曾啟宇，張 毅，李金田，李 娟，劉 濤

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州730020)

·學(xué)術(shù)探討·

論張仲景攻邪法治痰飲

曾啟宇，張 毅，李金田，李 娟，劉 濤

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州730020)

歸納并探討了汗、吐、下三法在《傷寒雜病論》痰飲病中的應(yīng)用。對(duì)張仲景遣方用藥規(guī)律做整理分析，探明了痰飲病治療之精髓在于給邪以出路，即通過發(fā)汗、通利二便、涌吐痰涎之法，促進(jìn)水液代謝，消除痰飲，飲邪祛則疾病向愈，為臨床治療痰飲病提供了新的思路。

張仲景；痰飲??；汗法；吐法；下法

張仲景于《金匱要略》中首次提出“痰飲”病名，并詳細(xì)論述了其類別、證候及治法方藥，開創(chuàng)了痰飲病辨證論治的先河。痰飲有廣義、狹義之分，仲景所論水、濕、飲實(shí)為一物，均屬廣義痰飲。本文所探討的即為廣義痰飲,既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。因體內(nèi)水液代謝失常，運(yùn)化輸布障礙，水濕集聚于機(jī)體局部臟腑經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痰飲病。《金匱要略》中痰飲咳嗽病脈證并治篇、水氣病脈證并治篇、痙濕暍病脈證治篇均論治水液代謝失常、飲邪流注所致疾病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“其高者，因而越之……中滿者，寫之于內(nèi)。其有邪者，漬形以為汗。”汗法、吐法、下法是張仲景治療痰飲病的基本法，本文著重探討其在痰飲病中的應(yīng)用。

1 痰飲病因及致病特點(diǎn)

1.1 成 因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早指出飲水過度易致痰飲，即“渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣”?！吨T病源候論·諸飲候》言:“諸飲者，三焦不調(diào)，而因飲水多，停積而成痰飲?！薄督饏T要略方論本義》曰:“飲即水也，入胃而脾濕不足以輸之，斯留為飲?！憋嬎^多，水濕不運(yùn)，代謝失常，上犯于肺發(fā)為心悸、氣短、喘滿；停聚中焦，脾胃運(yùn)化無力，水液積聚，不能正常宣發(fā)、熏膚、充身、澤毛，則“谷氣下流”。故而飲水過多、脾虛運(yùn)化無力可認(rèn)為是導(dǎo)致痰飲生成的直接原因。

1.2 致病特點(diǎn)

痰飲致病具有流動(dòng)性和全身性。流于何處，積于何處，病生何處?！短碉嬁人圆∶}證并治》篇中將痰飲分為4類：水走腸間，謂之痰飲；飲流肋下，謂之懸飲；飲歸四肢，謂之溢飲；飲停胸膈，謂之支飲。痰飲隨氣血津液流注全身，隨機(jī)體代謝在體內(nèi)走竄內(nèi)擾，伏留于臟腑經(jīng)絡(luò)而作祟，使機(jī)體產(chǎn)生不同的生理改變，故人體所生疾病皆多與痰飲相關(guān)。

2 治痰飲三法

飲邪在表、在上者，發(fā)汗解肌，宣通腠理，使飲邪外散，稱為汗法；飲邪在里、在下者，利水而下，瀉水逐飲，蕩滌腸胃，稱為下法；飲邪積聚胸中，其位高者，因而越之，稱為吐法。

2.1 汗法治痰飲

“邪在表者皆可汗?！盵1]《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：病溢飲者，大、小青龍湯發(fā)汗治之?！秱摗返?1條言：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘……小青龍湯主之。”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中指出：“風(fēng)水，一身悉腫，脈浮，越婢湯主之?！薄八疄椴。l(fā)其汗即已，脈沉者宜麻黃附子湯?！薄靶南聢?jiān)大如盤，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之。”《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》見“濕家身煩疼，與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗”?！秱摗返?4條言：“水逆者，五苓散主之。多服暖水，汗出愈?！?/p>

痰飲流注四肢。當(dāng)汗出而不汗出者，有表證，當(dāng)以辛溫之品發(fā)汗以開腠理，散表之水氣；宣肺氣，通水道，開鬼門以助汗出。代表方劑大、小青龍湯。溢飲之陽熱實(shí)證，治以大青龍湯；溢飲之虛寒證，治以小青龍湯。《傷寒論》第39條言：“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)……大青龍湯發(fā)之?！鄙聿煌吹?、脈緩，為飲邪所致；傷寒、脈浮見于表證；乍有輕時(shí)因痰飲具有流動(dòng)性、進(jìn)退有時(shí)。大青龍湯中麻黃、桂枝發(fā)汗解表以祛飲邪，杏仁宣肺，生姜散皮水?？榷⒋瑸樗谏辖梗险甙l(fā)之，小青龍是也[2]。小青龍湯外散表邪、內(nèi)消水飲，方中麻黃配桂枝發(fā)汗、開腠理、散里飲，細(xì)辛、干姜、半夏溫肺化飲，芍藥利水、滋陰、疏肝氣。龐安曾言：“善治痰者，不治痰先治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！贝诵∏帻埥M方之妙也。諸有水者，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈，如越婢湯、越婢加術(shù)湯。麻黃細(xì)辛附子湯為少陰病發(fā)汗之方，麻黃、細(xì)辛發(fā)表祛水，散表之寒水。五苓散治療水氣不疏，方中借辛溫之桂枝，小發(fā)汗，逐水氣，解表里。汗法適用于痰飲之邪聚于肌表，或風(fēng)邪外束，腠理難開，使用發(fā)汗之法使邪從表出。使用汗法，當(dāng)顧護(hù)陽氣和津液，不可發(fā)汗太過，遍身漐漐微似有汗為佳。

2.2 吐法治痰飲

邪在上者均可吐[1]，《素問·陰陽應(yīng)象大論》最早提出“其位高者，因而越之”，代表方劑瓜蒂散。《傷寒論》第324條言：“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐……此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。”此為里有寒飲停聚胃中，借瓜蒂散之力順勢(shì)吐之，助胃中痰飲以越之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“濕氣在上，以苦吐之?！狈街泄系傥犊?，赤小豆味酸，酸苦涌泄；香豉汁助涌吐。三藥合用，以吐胸中壅塞之痰飲。

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》言：“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。”此暑濕病為水濕挾暑氣所致，水去則暑無所依，痛不治自解也。瓜蒂，涌吐之要藥，主下水，兼袪身面四肢水氣[3]。

宋本《傷寒論·辨可吐第十九》中記載：“病胸上諸實(shí)，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，此可吐之，利則止?！贝藶樘迪眼兆枭辖?，聚于胸中，吐后利止，故屬高位之痰飲，治以吐法。仲景使用吐法的病機(jī)為痰實(shí)之邪停滯胸膈，氣機(jī)不利，病在上焦，有上越之勢(shì)，此均可順其勢(shì)而吐之以驅(qū)邪外出。

2.3 下法治痰飲

“邪在下者皆可下”[1]，通腑瀉濁，飲從下走之。仲景在《金匱要略》中指出：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)……木防己湯主之?！薄爸э嬓貪M者，厚樸大黃湯主之。”“病懸飲者，十棗湯主之?！薄爸э嫴坏孟?，葶藶大棗瀉肺湯主之?！薄靶南吕m(xù)堅(jiān)滿，留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！薄八c血俱結(jié)在血室，大黃甘遂湯主之?！薄秱摗芬嘤涊d：“水結(jié)在胸脅，大陷胸湯主之。”“腸間有水氣，已椒藶黃丸主之?！?/p>

木防己行膈間水飲，去水力甚，大劑量使用可通利二便，配以石膏解熱、稀痰[4]，使痰飲從二便瀉出。厚樸大黃湯用于實(shí)證，厚樸、枳實(shí)消食水脹滿，大黃蕩滌胃腸。甘遂半夏湯下氣利水，瀉心下留飲。十棗湯攻下逐水，正如柯琴所言“心下痞滿，是水在中焦，中滿者瀉之，十棗湯是也”。葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐水，破堅(jiān)逐邪，瀉肺中痰飲。大陷胸湯中甘遂、大黃蕩滌胃上胸脅之水。大黃甘遂湯中甘遂攻水，大黃攻血。己椒藶黃丸中防己、椒目、葶藶子均利尿逐水，配伍大黃，前、后分消，二便通，水飲逐。此類方劑水氣客于大腸，使用瀉法蕩滌胃腸，通利二便，從而達(dá)到祛除痰飲、治愈疾病的目的。

3 小 結(jié)

痰飲之治，于張仲景痰飲各方中可歸納為攻邪三法：即汗法，如大小青龍湯、越婢湯、麻黃附子湯、麻黃加術(shù)湯等；吐法，如瓜蒂散；下法，如木防己湯、厚樸麻黃湯、甘遂半夏湯、十棗湯、己椒藶黃丸、大陷胸湯等。后世醫(yī)家繼承并發(fā)揚(yáng)了仲景治痰飲之法，如金元四大家張從正，善用攻法，并言“余論汗吐下三法，先論攻其邪，邪去而元?dú)庾詮?fù)”，其深知“攻邪”的實(shí)質(zhì)是“逐痰飲”，因而能大膽遣方，靈活用藥，救人無數(shù)。其攻邪三法是基于《傷寒雜病論》諸法的發(fā)展與補(bǔ)充，展現(xiàn)了《傷寒雜病論》更為靈活的臨床運(yùn)用。

張仲景治療痰飲提倡因勢(shì)利導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)給邪出路，從而拓寬臨床治療此類疾病的思路。筆者認(rèn)為：凡飲邪流注肌表者，均可使用汗法，如麻桂劑，開腠理，散水邪。凡病挾痰飲在上者，如頭暈?zāi)垦?、胸中痰?shí)、心中煩滿、痰厥口襟、宿食痰涎在上、人事不省等，皆可使用吐法[5]，如后世醫(yī)家所創(chuàng)三圣散、常山散等，涌吐痰涎，暢達(dá)氣機(jī)，宣通上下。凡痰飲夾六邪在里者，如痰與血結(jié)之瘀血、與寒邪、熱邪所結(jié)之結(jié)胸、與食結(jié)之腹?jié)M寒疝等，均可使用下法，如承氣湯、陷胸湯等。三法應(yīng)中病即止，不必盡劑，使用時(shí)要注意藥物用量和后期調(diào)護(hù)，以防損傷人體正氣。

[1]張從正.子和醫(yī)集[M].鄧鐵濤編校.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:62-77.

[2]柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998:49-50.

[3]顧觀光.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京:北京學(xué)苑出版社,2007:283.

[4]鮑艷舉,花保金，侯煒.胡希恕金匱要略講稿[M].北京：學(xué)苑出版社，2008：248-250.

[5]張子和.儒門事親[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959:22.

(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0003-03

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.02

2016-10-31；

2016-12-27