李 賽，許筱穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

·學(xué)術(shù)探討·

基于“三因?qū)W說”探析閾下抑郁病因的思路*

李 賽，許筱穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

閾下抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“情志病”范疇?？捎谩叭?qū)W說”中的內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三個方面來探析閾下抑郁的病因：內(nèi)因包括體質(zhì)、人格、生理、病理等方面，外因包括自然、社會等方面，不內(nèi)外因包括意外創(chuàng)傷、個體認(rèn)知行為模式等方面。

閾下抑郁 ；三因?qū)W說；郁證； 情志病

閾下抑郁(subthreshold depression，SD)是指已經(jīng)出現(xiàn)部分抑郁癥狀如情緒低落、愁容滿面、容易生氣、敏感善疑、失眠頭痛、神疲體倦、思維緩慢、記憶力減退等，但尚未達(dá)到抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的心理亞健康現(xiàn)象，極有可能發(fā)展為抑郁癥。美國流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示：閾下抑郁可發(fā)生于正常人群中，發(fā)生率是20%～30%。如果閾下抑郁患者沒有得到及時有效的防治而發(fā)展為抑郁癥，后果難以設(shè)想。閾下抑郁屬中醫(yī)的“郁證”“情志病”范疇。凡是疾病，都有病因。東漢張仲景在《金匱要略》中指出：“千般疢難，不越三條……以此詳之，病都由盡?！敝?，宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中明確提出“三因?qū)W說”：分析病因可以從內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三個方面來思考。本文用“三因?qū)W說”來探析閾下抑郁的病因，以饗同道。

1 閾下抑郁之內(nèi)因

內(nèi)因是閾下抑郁變化、發(fā)展的決定性因素。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“人有五藏，化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五臟精氣是情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，情志活動會隨著五臟精氣的變化而改變，故凡是能影響五臟精氣的內(nèi)因也必然是影響人的情志的主要因素。閾下抑郁的產(chǎn)生就是人體五臟氣機(jī)不協(xié)調(diào)的結(jié)果。

1.1 體質(zhì)、人格方面

一個人的體質(zhì)秉承于父母，受后天習(xí)得的補(bǔ)充，是兩者共同作用于人體的綜合反映，同時也決定、影響著人體正氣的強(qiáng)弱。“正氣存內(nèi)，邪不可干”(《素問·評熱病論》)?！靶爸鶞?，其氣必虛”(《素問·評熱病論》)。故體虛質(zhì)弱之人容易出現(xiàn)閾下抑郁，且病情綿延，容易傳變，甚或預(yù)后不良；稟賦有所偏頗或長期受后天某種特殊環(huán)境影響之人，也會逐漸暴露出體質(zhì)上某些方面的不足，導(dǎo)致五臟氣血之間不平衡，同樣具有發(fā)生閾下抑郁的傾向性。鄧紅月等[2]的調(diào)查結(jié)果顯示：與體質(zhì)平和之人相比，體質(zhì)有所偏頗之人的抑郁發(fā)病傾向高，特別指出氣虛、濕熱、氣郁的人群具有抑郁發(fā)病傾向。

人格是衡量心理健康的重要標(biāo)尺[3]，是個體心理核心組成部分。眾所周知，人格極具個體性差異，可表現(xiàn)在行為模式、認(rèn)知能力和情感表達(dá)等方面。中醫(yī)學(xué)雖無“人格”這一名稱，但人格與體質(zhì)、情志有密切關(guān)系[4-5]。體質(zhì)的強(qiáng)弱關(guān)乎到人格的好壞，故可以理解為人格是體質(zhì)的外在表現(xiàn)。通過情緒狀態(tài)的改變可以了解認(rèn)知對象的人格。艾森克人格問卷顯示：在受到外界刺激后，情緒性人格尤其容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，易誘導(dǎo)多種情緒性疾病[5]。

閾下抑郁屬于陰性情志。如果體質(zhì)與人格本身就存在“陰”的傾向，則其更容易發(fā)生閾下抑郁，甚或出現(xiàn)焦慮、抑郁持續(xù)狀態(tài)。

1.2 生理方面

清代葉天士認(rèn)為：“女子以肝為先天?！备沃魇栊?，對全身的陰陽、氣血有調(diào)節(jié)作用。女子生性憂思多慮，再加之經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特殊時期，極易受到外界刺激因素的干擾，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，產(chǎn)生情志病?！毒霸廊珪D人歸》中指出：“婦人諸病，本于男子無異，而其有異者，則唯經(jīng)水、胎產(chǎn)、之屬……”有調(diào)查研究[6]顯示：女性閾下抑郁的發(fā)病率高于男性。

處于更年期的人們是閾下抑郁的高發(fā)人群。更年期是一個生殖機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰的過渡的過程。大部分人一進(jìn)入更年期就會有各種各樣的不適，如情緒敏感、容易被激惹、煩躁易怒，而且軀體癥狀也十分明顯，如眼口干燥、失眠健忘、烘熱汗出、心慌心悸、腰膝酸軟等。更年期閾下抑郁是由情志所傷，肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機(jī)不和所致，加之腎氣漸衰，腎陰陽失和，天癸將竭、沖任虛損[7]。

年長者，五臟漸衰[8]，天癸已盡，臟腑氣血逐漸消耗，而無后續(xù)充養(yǎng)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q……五七，陽明脈衰……六七，三陽脈衰于上……七七，任脈虛……男子八歲……五八，腎氣衰……六八，陽氣衰竭于上……七八，肝氣衰……八八則齒發(fā)去?！蹦昀现?，或因少時勞心勞力而致老時精血暗耗，五臟虛極，力不從心；或因時間推移自身壯志未酬，心有不甘，氣機(jī)郁滯；或因其他原因?qū)е屡K腑氣血異常改變，常存在抑郁表現(xiàn)，故亦是閾下抑郁的高發(fā)人群。

1.3 病理方面

中醫(yī)學(xué)對郁證的分型有多種，以肝氣郁結(jié)和肝郁脾虛兩種最為多見[9]。很多疾病本身也會導(dǎo)致患者肝氣郁結(jié)或肝郁脾虛，并表現(xiàn)出一定的抑郁癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“神為形之主，形為神之宅?！?形神統(tǒng)一是生命活動的必然要求，人的形體與精神活動密不可分。軀體的不適或疾病可以影響臟腑氣血的運(yùn)行，進(jìn)而又極大可能影響一個人的情志。這也就說明人的情志會受到形體的影響。如果一個人身體不適，則會有一定程度的情緒改變。大部分風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性腎功能衰竭等患者都存在不同程度的抑郁癥狀，沒有達(dá)到抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可視其為閾下抑郁。

2 閾下抑郁之外因

外因是閾下抑郁變化發(fā)展的條件性因素。在《三因極一病證方論》中，陳無擇指出：“七情，人之常情，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體。” 這里的“動之”，即需要外界環(huán)境刺激的參與。故凡是能觸動七情中陰性情志的外因，也是閾下抑郁發(fā)病的原因。

2.1 自然方面

人體變化與自然界的變化是統(tǒng)一的?！鹅`樞·邪客》曰：“人于天地相應(yīng)也。”自然界的變化會使人體發(fā)生相應(yīng)性反應(yīng)。如果自然界某種變化驟然異常，或人體不能適應(yīng)自然界某些正常節(jié)律變化，則會產(chǎn)生一些疾病，包括情志病。春、夏屬陽，秋、冬屬陰，而閾下抑郁屬于陰性情志，同氣相求，在秋、冬季更容易產(chǎn)生閾下抑郁，如：肺氣虛者遇秋則悲， 腎虛者逢冬更乏等?！鹅`樞·順氣一日分為四時》中提到：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。”因此夜晚人們更容易出現(xiàn)思慮過多、孤獨寂寞等抑郁情緒，久而久之也容易發(fā)展為閾下抑郁。

2.2 社會方面

人是具有社會屬性的個體，人與社會具有高度統(tǒng)一性[10]。人的精神意志活動是不能脫離社會生活的影響的?！端貑枴な栉暹^論》曰：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦……”“診有三常，必問貴賤……”這都是基于社會人文對人體疾病的影響。像不良生活事件的發(fā)生，如工作繁忙、交際不利、親人亡故、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等，均會導(dǎo)致閾下抑郁的發(fā)生。

3 閾下抑郁之不內(nèi)外因

分析閾下抑郁的病因，往往會忽略的一點就是不內(nèi)外因?！督饏T要略》中提到：“……三者，房室、金刃、蟲獸所傷。”《三因極一病證方論》曰：“有悖常理，為不內(nèi)外因。”因此，不內(nèi)外因的范圍廣泛，虛無縹緲，但并非可有可無、位居末流。一般而言，不內(nèi)外因是指一些意外傷害。但呂志杰教授對不內(nèi)外因有所新解[11]，即將“三因?qū)W說”中不內(nèi)外因分成兩類，并分別歸入“外因”或“內(nèi)因”之中；既有內(nèi)傷雜病，又復(fù)感外部病邪；如此則“不內(nèi)外因”不復(fù)存在，代之以“內(nèi)外相因”。

3.1 意外創(chuàng)傷

不管是天災(zāi)還是人禍，都會給人(如：地震中搶救出來的傷殘之人；遭遇交通事故，卻僥幸存活之人；病情突然惡化，須手術(shù)搶救之人等)的身心造成創(chuàng)傷，會導(dǎo)致人體氣血驟然變化，進(jìn)而導(dǎo)致情志的變化。這些遭受意外創(chuàng)傷的人則更容易發(fā)展成閾下抑郁。

3.2 個體的認(rèn)知行為模式

閾下抑郁患者具有負(fù)性認(rèn)知偏向和負(fù)性自動思維。抑郁認(rèn)知理論認(rèn)為：負(fù)性認(rèn)知加工偏向不僅是抑郁個體的主要認(rèn)知特征，同時也是導(dǎo)致個體發(fā)生和維持抑郁狀態(tài)的重要易感因素[12]。閾下抑郁個體的認(rèn)知偏差或歪曲會使其對客觀事物進(jìn)行錯誤的評判或感知，并進(jìn)一步強(qiáng)化他們的消極期望。這種個體的認(rèn)知行為模式是先天和后天共同作用的結(jié)果，不能脫離體質(zhì)、性別、家庭、社會而獨立存在。

總之，閾下抑郁產(chǎn)生既會受到體質(zhì)、人格、生理、病理等內(nèi)因的影響，也會受到自然、社會等外因的干擾，還會有意外創(chuàng)傷和個體認(rèn)知行為模式等不內(nèi)外因的參與；因此，不能用單獨的某種因素來分析閾下抑郁的病因，而應(yīng)相互結(jié)合、滲透，分清主次，明辨標(biāo)本，方能更為準(zhǔn)確地形成對不同閾下抑郁個體的病因認(rèn)識。

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(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0001-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.01

許筱穎，醫(yī)學(xué)博士，副教授，研究生導(dǎo)師，xy2006stone@163.com

北京市朝陽區(qū)協(xié)同創(chuàng)新項目(CYXC1515)

2016-11-28；

2017-01-12