孫 鈞，柴玲霞，孫逸來(lái)

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院定西醫(yī)院，甘肅 定西 743000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)，甘肅 定西 743000)

·學(xué)術(shù)探討·

關(guān)于乙型肝炎瘀血阻絡(luò)證臨床研究中涉及的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題*

孫 鈞1，柴玲霞1，孫逸來(lái)2

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院定西醫(yī)院，甘肅 定西 743000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)，甘肅 定西 743000)

開(kāi)展乙型肝炎瘀血阻絡(luò)證的相關(guān)臨床研究，涉及中西醫(yī)結(jié)合的有關(guān)術(shù)語(yǔ)、診斷等方面的概念問(wèn)題，需要弄清“病”與“證”之間的相關(guān)性和異同性，依靠實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)、B超/CT或MRI影像學(xué)方面的客觀(guān)結(jié)果，研究“證”與“病”的結(jié)合點(diǎn)；臨床科研成果取決于辨證用藥，應(yīng)該避免以往科研中普遍存在的不足(未注重對(duì)“絡(luò)”的辨證)，需要在活血化瘀的基礎(chǔ)上，注重辛味通絡(luò)和柔肝軟堅(jiān)藥物的使用。

慢性乙型肝炎；瘀血阻絡(luò)證；辛味通絡(luò)；柔肝軟堅(jiān)；中醫(yī)術(shù)語(yǔ)

慢性乙型肝炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名，瘀血阻絡(luò)證是中醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，要找到“證”與“病”的結(jié)合點(diǎn)，將兩者聯(lián)系在一起即中西醫(yī)結(jié)合并非易事。開(kāi)展慢性乙肝肝炎瘀血阻絡(luò)證的相關(guān)臨床科研，涉及到較多的有關(guān)概念性問(wèn)題，需要中西溝通。同時(shí)有關(guān)辨證用藥方面的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題，需要轉(zhuǎn)變思路，精準(zhǔn)處方。今略述如下。

1 關(guān)于概念

中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的術(shù)語(yǔ)具有較大的差異性，但其實(shí)質(zhì)意義具有相同性或相近性，就慢性乙肝肝炎瘀血阻絡(luò)證[1]相關(guān)的幾個(gè)關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)而言，釋義為：①“脅痛如刺，痛處不移”指的是肝區(qū)疼痛，痛點(diǎn)固定，而且疼痛程度在中度以上；②“朱砂”即肝掌；③“脅下積塊”指的是肋緣下可觸及到的肝臟或脾臟，以及上腹部可觸及到的的癌性腫塊；④“舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)增粗、迂曲”指舌體或舌下靜脈血流變緩或血管迂曲現(xiàn)象；⑤“脅肋久痛”指肝區(qū)持續(xù)鈍痛；⑥“面色晦暗、唇黑”即慢性肝病容；⑦“齒衄、鼻衄”有出血傾向；⑧“脈細(xì)澀”系中醫(yī)學(xué)脈診的一種，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)此術(shù)語(yǔ)。

2 關(guān)于診斷

幾十年的探索證實(shí)：中醫(yī)學(xué)想要對(duì)乙肝肝炎進(jìn)行干預(yù)，必須走中西醫(yī)結(jié)合的道路，單純的中醫(yī)學(xué)或中藥目前還不可能有新的突破。當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大，傳統(tǒng)醫(yī)藥在毒性試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等方面缺限較大，單純中醫(yī)藥治療在肝病的臨床運(yùn)用上明顯存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性。乙型肝炎瘀血阻絡(luò)證即肝絡(luò)瘀阻證，多見(jiàn)于肝纖維化、肝硬化，屬中醫(yī)學(xué)的“鼓脹病”。中醫(yī)診斷學(xué)是以臨床證候群為基本依據(jù)的，從研究一個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)特征來(lái)把握其規(guī)律性。乙型肝炎是機(jī)體感染乙肝肝炎病毒致肝細(xì)胞變性壞死，甚至誘發(fā)多臟器免疫損傷的一種傳染病，具有潛伏期長(zhǎng)、慢性化程度高的特點(diǎn)，有急性、慢性肝硬化、肝癌等由輕至重的進(jìn)行性階段性表現(xiàn)特征，不是中醫(yī)學(xué)的某個(gè)證所能歸納的[2]。因此，慢性乙型肝炎瘀血阻絡(luò)證只是對(duì)該疾病符合其“證”之中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的階段性、特征性的表述。臨床研究的重點(diǎn)首先應(yīng)該是弄清楚乙型肝炎瘀血阻絡(luò)證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷層次，需要依靠實(shí)驗(yàn)室客觀(guān)檢查指標(biāo)，如病毒學(xué)(HbsAg、HbeAg、HBVDNA等)、血液學(xué)(WBC、Hb、PLT等)、凝血機(jī)制(PT、PTA、APTT等八項(xiàng))、肝纖維化(HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C)、生化學(xué)(ALT、AST、TBIL、A/G、Y-GT等)等相關(guān)化驗(yàn)數(shù)值，以及Fibroscan對(duì)肝臟硬度[3]、B超/CT/MRI對(duì)肝脾形態(tài)學(xué)方面的檢查，從而研究和揭示“證”與“病”的特征性和規(guī)律性。同時(shí)，對(duì)瘀血阻絡(luò)證，進(jìn)一步選擇Child-pugh / META / APRI / FIB-4 等方法[3]進(jìn)行肝功能評(píng)估，才能精準(zhǔn)把握中醫(yī)證型與疾病的實(shí)質(zhì)聯(lián)系，有利于制訂合理、安全的治療方案，科學(xué)把握預(yù)后，預(yù)防并發(fā)癥和減少藥物毒副作用，提高臨床療效。

3 關(guān)于處方

中醫(yī)學(xué)的精髓是辨證論治，而療效取決于最合理的方藥。乙型肝炎瘀血阻絡(luò)證到底選擇什么方藥才合適，這是臨床科研的最關(guān)鍵的技術(shù)問(wèn)題。《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[4]中的治則是活血通絡(luò)，推薦方藥為膈下逐瘀湯加減?！陡卫w維化中西醫(yī)結(jié)合治療指南》[5]中強(qiáng)調(diào)：“活血化瘀可選用丹參9～15 g，桃仁5～9 g、當(dāng)歸6～12 g、赤芍6～15 g、川芎3～9 g等。” 檢索大量相關(guān)文獻(xiàn)顯示現(xiàn)代研究大多遵循上述原則，選擇了活血化瘀的藥物，如強(qiáng)肝膠囊、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等，但這些藥的臨床療效尚未達(dá)到科研設(shè)計(jì)所預(yù)期的目標(biāo)。究其原因還在于辨證思路和方藥的選擇上，筆者認(rèn)為：既然是瘀血阻絡(luò)，首先要在通“絡(luò)”上下功夫。絡(luò)是經(jīng)的分支，具有運(yùn)送氣血，濡養(yǎng)臟腑的功能?！熬貌∪虢j(luò)”“久痛入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，揭示了絡(luò)病的難治性，僅僅活血化瘀是不夠的。清代醫(yī)家葉天士提出了“絡(luò)以辛為泄”的觀(guān)點(diǎn)，創(chuàng)“辛味通絡(luò)”之大法。具體而言屬實(shí)者有辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、辛香通絡(luò)、蟲(chóng)蟻通絡(luò)；屬虛者有辛甘通補(bǔ)、滋潤(rùn)通補(bǔ)。這就是說(shuō)選擇一方面具有專(zhuān)長(zhǎng)通絡(luò)的藥物，如辛味或蟲(chóng)類(lèi)藥物；另一方面在辨證指導(dǎo)下配伍通絡(luò)藥品[6]。因此，活血化瘀必須要和“辛味通絡(luò)”相佐，才符合瘀血阻絡(luò)證的治療原則。其次，慢性乙肝肝炎瘀血阻絡(luò)證尚有肝陰虛損的病理基礎(chǔ)，大多表現(xiàn)為肝臟質(zhì)地硬化，肝絡(luò)虛滯，因此科研選方還需考慮柔肝軟堅(jiān)藥物的配伍。最后，中藥的肝毒性要加以重視，如傳統(tǒng)補(bǔ)益肝腎的何首烏等中藥可導(dǎo)致肝損害甚至肝壞死，故當(dāng)慎用[7]。筆者認(rèn)為：具有通肝絡(luò)、柔肝體的首選藥物大致有鱉甲、龜板、牡蠣、穿山甲、土鱉蟲(chóng)等?？傊?，有關(guān)乙型肝炎中醫(yī)學(xué)或中西醫(yī)結(jié)合的臨床科研普遍存在上述關(guān)于術(shù)語(yǔ)、診斷、理念和方藥選擇的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，其正確與否決定了科研的成敗。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病學(xué)組.慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)[J].臨床肝膽病雜志，2012，28(3)：165.

[2]孫鈞.試論乙型肝炎的辨病與辨證[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2002，12(1)：52.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].傳染病信息，2015，28(6)：325-326.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病學(xué)組.慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)[J].臨床肝膽病雜志，2012，28(3)：166.

[5]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合治療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(11)：868.

[6]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：16-17.

[7]孫鈞.補(bǔ)益中藥致多次嚴(yán)重肝損害1例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2002，10(5)：292.

(編輯 田晨輝)

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1001-6910(2017)01-0009-02

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柴玲霞，副主任醫(yī)師，1491783030@qq.com*基金項(xiàng)目：甘肅省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目(GZK-2016-71)

2016-11-14

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