葛 政，李鑫浩，程佼佼

(1.甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學與轉化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020； 2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

·名師高徒·

李應存教授運用敦煌紫蘇煎治療慢性咳嗽經(jīng)驗*

葛 政1，李鑫浩2，程佼佼1

(1.甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學與轉化省部共建教育部重點實驗室，
甘肅 蘭州 730020； 2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

李應存教授為國內(nèi)研究敦煌醫(yī)學的知名專家，現(xiàn)任國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點建設學科敦煌醫(yī)學學科帶頭人等。李老長期從事臨床工作，經(jīng)驗豐富，提倡將敦煌醫(yī)學內(nèi)容與臨床緊密相連。李應存教授認為：慢性咳嗽患者多為外感內(nèi)傷并見，衛(wèi)外不固，臟腑虛損，相互為因，咳嗽纏綿難愈。其治療原則應以標本兼顧，扶正固其本、宣肺不過斂、祛邪不傷正為基本原則。敦煌紫蘇煎加減以宣肺止咳化痰，臨床治療慢性咳嗽療效滿意。

慢性咳嗽/中醫(yī)藥療法；敦煌紫蘇煎/治療應用；敦煌醫(yī)學；李應存；中醫(yī)師；臨床經(jīng)驗

李應存教授為國內(nèi)研究敦煌醫(yī)學的知名專家，現(xiàn)任國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點建設學科敦煌醫(yī)學學科帶頭人等。李老長期從事臨床工作，經(jīng)驗豐富，提倡將敦煌醫(yī)學內(nèi)容與臨床緊密相連，其意義不僅在于基礎理論更在于服務廣大群眾。敦煌醫(yī)學是敦煌學的一個重要分支，內(nèi)容豐富多彩，包括醫(yī)理、醫(yī)方、本草、針灸、診法等方面。其中記載的敦煌醫(yī)方共計1 200多首，為敦煌醫(yī)學的進一步發(fā)展奠定了堅實基礎。筆者有幸成為其學術經(jīng)驗繼承人，現(xiàn)將老師運用敦煌紫蘇煎加減治療慢性咳嗽經(jīng)驗加以整理介紹如下。

1 敦煌紫蘇煎及慢性咳嗽概述

敦煌紫蘇煎是敦煌古醫(yī)方中內(nèi)科醫(yī)方分類下的醫(yī)方之一，在敦煌出土的醫(yī)方著作中收錄較為完整，為治療肺病上氣咳嗽或吐膿血之證所設。其出自敦煌莫高窟藏經(jīng)洞，所在的原卷子現(xiàn)藏法國巴黎國家圖書館，原方如下：“紫蘇一升，酒研取汁，款冬花、桑根白皮、桔梗各三分，甘草四分，訶勒皮二分，杏人(仁)五分，去皮尖，熬，石蜜五兩，耗牛酥一升，貝母、通草各三分。右(上)件藥搗篩為末，和酥蜜等微火上煎，一兩沸，置器中，以生絹盛子及綿囊如彈丸大，含咽汁?！盵1]敦煌紫蘇煎與《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要方》等書進行比對，未有與其組成相同的醫(yī)方，其中含有紫蘇或蘇子的治咳嗽四方(深師蘇子煎方、深師蘇子湯、《古今錄驗》蘇子湯、《近效》紫蘇子丸方)，與敦煌紫蘇煎列表對比[2]，其藥物組成不同，功用亦不盡相同。

慢性咳嗽在現(xiàn)代醫(yī)學中是指以咳嗽為主癥，或為唯一癥狀，咳嗽的持續(xù)時間超過8周，同時X線胸片無明顯異常[3]，是臨床常見的呼吸道疾病。國內(nèi)調(diào)查資料[4]顯示：因慢性咳嗽前往就診的患者占同期門診總量的20%左右。中醫(yī)學并沒有慢性咳嗽的定義，將這種咳嗽遷延日久，反復發(fā)作、纏綿難愈的癥狀，稱為久咳或頑固性咳嗽。慢性咳嗽多為外感、內(nèi)傷相互為患，外感失治而致咳嗽日久纏綿難愈；或素體臟腑虛損，外感為誘因，而致久咳。其主要相關臟腑為肺、脾、腎3臟。慢性咳嗽為肺系病癥之一，主因肺失宣降，肺氣不利或上逆從而發(fā)出咳聲，不論病程時間長久，皆應調(diào)暢肺部氣機。“脾為后天之本”，脾為氣血生化之源，上輸水谷精微于肺，與肺吸入之清氣合為宗氣。肺為金，脾為土，土生金，脾為肺之母，肺為脾之子。若咳嗽日久，肺氣失宣，則脾失健運；反之，若脾土為病，肺金失養(yǎng)，則易皮毛不固，受外邪侵襲而外感咳嗽。“肺為氣之主，腎為氣之根”“腎主納氣”，肺所吸入的清氣，下歸于腎，腎攝納清氣才能保持呼吸暢通，從而調(diào)節(jié)呼吸。肺為金腎為水，金生水。若久咳傷肺，肺氣虛衰，必傷及根本，致腎氣不足。

2 方藥運用

李應存教授治療慢性咳嗽常以敦煌紫蘇煎為主方加減，以宣肺化痰、止咳平喘。慢性咳嗽患者病程日久，多易體虛，治療時宣肺止咳不過斂肺，防止病邪久留不去，敦煌紫蘇煎中?；迷X子(原方為訶勒皮)以防收斂太過；肺氣虛弱、衛(wèi)外不固者，合玉屏風散加減，益氣固表御風；氣血不足、肝腎虧虛者，常合敦煌療風虛瘦弱方加減，益氣生血、益肝補腎；腎氣不足、腰膝酸軟者，合敦煌大補腎湯加減，補腎填精、溫通經(jīng)脈；咽痛或咽喉不利者，合敦煌喉痹方加減，利咽清熱止痛；氣逆咳喘者，合射干麻黃湯加減，宣肺下氣止咳；咳喘兼咽干痛者，合自擬三葉湯加減，滋陰潤燥、止咳平喘。

慢性咳嗽常纏綿久咳，加入紫菀、款冬花，此二者為敦煌張仲景《五臟論》[1]中的對藥，“紫菀、款冬，氣嗽要須當用”。兼有胃氣上逆、食積不下、便干者，加入對藥白術、檳榔，“白術、檳榔，有散氣消食之效”[1]。若有兼癥者，如氣滯者，多加香附、木香等理氣調(diào)血；血瘀者，加半枝蓮、當歸等活血散瘀兼補血；中氣下陷者，加少量升麻、柴胡等升陽舉陷；陽氣不足、畏寒肢冷著，重用肉桂30～60g以補元陽、通血脈；頭悶鼻塞者，加辛夷10～20g以祛風通竅，有“腦心偏悶加木筆”[1]之說，木筆為辛夷之別稱；煩熱口干渴者，重用淡竹葉30～60g以清熱除煩，此源于敦煌張仲景《五臟論》[1]中所載“壯熱不除，以加竹葉”。臨床常選用蜜制中藥，如蜜款冬花、蜜枇杷葉等，以增滋陰潤肺之功。李應存教授臨床治療中根據(jù)患者具體情況，隨癥加減，不拘泥于成方，靈活用藥，療效滿意。

3 病案舉例

患者，女，2015年5月20日初診。主訴：感冒引起咳嗽3個月余。現(xiàn)癥見：咳嗽，咽干，口苦，近日伴有咽癢，痰黃白、量較多、易咳出，納佳，眠差，二便較正常，偶有便干。舌淡偏暗苔薄黃，脈弦細。胸部X線正位片示：兩肺未見異常。西醫(yī)診斷：①慢性咳嗽；②慢性咽炎。中醫(yī)診斷：頑固性咳嗽，證屬肺脾氣虛兼瘀滯。治宜宣肺止咳，降氣化痰，健脾益肺。給予中藥湯劑，處方：紫蘇30g，蜜桑白皮20g，蜜款冬花6g，蜜紫菀18g，浙貝母10g，杏仁12g，桔梗 6g，黃芩15g，玄參15g，半夏15g，陳皮15g，黃芪 10g，炒白術6g，防風6g，焦六神曲30g，膽南星10g，淡竹葉20g，炙甘草6g。6劑，1d1劑，水煎，于早、晚飯后1h服用。2015年5月27日，二診：患者咳嗽稍緩，咽干減，口苦，痰減少色黃，眠轉佳，便常，舌淡偏暗苔薄黃，脈弦細。上方中加前胡10g、蜜枇杷葉30g、桑葉20g，去玄參，防風增至10g、淡竹葉增至30g，6劑，服法同上。2015年6月3日，三診：患者咳嗽減輕，痰減少、色白黃，咽干減，晨起口苦，眠佳，便常，舌淡紅邊暗苔薄黃，脈弦細。上方中黃芩增至20g、膽南星增至15g、桑葉增至30g，去前胡，加陳皮20g，6劑，服法同上。2015年6月10日，四診：患者咳嗽已止，口苦愈，晨起偶有咽干及少量白痰，納佳眠佳，便常，舌淡紅邊暗苔薄白，脈弦細。上方中加沙參6g、玄參30g、茯苓6g，桑白皮增至30g。6劑，告愈。

按 患者前來就診，觀其形體偏瘦弱，舌質(zhì)淡暗，為氣血不足兼有瘀滯；舌苔薄黃，口苦，咽干，痰黃，為咳嗽日久，肺氣虧虛，化而為郁熱。治宜宣肺止咳，清熱化痰，益肺健脾。李應存教授方用敦煌紫蘇煎合玉屏風散加減，主方紫蘇煎疏降氣機，潤肺止咳；患者肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，加黃芪、白術、防風共組玉屏風散以益氣固表；方中紫蘇、蜜桑白皮宣肺平喘；浙貝母、杏仁、桔梗化痰止咳；蜜款冬花、蜜紫菀潤肺下氣止咳；玄參清熱涼血滋陰；黃芩、膽南星清熱化痰燥濕；淡竹葉祛風清熱；半夏、陳皮，兩者相須，燥濕化痰，理氣和中；焦六神曲行氣消食，健脾和胃；炙甘草補中益氣，祛痰止咳。二診患者口苦痰黃，加蜜枇杷葉、桑葉、淡竹葉共組自擬三葉湯，以清熱潤肺；增加前胡以清熱下氣消痰；咽干減輕，去掉玄參；防風增量以防外感。三診患者舌質(zhì)較前紅潤，精神轉佳，咳嗽減輕，仍有口苦、咽干癥狀，調(diào)整組方去前胡，黃芩、膽南星、桑葉增量，以清熱瀉火止咳為主；再加陳皮燥濕化痰。四診患者咳嗽癥狀基本緩解，但稍有咽干，桑白皮增量，并增加沙參、玄參、茯苓，清熱滋陰健脾?！夺t(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》中云：“然肺為氣之主，諸氣上逆干肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎于肺也?！崩顟娼淌谡J為：慢性咳嗽雖為多臟腑致病，但其終歸于肺系病癥，臨床治療以肺為主，祛邪同時固護脾胃，扶正固本，療效滿意。

[1]李應存.實用敦煌醫(yī)學[M].蘭州：甘肅科學技術出版社，2007.

[2]李應存.敦煌紫蘇煎方源及相關醫(yī)方探析[J].西部中醫(yī)藥，2013，26(12)：26-28.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2005，28(11)：738-744.

[4]馬洪明，朱禮星，賴克方，等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討[J].中華結核和呼吸雜志，2003，26(11)：675-678.

(本文承蒙李應存教授指導，特此謝忱! )

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)01-0041-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.19

李應存，主任醫(yī)師，甘肅中醫(yī)藥大學，1418831670@qq.com

敦煌醫(yī)學文獻研究及數(shù)字化信息提取與整理(DHYX1415-001)；敦煌醫(yī)學診療技術與臨床應用建設項目(DHYX1415-004)

2016-08-29；

2016-10-11