任小婷 綜述 洪曉明 審校

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315100)

·文獻(xiàn)綜述·

胸乳入路腔鏡技術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床研究進(jìn)展*

任小婷 綜述 洪曉明**①審校

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315100)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來，甲狀腺癌在人群中的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢，尤其是在年輕女性中，其中以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)為主。Harach等[1]報道36%的人存在隱匿性PTC，而如此高的隱匿性PTC發(fā)病率與臨床PTC的高發(fā)病率密切相關(guān)。甲狀腺外科技術(shù)已日趨成熟，但目前國內(nèi)外仍舊沒有統(tǒng)一的甲狀腺外科治療標(biāo)準(zhǔn)。腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)具有良好的美容效果，得到廣泛的認(rèn)可和推廣[2]，本文對經(jīng)胸乳入路腔鏡技術(shù)(endoscopic thyroidectomy via a breast approach，ETBA)治療PTC的臨床研究做文獻(xiàn)總結(jié)。

1 ET的發(fā)展及入路選擇

1.1 ET的發(fā)展

傳統(tǒng)開放性甲狀腺切除術(shù)(open thyroidectomy，OT)會在患者的頸部留下一6～8 cm的手術(shù)切口，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。不僅僅是美觀的因素，更重要的是瘢痕會導(dǎo)致皮膚觸覺功能減退和感覺異常[3]。這些不僅是某些患者難以接受的后遺癥，也正是外科醫(yī)師所面臨的問題。

年輕女性中甲狀腺癌的發(fā)病率不斷上升。人們不再只是追求治愈疾病，更加注重術(shù)后生活質(zhì)量的提高。由于患者對手術(shù)的美容效果和微創(chuàng)性要求越來越高，多種入路的腔鏡技術(shù)應(yīng)運而生。

1.2 ET的微創(chuàng)性

Gagner[4]和Hüscher等[5]分別在1996年和1997年首次報道腔鏡下甲狀旁腺和甲狀腺葉的切除，均取得了滿意的美容效果。經(jīng)過十幾年的發(fā)展，ET的應(yīng)用越來越廣泛，ET能使患者達(dá)到治療疾病和追求美觀的雙重效果。

甲狀腺被筋膜緊密包裹，與周圍組織有復(fù)雜精細(xì)的毗鄰關(guān)系，而且不存在天然間隙，手術(shù)空間狹小，ET在建立操作空間時需要分離的間隙較大，必然造成巨大的組織損傷。Tan等[6]認(rèn)為ET對于人體具有較高的侵襲性，部分患者可出現(xiàn)皮膚瘀斑、穿刺隧道出血、術(shù)后疼痛等，ET到底屬于“微創(chuàng)”還是“巨創(chuàng)”存在一定的爭議[7]。

現(xiàn)代微創(chuàng)理念包含生理微創(chuàng)和心理微創(chuàng)兩方面，通過減少生理和心理創(chuàng)傷的總和，從而達(dá)到最終的微創(chuàng)目的。ET采用小而隱蔽的切口完成手術(shù)操作，頸部不留瘢痕，其良好的美容效果大大減輕術(shù)后患者緊張、焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，有利于術(shù)后的順利康復(fù)和盡快進(jìn)入工作和社交活動，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，顯然具有生理和心理雙重“微創(chuàng)”的效果。

1.3 ETBA的優(yōu)勢

合適的手術(shù)入路的選擇能讓手術(shù)在取得良好的美容效果的同時所受的創(chuàng)傷最小，術(shù)后恢復(fù)更快。劉躍武等[8]總結(jié)了經(jīng)鎖骨下(前胸壁)入路、腋窩入路、胸乳入路、胸骨上窩入路及口、下頜下入路等。頸部入路離病灶較近，術(shù)中可行甲狀腺觸診，若術(shù)中需要中轉(zhuǎn)開放，延長手術(shù)切口即可，但在下頸部會留下小的手術(shù)瘢痕，美容效果較差。腋窩入路手術(shù)瘢痕可被上臂下垂自然遮蓋，美容效果較好，但其建立操作空間時需要分離間隙較大，對于對側(cè)的甲狀腺及甲狀旁腺的處理較為困難，若中轉(zhuǎn)開放常需要另做切口。胸乳入路不僅胸部乳暈區(qū)切口較小，且易被衣物遮蓋，不會在頭頸部等明顯可視區(qū)域留下瘢痕，術(shù)后患者對美容效果的滿意度高，而且可在清晰的手術(shù)視野下同時處理雙側(cè)甲狀腺病灶。相對于上述幾種入路，性價比最高[9]，心理微創(chuàng)效應(yīng)明顯，因此，受到廣大女性患者的青睞，同時也成為臨床廣泛應(yīng)用的、最理想的ET入路。

2 ETBA治療甲狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

ET最初只用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證并不是絕對的，隨著腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，術(shù)者操作水平的提高以及醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)將ET應(yīng)用于甲狀腺惡性腫瘤(如PTC)根治術(shù)的報道[10～12]。

2.1 ETBA治療甲狀腺癌的適應(yīng)證

張偉等[13]對398例甲狀腺疾病施行ET，術(shù)中冰凍確診為甲狀腺癌后施行完全腔鏡(腔鏡組，15例)或腔鏡中轉(zhuǎn)開放(中轉(zhuǎn)組，10例)手術(shù)，2組腫瘤直徑、手術(shù)時間、出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),腔鏡組隨訪(41.5±22.6)月，中轉(zhuǎn)組隨訪(46.8±22.3)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Kim等[14]通過對452例ETBA治療甲狀腺疾病的臨床病理特點、手術(shù)范圍、手術(shù)時間及其中128例分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)的臨床病理特點和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，認(rèn)為目前ET治療甲狀腺癌的適應(yīng)證為：①患者年齡<45歲；②高分化的甲狀腺癌直徑<2 cm；③沒有明確的局部浸潤或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)；④腫大的淋巴結(jié)無融合、固定；⑤患者有較為強(qiáng)烈的美容愿望。

2.2 ETBA治療甲狀腺癌的禁忌證

馮萍等[15]對ET全乳暈入路與胸乳入路的臨床效果進(jìn)行比較，指出ET的禁忌證為：全身情況較差，尚不能耐受全身麻醉；既往有甲狀腺炎病史或頸部放療史；伴有嚴(yán)重的重要臟器功能不全，難以糾正的凝血功能障礙；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)較大而固定的實質(zhì)性腫物；甲狀腺實質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大徑>6 cm 或甲狀腺腫大Ⅱ度以上以及甲狀腺惡性腫瘤需要擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃。王平等[16]綜合文獻(xiàn)提出ET治療甲狀腺癌的絕對禁忌證為：①患者無美容要求；②術(shù)前懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。相對禁忌證為：①頸部手術(shù)或放療史；②外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③甲狀腺外浸潤；④男性；⑤肥胖的女性。

ET治療甲狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)證目前國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著ET在臨床應(yīng)用中的不斷推廣，其適應(yīng)證范圍將是不斷拓展的過程，今天的禁忌證可能成為明天的適應(yīng)證。

3 ETBA的治療效果

ET是在OT的基礎(chǔ)上應(yīng)用和發(fā)展起來的，要得到進(jìn)一步的推廣，必須在短期療效上等同于或者優(yōu)于OT，并且具有良好的美容效果，這樣才能被廣大醫(yī)師和患者所接受。Lee等[17]對308例PTC分別施行ET和OT，其中ET 75例，OT 233例，2組患者在性別、腫瘤大小、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性率及腫瘤的囊外浸潤方面無統(tǒng)計學(xué)差異。他們采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問卷第3.0版本對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，術(shù)前262例(OT 200例，ET 62例)，術(shù)后1個月231例(OT 172例，ET 59例)，術(shù)后3個月270例(OT 202例，ET 68例)，術(shù)后6個月210例(OT 160例，ET 50例)，缺失病例采用回歸模型方法進(jìn)行評估，通過對患者生活質(zhì)量的對比，在心理情感功能方面，與OT患者相比，ET患者在術(shù)后1個月時就有明顯恢復(fù)(P=0.039)，在軀體生理功能方面，ET患者在術(shù)后3個月表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(P=0.032)，術(shù)后6個月2組的恢復(fù)情況已無明顯差異。Tan等[18]通過對34例ETBA和30例OT的臨床特點(年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等)，圍手術(shù)期數(shù)據(jù)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)陽性數(shù)目、術(shù)后引流時間等)，術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后出血、皮下氣腫、皮下血腫、神經(jīng)損傷、低鈣血癥等)等進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示ETBA能取得與OT相同的手術(shù)效果，隨訪期間2組均未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，5例OT對術(shù)后美容效果不滿意。劉洋等[19]對164例CN0期PTC分別施行ET與OT，其中ET組105例，OT組59例，2組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳和低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪時間12～28個月，平均19個月，所有病人均恢復(fù)良好, 無胸部皮下積液、皮瓣壞死，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，腔鏡手術(shù)后無局部種植轉(zhuǎn)移。張偉等[13]對15例ET和10例中轉(zhuǎn)OT的手術(shù)效果進(jìn)行分析，2組手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后住院時間差異無顯著性；ET組術(shù)后 24 h 疼痛評分顯著低于中轉(zhuǎn)OT組(P<0.01)，術(shù)后3 個月美容評分顯著高于中轉(zhuǎn)OT組(P<0.01)，術(shù)后分別隨訪(41.5±22.6)月和(46.8±22.3)月，2組均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，ET可以作為PTC患者安全可行的替代性治療方法，具有良好的美容效果的同時不增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。徐友標(biāo)等[20]通過分析130例甲狀腺癌的臨床資料，認(rèn)為與OT相比，ETBA術(shù)中出血量較少(P<0.01)，手術(shù)切口較短(P<0.01)而且頸部不留瘢痕，患者對術(shù)后美容效果的滿意度較高(P<0.01)，術(shù)后疼痛輕(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.014)也較低，因此，值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

ETBA通過腔鏡的放大功能，能在狹小的操作空間建立清晰的手術(shù)視野，在外科醫(yī)師熟練的操作下能取得良好的手術(shù)效果，不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，且術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，又因其切口小而隱蔽，具有良好的美容效果，對患者的身心功能影響均較小，患者術(shù)后的生存質(zhì)量明顯優(yōu)于OT，為廣大年輕女性PTC患者帶來福音。因此，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇病例的情況下可進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

4 ETBA特有的并發(fā)癥及預(yù)防措施

4.1 建立操作空間引起的并發(fā)癥

ETBA并非是在胸腔、腹腔這樣的自然間隙內(nèi)進(jìn)行，需要在胸頸部的潛在間隙游離隧道建立操作空間，若分離層次不當(dāng)，可能損傷皮下脂肪層，導(dǎo)致皮下脂肪液化、積液，發(fā)生率為2.6%[21]，或損傷皮下小血管或真皮層，導(dǎo)致皮膚瘀斑、血腫等，發(fā)生率為1.8%[22]，嚴(yán)重者可發(fā)生皮下軟組織感染甚至壞死。Koh等[23]報道皮下分離面積過大可能會引起血清腫。Shan等[24]指出形成血清腫的獨立危險因素有年齡、BMI、高血壓病史和皮下分離空間。一般不認(rèn)為血清腫是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，但是長期的血清腫會導(dǎo)致切口裂開、肌肉壞死、二次感染等影響術(shù)后恢復(fù)，還可能形成假性黏液瘤，在前胸壁皮膚上出現(xiàn)瘤樣腫塊，影響ET的美容效果。梁俊杰等[25]報道ET術(shù)后穿刺隧道出血發(fā)生率為3.4%(37/1080)，其中觀察隧道為2.7%(29/1080)，主操作隧道為0.2%(2/1080)，輔助操作隧道為0.6%(6/1080)。黃建平等[26]報道在建立操作空間時用3根金屬分離棒經(jīng)穿刺切口處向胸骨切跡方向做直線分離，當(dāng)金屬棒在胸骨上窩處相遇后，即可停止游離胸前區(qū)的皮瓣，其余胸部皮瓣不需要做過多的游離。當(dāng)超聲刀出現(xiàn)在胸骨上窩的腔鏡視野中后，開始分離頸部皮瓣，這樣可以使皮瓣游離面積最小化，最大限度地減少組織損傷，同時又能減少皮膚瘀斑、胸部皮膚攣縮等現(xiàn)象的發(fā)生。張偉等[27]報道從中央切口經(jīng)長隧道扇形建立3 條皮下隧道，限于乳腺上部胸壁，再經(jīng)2操作孔經(jīng)長隧道與之貫通，做前胸壁及頸前區(qū)皮下組織的分離，減少皮下分離面積，降低皮膚感覺異常的發(fā)生，但是他們認(rèn)為影響ETBA創(chuàng)傷的主要因素在于正確的分離層面，并不一定是較大的皮下分離面積。故在分離胸部皮瓣時，應(yīng)在胸大肌淺面深淺筋膜間隙之間的疏松結(jié)締組織進(jìn)行，分離頸前皮下組織時應(yīng)沿頸闊肌深面頸深筋膜淺層分離至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣。操作時應(yīng)動作輕柔，仔細(xì)分離，避免副損傷的發(fā)生。

4.2 CO2灌注引起的并發(fā)癥

ETBA在建立操作空間時需要注入CO2來維持。在術(shù)中注入CO2氣體時，可因其皮下組織疏松或注氣壓力過大而造成皮下氣腫、縱隔積氣等。殷放等[22]報道ET術(shù)后因CO2控制不當(dāng)造成頸前及面部皮下氣腫的發(fā)生率為0.9%。在手術(shù)過程中，氣腔壓力維持在6～8 mm Hg即可；使用超聲刀或高頻電刀等能量器械，會導(dǎo)致組織碳化和油脂蒸發(fā)而產(chǎn)生煙霧，在相對狹小的手術(shù)空間內(nèi)，廢氣散在CO2氣體中，不僅污染鏡頭，影響手術(shù)視野，甚至?xí)?dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不能清晰辨認(rèn)而被迫終止手術(shù)。為及時在手術(shù)過程中排出產(chǎn)生的煙霧廢氣，除通過穿刺trocar氣孔排氣外，有文獻(xiàn)[28，29]報道可在ET術(shù)中設(shè)置進(jìn)氣口和出氣口，進(jìn)氣口持續(xù)注入CO2維持操作空間，在操作穿刺器設(shè)置出氣口，出氣口一端可置于超聲刀上方吸引主動排煙，另一端接負(fù)壓吸引器使術(shù)中的煙霧廢氣快速排出手術(shù)空間。這樣不僅手術(shù)視野清晰，保障手術(shù)效率，而且也能減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后若CO2在體內(nèi)潴留可能產(chǎn)生高碳酸血癥，從而影響呼吸、循環(huán)功能，嚴(yán)重時會導(dǎo)致呼吸性酸中毒。在手術(shù)結(jié)束時，應(yīng)擠壓氣體(包括氣腔內(nèi)殘余CO2氣體及滲入周圍皮下組織內(nèi)的氣體)自穿刺孔道排出，術(shù)后負(fù)壓引流積氣積液。

4.3 腫瘤種植

手術(shù)過程中切除的腫瘤標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，自乳溝間內(nèi)鏡切口取出。若腫瘤包膜撕破[30]或標(biāo)本袋外受到腫瘤細(xì)胞的污染或標(biāo)本袋破裂，可能在取出過程中造成穿刺隧道及切口腫瘤種植。朱勵民等[31]報道1例因術(shù)中腫瘤標(biāo)本破碎致誤診及頸闊肌下腫瘤種植?；颊咭蛴覀?cè)甲狀腺腫塊在ETBA下行右葉甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)后病理為甲狀腺腺瘤，術(shù)后1年患者頸部出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，再次手術(shù)做常規(guī)頸部弧形切口，見左右頸闊肌、頸前肌群表面有多個片狀結(jié)節(jié)，部分浸潤頸前肌群，遂行頸闊肌下結(jié)節(jié)切除、部分頸闊肌及頸前肌群切除及甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理示甲狀腺濾泡樣癌。因甲狀腺濾泡樣癌的診斷有時病理上依靠包膜的完整性及浸潤情況來確定，由于腫塊破碎導(dǎo)致誤診未行相應(yīng)癌的切除范圍，且腫塊破碎導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植，雖屬罕見，但在ET手術(shù)中應(yīng)保持腫塊完整，并充分沖洗防止腫瘤細(xì)胞脫落種植。張曉云等[32]報道1例ET術(shù)后3個月出現(xiàn)右側(cè)乳暈原置管處腫瘤種植。患者在ET下行甲狀腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示濾泡性腺瘤，部分區(qū)伴乳頭狀生長。術(shù)后3個月患者出現(xiàn)右乳暈原置管處腫塊，影像學(xué)提示右乳實質(zhì)不均質(zhì)占位，伴鈣化(BI-RADS 分級 4B)，遂行右乳象限切除，術(shù)中冰凍病理示(右乳內(nèi)上)大小不一濾泡樣結(jié)構(gòu)，伴結(jié)節(jié)性增生，細(xì)胞具有非典型性，結(jié)合臨床病史，組織傾向甲狀腺病變，濾泡型乳頭狀癌不能排除，進(jìn)一步行擴(kuò)大手術(shù)。ET術(shù)中腫瘤未整塊、完整切除，術(shù)畢未充分沖洗導(dǎo)致誤診或腫瘤種植的現(xiàn)象時有發(fā)生，因此，在手術(shù)過程中，精細(xì)的解剖分離技術(shù)必不可少，嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證選擇病例，如腫瘤已侵及甲狀腺包膜不宜行ET[33]，并嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的原則，避免術(shù)中器械直接接觸腫瘤，禁止將腫瘤分塊切除，以免造成醫(yī)源性腫瘤播散。此外，采用特制標(biāo)本袋，取出標(biāo)本時，在切口處可通過擠壓變形、切割等方式將標(biāo)本取出。取凈標(biāo)本后，用蒸餾水徹底沖洗手術(shù)野，防止細(xì)胞脫落種植，真正做到腫瘤無接觸原則。

5 ET治療甲狀腺癌的發(fā)展與展望

隨著彩色超聲、CT、細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查及核素掃描等技術(shù)的不斷成熟，甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率不斷提高。因甲狀腺癌多數(shù)為惡性度較低的乳頭狀癌，手術(shù)仍是治療甲狀腺癌的主要手段。ET作為一項新興的技術(shù)，在保證與OT相同的治療效果的同時盡量縮小或隱蔽手術(shù)切口，滿足年輕女性患者的美容要求。ET雖然開展時間不長，但具有突出的心理微創(chuàng)效應(yīng)及良好的美容效果，其優(yōu)勢毋庸置疑，受到廣大甲狀腺癌患者的青睞和普外科醫(yī)師的認(rèn)可。

PTC的發(fā)病率逐漸增加及早期確診率的不斷提高，為ET的發(fā)展提供一定的社會基礎(chǔ)，患者強(qiáng)烈的美容意愿為ET的發(fā)展提供動力基礎(chǔ)，外科醫(yī)師對甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)及腔鏡技術(shù)的熟練掌握為ET的發(fā)展提供了技術(shù)基礎(chǔ)。雖然ET治療PTC操作空間狹小，對術(shù)者的要求較高，手術(shù)切口遠(yuǎn)離甲狀腺，手術(shù)過程中不能對甲狀腺病灶進(jìn)行觸診，其適應(yīng)證及禁忌證也沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)，而且ET也存在其特有的并發(fā)癥，但是隨著醫(yī)療技術(shù)、腔鏡器械的不斷發(fā)展以及操作醫(yī)師對ET的經(jīng)驗積累，這些問題都將逐漸得到控制，ET治療甲狀腺癌的適應(yīng)證范圍也將逐漸擴(kuò)大，ET特有的并發(fā)癥發(fā)生率也將逐漸降低。

近十幾年來， 甲狀腺外科無論在基礎(chǔ)理論上還是臨床治療中都取得了重大突破。ET治療甲狀腺癌具有獨特的優(yōu)勢，因其符合現(xiàn)代人對高質(zhì)量的生活水平的追求，因而具有廣闊的發(fā)展前景，但仍需要大宗、長期隨訪報告和RCT研究來證實其安全性和有效性。

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1009-6604(2017)12-1121-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.019

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃(2015KYA205)

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，E-mail：xiaominghongnb@126.com

① (寧波市鄞州第二醫(yī)院普外科，寧波 315100)

2016-12-27)

2017-04-18)

李賀瓊)