趙紅芳 江其敏 指導(dǎo) 劉清泉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100000）

劉清泉教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療膿毒癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

趙紅芳 江其敏 指導(dǎo) 劉清泉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100000）

膿毒癥是急危重病患者主要的死因之一，目前臨床上治療效果仍不甚滿意，死亡率居高不下。劉清泉教授從事急危重癥30年，在中醫(yī)藥治療膿毒癥方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為膿毒癥的基本病機(jī)是“正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯”，扶正、解毒、通絡(luò)是其治療膿毒癥的主要治法，對膿毒癥臨床結(jié)局有明顯改善。

膿毒癥 劉清泉 中醫(yī)治療

膿毒癥是感染因素引起的生理、病理和代謝異常綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）衰竭，是急危重病患者主要的死因之一［1］。盡管新型的治療方法和策略不斷更新發(fā)展，但目前臨床上治療效果仍不甚滿意，死亡率居高不下。劉清泉為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任北京中醫(yī)醫(yī)院院長，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)副主任委員、國家中醫(yī)藥管理局急診重點(diǎn)?？茀f(xié)作組組長，從事急危重癥診療工作30年，在中醫(yī)藥治療膿毒癥方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者為隨導(dǎo)師在東直門醫(yī)院臨床學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將劉清泉教授中醫(yī)治療膿毒癥的臨床經(jīng)驗(yàn)擇其要介紹如下。

1 病因病機(jī)

膿毒癥（Sepsis）是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中逐步認(rèn)識(shí)到的一個(gè)臨床綜合征。劉清泉教授認(rèn)為膿毒癥是因“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”［2］。中醫(yī)有“邪盛謂之毒”的說法，《金匱要略心典》云“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”［3］，劉清泉教授認(rèn)同這種觀點(diǎn)，將誘發(fā)膿毒癥的毒邪分為外來之毒和內(nèi)生之毒。外者乃六淫之邪、疫癘之氣，尤其是寒熱挾風(fēng)、疫癘毒邪侵犯人體，主要為自然界的細(xì)菌和病毒，內(nèi)生之毒是因病邪入侵，臟腑功能失調(diào)，不能把病邪或病理產(chǎn)物及時(shí)排出體外，蘊(yùn)積日久而化生的瘀、痰、熱等［4］。劉清泉教授認(rèn)為膿毒癥的基本病機(jī)是“正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯”［2］，正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀阻脈絡(luò)，進(jìn)而使各臟器受邪而損傷，臟腑百骸失于濡養(yǎng)，引發(fā)本病癥；認(rèn)為氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥的病機(jī)之本，毒邪內(nèi)蘊(yùn)是膿毒癥的重要發(fā)病基礎(chǔ)，內(nèi)陷營血是膿毒癥的主要病變層次，瘀滯絡(luò)脈是膿毒癥的重要病位［5］。

2 分期辨證救治

由于正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯是膿毒癥基本病機(jī)，故而劉清泉教授認(rèn)為扶正解毒通絡(luò)、分層扭轉(zhuǎn)是膿毒癥的主要治法，并根據(jù)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能障礙的疾病發(fā)展過程，將膿毒癥分為高熱期、高凝期、休克期、合并各臟器功能受損期4期進(jìn)行分期辨證救治。

2.1 膿毒癥高熱期 發(fā)熱是膿毒癥最為常見的證候，劉清泉教授認(rèn)為膿毒癥發(fā)熱應(yīng)歸于“外感發(fā)熱”范疇，多是六淫、疫癘之邪侵襲，人體不能戰(zhàn)勝外邪而發(fā)病［6］。又視病邪深淺，劉清泉教授將膿毒癥高熱期分為“熱毒內(nèi)盛，氣分實(shí)熱證”及“瘀毒損絡(luò)，氣營兩燔證”。

氣分實(shí)熱證屬于膿毒癥早期，病位在三陽，表現(xiàn)為邪熱內(nèi)閉、氣機(jī)郁滯，劉清泉教授處方為柴胡15 g，黃芩15～30 g，生石膏 30～60 g，法半夏 10～20 g，生麻黃10 g，炒杏仁 10 g，青蒿 30 g，白芍 15 g，大黃 10 g，生姜30 g，大棗15 g。此方以麻杏石甘湯合大柴胡湯加減，外以宣肺透邪，內(nèi)以瀉陽明熱結(jié)，全方突出“和、解、清、透”的特點(diǎn)。劉清泉教授認(rèn)為青蒿具有“和、解、清、透”的獨(dú)特藥性，對于膿毒癥發(fā)熱具有良好的效果［7］，在湯劑中青蒿使用量較大，一般在30 g以上。若熱盛陰傷加麥冬、玄參養(yǎng)陰潤肺；熱盛氣傷加人參益氣固本。

瘀毒損絡(luò)、氣營兩燔證一般出現(xiàn)在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期。此時(shí)熱入營血，若以營分證為主，劉清泉教授以清營湯化裁清營解毒、泄熱救陰；若熱入血分為主，劉教授則用犀角地黃湯加減，臨床視病位淺深、病情輕重不同辨證治療。一般處方為水牛角30～90 g，生地黃 30～90 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，淡竹葉10 g，羚羊角粉 3 g（沖服），金銀花 30 g，連翹 30 g。《讀醫(yī)隨筆》［8］中指出“蓋凡大寒大熱病后，脈絡(luò)之中必有推蕩不盡之瘀血，若不驅(qū)除，新生之血不能流通，甚有轉(zhuǎn)為勞損者”。劉清泉教授亦如此認(rèn)為，故方中佐以活血通絡(luò)之品，此亦與膿毒癥瘀毒阻絡(luò)的病機(jī)相符，體現(xiàn)了膿毒癥“通絡(luò)”的治法。

2.2 高凝期 劉清泉教授認(rèn)為瘀毒互結(jié)阻絡(luò)導(dǎo)致的氣血功能失調(diào)是膿毒癥凝血功能紊亂階段的主要病機(jī)，因此，調(diào)理氣血是治療的關(guān)鍵，遵循“氣為血之帥，血為氣之母”的基本原則，以紅參益氣，三七止血活血，緩解DIC高凝狀態(tài)，處方為紅參30 g，三七塊15 g，濃煎頻服，每2小時(shí)1次，每次20 mL。由于高凝期患者多出現(xiàn)吐血、便血等胃腸功能紊亂的情況，劉清泉教授采用少量頻服的服藥方法，使藥物能更好的吸收從而可以發(fā)揮最大的作用。除中藥湯劑之外，在膿毒癥高凝期，劉清泉教授同時(shí)配合了血必凈注射液靜脈用藥。血必凈注射液是以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)研制的靜脈制劑，由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等組成，可活血化瘀、扶正祛邪。劉清泉教授進(jìn)行過血必凈注射液的相關(guān)研究，多項(xiàng)研究［9-12］表明血必凈注射液可減輕膿毒癥病情，患者凝血功能異常的情況可得到顯著改善，對于調(diào)節(jié)膿毒癥患者的器官功能具有積極意義。劉清泉教授認(rèn)為膿毒癥整個(gè)病程中都有瘀毒傷絡(luò)、阻絡(luò)的病機(jī)存在，在各個(gè)時(shí)期都可選用血必凈注射液以活血化瘀扶正通絡(luò)。

2.3 膿毒癥休克期 劉清泉教授認(rèn)為膿毒癥一旦進(jìn)入休克期及多器官功能障礙階段，其臨床表現(xiàn)符合“太陽病壞證、三陰病”的特征，其病屬“正氣欲脫”之“厥脫證”，同時(shí)由于膿毒癥的病機(jī)特點(diǎn)，患者體內(nèi)瘀毒傷絡(luò)、阻絡(luò)的病理過程依然存在，故而此時(shí)當(dāng)益氣扶正固脫為要，并兼用活血解毒之法。劉清泉教授處方早期以獨(dú)參湯大補(bǔ)元?dú)?，?dāng)用紅參，量不拘多少，但不能少于30 g，濃煎頻服；如果已成陰竭陽脫，則以參附湯合生脈散加紅花、三七、當(dāng)歸等，共奏回陽救逆，通絡(luò)解毒之功。通過相關(guān)研究［13-14］，劉清泉教授在休克期配合生脈、參附中藥注射液靜脈注射，在維持血壓、減少血管活性藥物用量上取得了良好效果。

2.4 合并各臟器功能受損期

2.4.1 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征 “肺”是嚴(yán)重膿毒癥首要損傷的臟器，肺臟既是膿毒癥的始動(dòng)器官之一，也是其靶器官［15］。劉清泉教授根據(jù)急性肺損傷的臨床特征，辨證其病機(jī)為瘀毒互結(jié)損絡(luò)傷肺，進(jìn)而下傳大腸，傳導(dǎo)失司，肺腸同?。惶幏綖槿鲜V30 g，生石膏 30 g，炒杏仁 10 g，生大黃 15～30 g，桑白皮 15 g，紅參 30 g，麥冬 30 g，丹參 15 g，赤芍 15 g，生甘草 6 g。此方依據(jù)中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”的基本原理，肺腸同治，以宣白承氣湯加丹參、赤芍活血解毒通絡(luò)之品，紅參麥冬益氣扶正防脫。

2.4.2 胃腸功能障礙者 胃腸功能障礙在嚴(yán)重膿毒癥時(shí)極為常見，表現(xiàn)大便秘結(jié)，腹脹，腹痛。劉清泉教授認(rèn)為及時(shí)通腑排便、瀉下蕩積，對阻止病情進(jìn)一步惡化、腸細(xì)菌易位起到積極作用；處方為生黃芪30～90 g，生大黃 15 g，枳實(shí) 15 g，厚樸 15 g，當(dāng)歸 30 g，芒硝 15～30 g（沖服），芒硝首次使用，得利便止，不可過度使用，水煎服或直腸點(diǎn)滴。劉清泉教授認(rèn)為對于重癥患者，邪氣雖實(shí)，正氣已虛，若單攻邪，不僅無效，反而更傷正氣，故方中配大劑量黃芪補(bǔ)氣顧護(hù)正氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，體現(xiàn)了扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施的配伍思路。

2.4.3 急性腎功能障礙者 腎臟是膿毒癥引起MODS中較常發(fā)生功能障礙的一個(gè)器官，一旦腎功能衰竭，患者治療難度及治療成本都大大增加。劉清泉教授在查閱大量文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出膿毒癥AKI的中醫(yī)防治策略：早期運(yùn)用“活血化瘀”法，可以在一定程度上防治膿毒癥AKI的發(fā)生和阻斷［16］。劉清泉教授認(rèn)為膿毒癥AKl不僅存在“瘀毒損絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)，氣虛陰傷陽損亦是其重要的病機(jī)之一，治療過程中要二者兼顧，方可取得更好的療效。

3 小 結(jié)

劉清泉教授認(rèn)為正氣不足是本病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)，扶正、解毒、通絡(luò)是劉清泉教授治療膿毒癥的主要治法。劉清泉教授，在膿毒癥早期就顧及了正氣，在疾病進(jìn)展中更注意回陽固脫、顧護(hù)正氣，后期則以養(yǎng)陰益氣、保護(hù)臟真為主；認(rèn)為扶正，尤其是補(bǔ)氣通陽，使陽氣暢達(dá)，恢復(fù)絡(luò)脈出入自由、充盈滿溢的正常狀態(tài)，有利于抗邪而出，防止內(nèi)生毒邪的進(jìn)一步損害。通絡(luò)，可以暢通絡(luò)中氣血、減少毒邪的蘊(yùn)積，改善各臟腑的溫煦濡養(yǎng)，恢復(fù)機(jī)體營衛(wèi)和諧、氣血調(diào)暢的整體環(huán)境，劉清泉教授將其貫穿在膿毒癥治療的全過程中。解毒，以祛除外來和內(nèi)生的毒邪，不致使毒存體內(nèi)損害臟腑器官，是膿毒癥治療的核心環(huán)節(jié)之一。劉清泉教授認(rèn)為膿毒癥的病情是動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的，在主要治法之上要針對具體病情采取不同的治療方法，同時(shí)由于個(gè)體差異，患者出現(xiàn)問題的臟器不一，臨床上應(yīng)各方組合，靈活使用。

4 驗(yàn) 案

患某，女性，62歲，主因 “反復(fù)黏液膿血便近20年，加重半年”于2012年9月4日北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院就診，明確診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”。入院時(shí)見：腹部墜痛，排便3～4次/d，黏液較多、便血少，納可眠可。體溫36.8℃，心率80次/min，呼吸18次/min，血壓 130/80 mmHg，神清，精神可，心肺（-），腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音8次/min，雙下肢不腫。舌暗紅，苔白厚，脈弦。患者于9月19日全麻下行全結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，患者血壓持續(xù)偏低，波動(dòng)于90～60/30～50 mmHg之間，雖經(jīng)積極補(bǔ)液治療效果欠佳，20日7am時(shí)患者心率降至40次/min，血壓53/32 mmHg，SPO281%，急予心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。繼而患者出現(xiàn)少、尿呼吸窘迫、皮膚黏膜出血、DIC、多重耐藥菌感染、肝功能損害、無排氣排便胃腸功能障礙等情況，由膿毒癥發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）。在機(jī)械通氣、血管活性藥物、抗生素、床旁血濾等西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，劉清泉教授中醫(yī)治療分為以下4階段。1）低血壓休克。中醫(yī)辨證為氣陽兩脫、瘀毒內(nèi)阻，處方：紅人參30 g，麥冬30 g，五味子10 g，制附片 30 g，三七塊 15 g，生大黃 15 g，生甘草6 g，生白術(shù)15 g，茯苓30 g。以此為主方隨癥加減共服用12劑，血壓逐漸平穩(wěn)，停用血管活性藥物。2）DIC。氣虛血瘀、血溢脈外，處方：紅人參120 g，三七塊30 g，生甘草 15 g，仙鶴草 30 g，生黃芪 30 g，藕節(jié)炭30 g，肉桂3 g。配合血必凈注射液靜脈注射，服用4劑后DIC狀態(tài)明顯緩解，出血減少，多項(xiàng)凝血指標(biāo)好轉(zhuǎn)。3）各臟器功能不全。肝功能及胃腸功能障礙，治以氣滯濕停、腑氣不通，處方：生黃芪60 g，當(dāng)歸15 g，茯苓30 g，茵陳 30 g，生大黃 15 g，厚樸 30 g，三七塊 10 g，大棗20 g。以此為主方隨癥加減共服用10劑，胃腸功能逐漸恢復(fù)；腎功能不全處方：生大黃30 g，制附片15 g，桂枝15 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，地榆炭60 g，蒲公英30 g，直腸點(diǎn)滴，并配合床旁血濾，15 d后腎功能恢復(fù)，尿量超過1500 mL/d。4）恢復(fù)期。調(diào)和營衛(wèi)，處方：柴胡 15 g，黃芩 15 g，生曬參 15 g，清半夏 15 g，干姜10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，青蒿 15 g，厚樸 10 g，炒山梔6 g，生姜10 g，大棗10枚，生甘草6 g。以此為主方隨癥加減共服用15劑，直至病情好轉(zhuǎn)回普通病房。

按：該患者因手術(shù)打擊、感染等多方面因素，迅速發(fā)展到膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征，出現(xiàn)肺、肝、腎及血液系統(tǒng)多臟器功能不全，病情危重，預(yù)后極差，病死率高。劉清泉教授采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，休克期處方以益氣扶正固脫為要，并兼用活血解毒之法；該患者DIC時(shí)期出血表現(xiàn)突出，劉清泉教授處方以益氣涼血，止血活血為主；胃腸功能障礙時(shí)則攻補(bǔ)兼施；腎功能不全時(shí)活血解毒，溫陽化氣，時(shí)時(shí)體現(xiàn)了扶正、解毒、通絡(luò)治療膿毒癥的臨床思路。全程中或湯劑鼻飼，或濃煎灌腸，或中藥靜脈制劑注射，經(jīng)過2個(gè)月的綜合治療，患者各器官功能完全恢復(fù)。

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R249.8

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1004-745X（2017）09-1563-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.018

2017-03-15）