

4 太陰頭痛

劉茂才教授認(rèn)為太陰中風(fēng)也可出現(xiàn)頭痛，如條文273“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”以及274“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”。太陰病可分為太陰本病以及太陰中風(fēng)（即是太陰之表證）。太陰中風(fēng)除了出現(xiàn)太陰本證如腹脹滿，胃納差，腹瀉腹痛等之外，還應(yīng)有太陰中風(fēng)的表現(xiàn)如：四肢煩疼，口淡不欲飲食，或見微微發(fā)熱消渴，或見目眩。劉教授認(rèn)為太陰中風(fēng)乃外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷者所致，故治法為發(fā)汗解表，溫里驅(qū)寒為主。

劉茂才教授認(rèn)為如果外寒重者，因寒主收引，頭痛明顯，古人李東垣認(rèn)為太陰頭痛必有痰［14］。太陰經(jīng)因痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢，亦可見頭痛。所以太陰頭痛必有痰，或見體質(zhì)量或腹痛，為痰癖，其脈多沉緩。治療這類疾病時(shí)常治以茯苓、蒼術(shù)（白術(shù)）為藥對以及法半夏、南星為藥對?；蚣嬉姳碜C明顯者應(yīng)予桂枝或麻黃解表。

5 少陰頭痛

少陰病本證實(shí)質(zhì)乃津虛營弱、陽氣衰微，不能濡養(yǎng)、溫煦機(jī)體，而少陰表證起初因受寒而起病，又誤服辛涼之劑未效，病經(jīng)十余日，頭痛如劈，無汗，精神疲倦嗜臥，或見面色蒼白，脈沉弱無力，舌苔白滑而不渴飲。此乃寒人少陰，阻礙清陽不升，復(fù)以辛涼耗散真陽，正虛陽弱，邪正相爭，而成少陰頭痛，或此頭痛如《脈因證治·頭痛論》所言“心疼煩悶，頭痛，痛連胲骨，少陰癥也”［15］。

劉茂才教授認(rèn)為若辨證為少陰頭痛，可用藥對附子、桂枝，其有溫衛(wèi)通營、散寒除濕，通痹止痛之功；針對衛(wèi)陽虛、津虧營弱而寒濕聚表而溫衛(wèi)通營、散寒除濕，通痹止痛者，合和而成統(tǒng)治少陰中風(fēng)之附子、桂枝藥對。表實(shí)重癥者，或可用麻黃加附子、細(xì)辛藥對辨證加減以助陽發(fā)汗解表，其中藥對附子、細(xì)辛可溫里。

6 厥陰頭痛

厥陰病分為真厥陰以及類厥陰（寒熱錯(cuò)雜）兩類。而平時(shí)所見基本屬于類厥陰頭痛，乃類厥陰中風(fēng)之表現(xiàn)，類厥陰頭項(xiàng)痛，以巔頂、顏面疼痛多見，或全頭痛，或頭痛部位不定，或吐痰沫，厥冷（手腳冰冷），脈象浮緩，厥陰脈會(huì)于巔頂，巔頂部頭痛，亦為厥陰頭痛之證候特色。

劉茂才教授論治類厥陰頭痛，多用吳茱萸、生姜藥對或同用吳茱萸、人參（或用太子參）配對。若患者見久寒之證，臨床上常見頭痛陣作，以巔頂痛為甚，見寒頭痛加劇，嘔吐清水，手足逆冷，舌淡苔白，脈沉緊者，可予當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸、生姜藥對。而類厥陰頭痛，劉教授常用藥對為半夏、人參以及黃連、黃芩。劉茂才教授認(rèn)為三瀉心湯類方，寒熱雜錯(cuò)而無少陰層面，烏梅丸方，寒熱雜錯(cuò)兼見少陰。臨床運(yùn)用上，四逆輩是一大類方，溫其臟腑。而瀉心輩也是一大類方，可燮理中焦，調(diào)和濕熱，辛開苦降。烏梅丸也是一大類方，可溫澀苦斂，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)達(dá)氣血［16］。

劉茂才教授認(rèn)為瀉心類方是濕熱不調(diào)為主，熱象往往突出，濕則大筋軟短、小筋馳長；熱則遲緩，故腹痞滿為主而往往不痛。烏梅丸類方是陰陽不調(diào)為主，寒象往往突出，寒則收引，故腹痛往往明顯。瀉心類方里證重而表證往往輕忽；烏梅丸類方里證重而表證亦重。瀉心類方胃中不和為主，烏梅丸類方則以營衛(wèi)不和為主。劉茂才教授認(rèn)為烏梅是蒸于米下的，谷氣之滋養(yǎng)液，胃口差，食后易頂胃，打嗝，烏梅丸可以用湯劑。

劉茂才教授行醫(yī)五十余年，在運(yùn)用六經(jīng)辨治頭痛上有自己獨(dú)特見解，既不失仲景之意，又師古而不泥古，靈活變通，往往效果奇佳。藥對，又稱“對藥”“對子”“姊妹藥”，《內(nèi)經(jīng)》治療胃不和則臥不安之不寐證采用半夏秫米湯，是認(rèn)為最早的藥對應(yīng)用。藥對，是臨床上常用的兩味藥物的配對形式，藥對的相互配伍能起到協(xié)同作用，增強(qiáng)藥性，或者相互制約，緩解毒性。因此研究藥對有助于深入理解方劑組成原則和發(fā)揮其臨床應(yīng)用的優(yōu)勢。

《傷寒論》治頭痛方劑內(nèi)容非常廣泛，包括各種原因所致的頭痛方證，用藥考究，配伍科學(xué)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，權(quán)衡利弊，靈活得法。傷寒論中并沒有詳論某種疾病，均以“證”論，如太陽脈證，陽明脈證，太陽蓄水證，少陰病證等等，提及證即可辨別病的歸經(jīng)、癥狀和治療原則。通過對劉茂才教授在臨證運(yùn)用傷寒論藥對的法度和配伍規(guī)律的總結(jié)概括，于臨床治療頭痛有不可代替的指導(dǎo)作用。本文通過對傷寒六經(jīng)中藥對的解讀以及結(jié)合劉茂才教授的臨床應(yīng)用撰文分享，以饗讀者。

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2017-05-25）

廣東省中醫(yī)藥局科研課題（20161097）