戴 勇，曾崎岡

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528200)

·學(xué)術(shù)探討·

肺纖維化合并肺氣腫綜合征的氣病論治觀

戴 勇，曾崎岡

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528200)

從“氣病”立論，闡述了肺纖維化合并肺氣腫綜合征的成因和病機(jī)，認(rèn)為氣虛、氣滯、氣陷是該病發(fā)病的始動(dòng)因素，也是病情發(fā)生、發(fā)展的重要原因，從而提出以“三氣合治”思想貫徹疾病始終的的新思路。

肺纖維化合并肺氣腫綜合征；辨證論治；三氣合治

肺纖維化合并肺氣腫綜合征(combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE)是一種在生理、病理基礎(chǔ)上有別于肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化兩種疾病的新的病種定義，通常存在有雙下肺纖維化合并雙上肺肺氣腫表現(xiàn)，是以進(jìn)行性、活動(dòng)后呼吸困難，上肺野肺氣腫并下肺野肺纖維化改變，氣體彌散、交換功能異常為主要臨床特點(diǎn)的一類疾病[1]。CPFE以進(jìn)行性、活動(dòng)后呼吸困難、氣短、干咳為主要臨床表現(xiàn)，近幾年國內(nèi)略有報(bào)道。該病目前尚無特殊治療方法，基本措施是戒煙，氧療對(duì)于低氧血癥患者具有重要意義，與戒煙相結(jié)合的免疫抑制治療對(duì)有活動(dòng)性炎癥的患者可能有一定作用[2]。本病病死率較高，且預(yù)后較單純肺氣腫或單純肺纖維化患者更差。因此，該病的有效治療方法及預(yù)后改善措施仍亟待研究[3]。中醫(yī)學(xué)目前尚無對(duì)CPFE的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但針對(duì)該病的典型癥狀進(jìn)行辨證歸納，認(rèn)為其與氣病辨證中的氣虛、氣滯、氣陷3方面有一定相關(guān)性，臨證由此3點(diǎn)入手進(jìn)行治療亦收到一定療效。筆者根據(jù)長期臨床論治體會(huì)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，探討氣病理論辨治肺纖維化合并肺氣腫綜合征的理論思路，提出“三氣合治”法治療該病。

1 “虛、滯、陷”久而成疾

1.1 臟腑失調(diào)，其氣必虛

氣虛證以全身性機(jī)能活動(dòng)低下的表現(xiàn)為主要辨證要點(diǎn)，多由臟腑功能衰弱、元?dú)馓澨撘穑视猩贇鈶醒浴舛谭αΦ缺憩F(xiàn)。本病患者主要癥狀之一即為氣短，多呈進(jìn)行性加重趨勢，尤以活動(dòng)后明顯，?？砂橛锌人缘纫姲Y。該病多見于老年人、吸煙者，因年老體弱，臟腑功能及免疫防御能力下降，加之長期煙毒熏迫，毀傷肺臟，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，母病及子，久病入里，傷及脾胃，故肺、脾、腎虧虛為發(fā)病之本?！夺t(yī)門法律》曰:“腎中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥?！北静〗K致肺、脾、腎虧虛，氣之生化源流無力，進(jìn)而導(dǎo)致病情纏綿不愈，久病入絡(luò)，氣機(jī)不充，絡(luò)虛不榮，而漸成氣虛之證。

1.2 久病入絡(luò)，肺氣郁閉

《素問·六節(jié)臟象論》曰：“肺者，氣之本……”氣皆統(tǒng)于肺，若正氣充沛，肺行其職，則呼吸調(diào)和，吐納自如；若肺氣郁閉，則咳喘逆氣。氣滯證以氣機(jī)阻遏、郁滯不暢為主要辨證要點(diǎn)，因臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)阻滯，運(yùn)行不暢，故表現(xiàn)為胸部脹悶、疼痛不適等癥狀。CPFE患者多為年老、長期煙毒侵害者，肺氣輸布異常，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致津液、痰飲停留肺絡(luò)，加重氣滯；且肺氣虧虛，肺朝百脈不利，瘀血阻滯，痰結(jié)津凝，膠結(jié)纏綿，遷延日久，結(jié)而郁滯，阻滯絡(luò)脈，漸成久病痼疾。

1.3 本虛不固，大氣下陷

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“以膈上之大氣，入膈下之臟腑，則膈上無大氣以鼓動(dòng)肺臟之闟辟，其呼吸必然頓停?！睔庀葑C以氣虛無力升舉反而下陷為主要辨證特點(diǎn)，多為氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展，因氣虛機(jī)能衰退，故有氣短、倦怠等癥狀。氣短、呼吸困難等癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，使正氣虛損，氣虛、氣滯益甚，虛中有滯，滯中有陷，虛實(shí)夾雜，氣機(jī)下陷；或絡(luò)虛不榮，不為所用，導(dǎo)致肺體失用。

2 從“氣病”立論，補(bǔ)虛、升陷、消滯并重

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將“氣”視為人與萬物之本源，并運(yùn)用氣化之循環(huán)流行、生生不息的過程來闡述機(jī)體的呼吸機(jī)能。《靈樞·五味》曰：“其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入?！庇纱耍皻狻边@一概念還涉及了自然之氣、生理之氣、病證之氣等諸多方面。在CPFE疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中，包括了氣虛、氣滯、氣陷3個(gè)層次，故在辨證治療中尤應(yīng)注意結(jié)合疾病的臨床表現(xiàn)和病情緩急，以多層次、多維化的思路辨證論治，或重補(bǔ)氣虛，或重提氣陷，或重消氣滯。

2.1 培元補(bǔ)氣防氣絕

氣虛者，以培補(bǔ)元?dú)庵緸橹畏?，重視肺、脾、腎3臟的補(bǔ)充，否則有“肺氣先絕”之虞。肺氣虛損既是發(fā)病之本，又是病情發(fā)展的始動(dòng)因素，故補(bǔ)益肺氣當(dāng)貫穿本病治療始終。臨證常用西洋參、太子參、黃芪，且劑量不宜過小。子病及母，肺氣虧虛，易損及脾胃，正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言:“久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金?！笨勺粢攒蜍?、淮山藥、薏苡仁等健脾和中之品?！胺螢闅庵鳎I為氣之根”，肺腎相依，肺氣日損，病及于腎，腎虛失于攝納，則見短氣、喘促、動(dòng)則尤甚等癥。腎氣耗散，腎之陰陽虛損，而為下虛。臨證常用山茱萸、蛤蚧、冬蟲夏草、沉香為伍，通過金水相生、健脾益腎等治法，使脾氣健旺、腎精盈聚，方能大氣充沛、水精四布、五經(jīng)并行。

2.2 行氣解郁重化瘀

氣滯者，氣機(jī)困阻，阻礙大氣運(yùn)轉(zhuǎn)生成，故治療以行氣導(dǎo)滯、理氣解郁為法，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)調(diào)達(dá)；又因氣滯導(dǎo)致血液、津液運(yùn)行遲緩、輸布障礙，易產(chǎn)生痰濁、瘀血，故在行氣解郁的基礎(chǔ)上，注重活血化瘀、通絡(luò)消積之法的運(yùn)用。CPFE氣滯證的表現(xiàn)體現(xiàn)了疾病從氣到血、由臟及絡(luò)的發(fā)展趨勢，涵蓋了絡(luò)虛不榮、氣滯絡(luò)閉、絡(luò)氣郁滯及絡(luò)脈瘀阻等多種復(fù)雜證型。臨床治療根據(jù)病情多選用地龍、蜈蚣、桃仁、赤芍等。

2.3 升陽舉陷復(fù)氣機(jī)

氣陷者，大氣下陷，五臟六腑的生理活動(dòng)減弱，因此，使陷者復(fù)升才能發(fā)揮氣主司呼吸、貫心脈、統(tǒng)攝三焦氣化等重要功能。尤其疾病后期，主氣功能低下，大氣耗散明顯，患者常表現(xiàn)為喘促胸悶，甚則喘脫，故急當(dāng)予以升陽舉陷、收斂大氣之法，強(qiáng)調(diào)以益氣升陷、宣斂結(jié)合、流暢氣機(jī)為要；當(dāng)此大氣耗散、病情加重之時(shí)，用藥切忌相互牽制，宜藥味少量大，惟力專效宏之劑可救其萬一。臨證常用張錫純之升陽舉陷湯加減治療，或可辨證選取回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯加減治療，以大劑量黃芪升舉下陷之氣、大補(bǔ)胸中大氣，配升麻、柴胡以助升提，伍桔梗載諸藥上達(dá)胸中。張氏此方乃益氣升陷之主方，配伍精妙，堪為長期堅(jiān)持服用。

3 小 結(jié)

CPFE病位在肺，涉及脾、腎等臟腑。該病證候特點(diǎn)及辨證論治各有不一，然氣虛、氣滯、氣陷乃發(fā)病的始動(dòng)因素，也是病情發(fā)生、發(fā)展的重要原因。筆者根據(jù)該病的臨床特點(diǎn)及證候表現(xiàn)，從“氣病”立論，提出“補(bǔ)虛、升陷、消滯”之“三氣合治”思想，實(shí)乃貫徹疾病始終的基本治則，突破了當(dāng)前對(duì)癥治療本病的局限性。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療該病，但療效不佳；中醫(yī)藥對(duì)該病的辨證論治尚處于起步階段。筆者希冀在豐富CPFE中醫(yī)辨治理論內(nèi)涵的同時(shí)，為中醫(yī)藥防治該病拓寬研究思路。

[1]楊俊俠，張敏.肺纖維化合并肺氣腫綜合征的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥，2016，11(1)：134-136.

[2]JANKOWICH MD，POLSKY M，KLEIN M，et a1.Heterogeneity in combined pulmonary fibrosis and emphysema[J]. Respiration，2008，75(4)：411-417.

[3]肖偉.肺纖維化合并肺氣腫綜合征值得關(guān)注[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013， 36(4)：248-249.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)02-0013-02

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.06

2016-12-12