苑洪濤，張玉霄，蘭凱，彭利，薛橋，盧才義

? 論著 ?

磁導航指導與手控導管消融流出道室性早搏的對照研究

苑洪濤1，張玉霄1，蘭凱1，彭利1，薛橋1，盧才義1

目的 比較第三代磁導航系統(tǒng)（MNS）指導導管消融與常規(guī)手控導管消融流出道室早的療效與安全性。方法 選自2014年10月～2017年1月間于中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院經(jīng)心電圖及心內(nèi)電生理檢查，診斷為流出道室早，隨機分為磁導航指導導管消融組（33例）及手控導管消融組（35例），分析比較兩組患者手術療效、安全性及其他相關臨床數(shù)據(jù)。結果 兩組患者基線資料無差別，磁導航組即刻成功率93.9%（31/33），手控導管組即刻成功率91.4%（32/35），兩組間無顯著差異（P＞0.05）。兩組圍術期均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組平均手術時間分別為（125±45）min vs. （105±40）min，P＞0.05。平均放電時間為（270±60）s vs. （240±55）s，P＞0.05。平均放電功率為（40±10）W vs. （25±5）W，P＜0.05?？俋線曝光時間為（1.2±0.5）min vs. （3.2±1.2）min，P＜0.05。結論 應用MNS系統(tǒng)可安全有效的用于流出道室早的標測和消融，并可有效減少X線曝光時間，消融功率較常規(guī)方法有所增加。

磁導航；導管消融；流出道；室性早搏

室性早搏（PVC）是一種臨床常見心律失常，其中起源于流出道者占較大比例，可伴或不伴有器質(zhì)性心臟病，既往以藥物治療為主，療效欠佳且有不良反應，隨著電生理的發(fā)展及新的標測手段出現(xiàn)，對于癥狀明顯且藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療的特發(fā)性流出道室性早搏導管射頻消融是一種安全高效的方法[1]，2006年ACC/AHA/ESC共同制定的《室性心律失常的處理與心臟性猝死的預防指南》[2]中將導管消融列為特發(fā)性室性心律失常藥物治療無效或不良反應難以耐受或不愿長期藥物治療患者的一線治療。

磁導航系統(tǒng)（MNS）是近年來應用于臨床的新型手術導航系統(tǒng)，其在心律失常介入治療領域發(fā)展迅速[3-9]，磁導航系統(tǒng)通過計算機控制磁場變化實現(xiàn)消融導管遠程操控，改變了既往手控操作導管模式。本研究對于流出道室早導管消融，MNS指導與手控導管消融安全性及有效性的比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自2014年10月～2017年1月間，于解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科收治特發(fā)流出道室早患者，病例入選標準：①頻發(fā)室早，24 h動態(tài)心電圖室早總數(shù)≥10 000次；②室早相關癥狀明顯，有心悸、頭暈、胸悶不適等癥狀，嚴重影響患者工作與生活，且至少經(jīng)1種抗心律失常藥物治療后療效不佳或不能耐受藥物治療者；③室早心電圖符合流出道室早特征：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈高幅R波，aVR、aVL導聯(lián)呈QS型。入選患者隨機分為MNS指導消融組（33例）及手控導管消融組（35例），所有患者接受病史詢問及入院常規(guī)檢查，排除常規(guī)射頻導管消融術禁忌證，并排除以下行MNS的特殊禁忌證：①植入心臟起搏器術后；②體內(nèi)存在任何鐵磁器件。

1.2 術前準備與標測 所有患者術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，禁食6～8 h。局部麻醉后常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈，將磁導航消融導管（Navistar thermocool RMT，Biosense Webster）或手控消融導管（Navistar thermocool，Biosense Webster）送入左/右室流出道，兩組均為單導管標測消融，均使用CARTO 3系統(tǒng)進行三維電解剖標測，以點對點激動標測為主，若早搏較少則靜滴異丙腎上腺素（1～4 μg/min）誘發(fā)室早，并結合起搏標測確定消融靶點[10-12]，標測到室早時最早激動部位為消融靶點。常規(guī)先標測右室流出道（RVOT），在RVOT未能標測到理想靶點者，再穿刺右股動脈行左室流出道（LVOT）標測。穿刺股動脈后給予靜脈肝素50 U/kg抗凝，以后每小時補充肝素1000 U。

1.3 導管射頻消融 磁導航指導導管消融流出道室早[13]，采用溫控模式為主，輸出功率25～50 W，溫度55～65℃，若消融反應不佳（消融15 s以上室早開始減少或消失，停止消融后室早重新出現(xiàn)），則加大消融功率或更換為溫控冷鹽水灌注模式（溫度43℃，鹽水灌注速度17 ml/min），終點為PVC消失，觀察30 min、靜滴異丙腎上腺素不能誘發(fā)臨床PVC。手控導管消融策略相同。

若消融靶點位于主動脈竇，消融前可經(jīng)消融導管灌注口推注5 ml稀釋造影劑，若能清晰顯示冠狀動脈開口并明確開口位置距離消融靶點5 mm以上，可進行消融。若不能清晰顯示則予行冠狀動脈造影，明確冠脈開口與靶點空間關系，避免消融時損傷冠狀動脈。

1.4 觀察指標 手術時間為開始穿刺股靜脈至鞘管拔除時間，X線曝光時間為手術總曝光時間。

1.5 隨訪 患者術后第2 d和1月時分別行動態(tài)心電圖檢查，觀察有無PVC復發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料中呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料 磁導航消融組患者33例，其中女性16例，男性17例，平均年齡（43±13）歲，手控導管消融組35例，其中女性17例，男性18例，平均年齡（38±12）歲，兩組基線資料無顯著差別。

2.2 手術相關臨床結果 磁導航組即刻成功率93.9%（31/33），其中1例患者靶點位于冠狀動脈左主干，未予放電。手控導管組即刻成功率91.4%（32/35），兩組間無顯著差異（P＞0.05）。兩組圍術期均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1月磁導航組1例即刻不成功患者室早消失，考慮可能為延遲效應，其余患者無復發(fā)。兩組間平均手術時間為（125±45）min vs. （105±40）min，P＞0.05。平均放電時間為（270±60）s vs. （240±55）s，P＞0.05。平均放電功率為（40 ±10）W vs. （25±5）W，P＜0.05。總X線曝光時間為（1.2±0.5）min vs. （3.2±1.2）min，P ＜0.05。

3 討論

Niobe Ⅲ磁導航心血管介入系統(tǒng)是由美國STEREOTAXIS公司推出的精準醫(yī)療輔助系統(tǒng)，由半球形磁體、推進系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、操作系統(tǒng)及軟件等部分組成。磁導航專用消融導管到位后，術者不需穿戴鉛衣，在控制室通過電腦操作改變磁場向量，結合推進器，引導消融導管在心腔內(nèi)移動，和傳統(tǒng)的消融導管相比，磁導航專用導管在磁場力量作用下可以進行最小距離1 mm、最小轉(zhuǎn)動角度1°的移動[14]，其導管定位迅速、準確，大大縮短手術時間，提高手術成功率、時效性、安全性。該系統(tǒng)已在各種心律失常射頻消融中得到應用，并證實了其有效性與安全性[3-8]。尤其是對于室性心律失常射頻消融，國外研究證實其安全性與有效性較手控操作導管消融具有更高的優(yōu)越性。在我國，MNS因為系統(tǒng)價格昂貴未能得到廣泛開展，目前國內(nèi)開展MNS指導導管射頻消融手術醫(yī)院不到十家，應用于室性心律失常導管消融治療的經(jīng)驗很少。本研究入選了特發(fā)流出道室早患者，應用MNS指導導管消融與手控導管消融進行比較，初步證明應用MNS指導導管消融治療特發(fā)流出道室早安全、有效，且能明顯減少X線曝光時間。

與傳統(tǒng)手控操作導管相比，MNS技術優(yōu)勢在于以下幾方面：①導管到位率高：磁導航導管頭端柔軟，可任意方向彎曲旋轉(zhuǎn)，理論上可到達傳統(tǒng)導管不易到達的空間位點，且磁導航系統(tǒng)有導管定位記憶功能，通過一鍵點擊即可回到原標測或消融位點。②減少術者X線曝光時間及總X線曝光時間：磁導航系統(tǒng)實現(xiàn)了計算機遙控操作，術者不受X線輻射，導管頭端柔軟并結合CARTO 3實時三維立體定位，減少X線曝光需求，減少總曝光時間以及患者曝光時間。③安全性高：由于磁導航導管頭端較軟，其導致心臟破裂的機會幾乎為零，保證了手術的安全性。④消融效率高：磁導航導管通過磁場力可穩(wěn)定地貼靠于心肌，與手控導管相比，明顯減少了呼吸及心跳的干擾，保證了導管貼靠心肌的穩(wěn)定性，從而增加消融損傷面積，進一步提高了消融的效果[15]。⑤學習曲線短：該系統(tǒng)自動化設計使操作更為簡便，既往有手控導管操作經(jīng)驗術者容易很快掌握操作技巧。

磁導航系統(tǒng)仍有不足之處：①缺乏壓力反饋：過于柔軟的導管可能導致導管局部貼靠的力度有所下降，相對于手控壓力導管可實時監(jiān)測導管頭端壓力相比，磁導航導管無壓力監(jiān)測，其最大貼靠壓力為10 g，因此，為了達到傳統(tǒng)手控壓力導管消融效果，其功率輸出一般需有所增加。②操作時間延長：磁導航系統(tǒng)磁場響應時間、導管隨磁場變化時間均有延遲，導管頭端可自由彎曲部分長度有限，遇到復雜結構時導管移動不夠自如，均使手術時間有所延長。經(jīng)過一定學習曲線積累，可有效縮短手術時間。③系統(tǒng)購買費用及手術費用偏高：該系統(tǒng)價格昂貴，手術耗材較手控導管耗材價格高，并有獨立系統(tǒng)使用費用，增加手術成本。

總之，應用MNS聯(lián)合CARTO 3標測系統(tǒng)可安全有效的用于流出道室早的標測和消融，并可有效減少X線曝光時間，消融功率較常規(guī)方法有所增加。

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本文編輯：田國祥

Remote magnetic navigation vs. manual navigation for catheter ablation of outflow tract prematureventricular contractions

YUAN Hong-tao*, ZHANG Yu-xiao, LAN Kai, PENG Li, XUE Qiao, LU Cai-yi.*Department of Cardiology, General hospital of PLA, Beijing, 100853, China.

LU Cai-yi, E-mail: cylu2000@126.com

Objective To investigate the efficacy and safety of mapping and ablating premature ventricular

contractions (PVCs) originated from ventricular outflow tract using remote magnetic navigation system (MNS, Niobe III, Stereotaxis) vs. manual navigation. Methods 68 consecutive patients diagnosed as outflow tract PVCs from Oct 2014 to Jan 2017 were enrolled in our study, the mean age was 43±13 years and 38±12 years in MNS group and manual group, respectively. Mapping and ablating were performed by MNS or CARTO 3 system. The operative efficacy, safety and other relevant clinical data were compared between the two groups. Results There was no significant difference between two groups according to clinic profiles. The acute success rate was 93.9% (31/33) vs. 91.4% (32/35) (P＞0.05), respectively. Total procedure time and ablation time was (125±45 min vs. 105±40 min, P＞0.05), and (270±60 s vs. 240±55 s, P＞0.05), respectively. The power was much higher in MNS group than that in manual group (40±10 W vs. 25±5 W, P＜0.05). MNS group had less fluoroscopic time than manual group (1.2 ±0.5 min vs. 3.2±1.2 min, P＜0.05). Both groups had no severe complications. Conclusion The Niobe III remote magnetic navigation system for mapping and ablation of outflow tract PVCs is effective and safe. Furthermore, it may reduce the exposure time from radiation for both patients and physicians. But higher power maybe needed.

Magnetic navigation; Catheter ablation; Outflow tract; Premature ventricular contraction

R540.46

A

1674-4055(2017)05-0566-03

北京市科委“提高心血管疾病預防和治療水平技術”推廣專項課題(HXKTLUCAIYI1002)

1100853 北京,中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科

盧才義,E-mail:cylu2000@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.14